贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（暂行）（征求意见稿）.docx

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1、附件1贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DlP）医疗保障经办管理规程（暂行）（征求意见稿）为深化医保支付方式改革，进一步完善按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DlP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知（医保办发202127号）省医保局关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（黔医保办发20214号）精神,结合省本级、贵阳贵安统筹区实际，制定本规程。第一章总则第一条DlP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的

2、一种原创付费方式。DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。第二条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家、省、市医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。对统筹区DIP运行情况进行监测评估，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算

3、。第三条DIP主要是指利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病治疗方式组合的标准化定位。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算分值点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实行标准化支付，不再以医疗服务项目支付。第四条DlP业务的主要内容包括：（一）完善协议管理，建立健全经办机构与定点医疗机构集体协商谈判机制；（二）按国家技术规范，根据省本级、贵阳贵安统筹区历史数据，结合临床规范路径，制定病种目录，并建立目录动态调整机制；（三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP支付预算总

4、额；（四）确定省本级、贵阳贵安统筹区病种分值和医疗机构等级系数；（五）开展审核及月度预结算；（六）开展年度清算，计算并拨付各定点医疗机构DIP年度清算医保基金应支付金额；（七）强化DlP全流程监测，加强考核评价；（八）其他按国家、省、市相关政策要求开展的DIP工作。第五条省级经办机构切实落实指导和组织责任，指导各统筹区开展DlP工作，扎实推进工作落实，并对DIP运行情况进行监测评估。第二章协议管理第六条省本级、贵阳贵安统筹区经办机构原则上执行统一的贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费DIP结算办法（暂行）贵州省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值（DIP）付费特病单议经办规程（暂行）等DIP经

5、办管理相关配套政策。第七条DIP纳入协议管理，经办机构与定点医疗机构在签订全省统一的定点医疗机构医疗保障服务协议基础上，可结合省本级、贵阳贵安统筹区实际与定点医疗机构签订DIP医疗保障服务补充协议，明确DIP付费过程中双方的权利与义务。第八条协议内容包括DlP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据DIP管理需要，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。第九条按照医疗保障基金使用监督管理条例（国令第735号）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）等要求，对定点医疗机构在DlP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符、住院费用转嫁门

6、诊收费等违规违约行为进行重点关注并在协议中明确具体处理办法。第三章信息系统建设与数据采集第十条省级医保部门负责加快全国统一的医保信息平台落地实施应用，加强数据治理，为DIP付费业务提供支撑，实现DIP付费业务所需的数据采集及质量管理、DlP病种分组、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值点值计算、审核结算管理、监控预警等功能。第十一条定点医疗机构需建立医院信息系统，并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，保障系统的统一性、规范性、科学性，确保数据互联互通。医院端基于现有医保业务基础子系统的数据交换通路，设置编码映射规则、病案（结算清单）填写规范、数据报送标准，确认数据报

7、送内容、方式与时效，建立在核心系统框架下的数据采集与质量控制机制。第十二条DIP基础数据主要由各定点医疗机构医保结算清单数据与医疗费用结算数据组成。定点医疗机构应当严格按照医保结算清单内容及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定准确上传至医保业务基础子系统。医保结算清单的填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应当为国家医保局规定的在用统一版本。第十三条经办机构应指导定点医疗机构严格执行国家相关标准和规范，按照标准统一、术语规范、内容准确的要求实现DIP基础数据的源头治理，加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理。第十四条定点医疗机构出院结算

8、病例的相关数据应及时上传到医保业务基础子系统。由医保结算清单质控系统对上传的数据进行质控，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核。对质控不合格或无法入组等问题数据，通过两定机构医疗保障信息平台直接反馈给定点医疗机构，定点医疗机构应及时核查并重新采集上传。第四章总额预算管理第十五条省本级、贵阳贵安统筹区在总额预算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人员基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，合理确定年度住院医保基金预算支出总额。第十六条经办机构以上年度基金实际支出为基准编制基金预算，综合考虑以下主要因素：本年度基金收入、参保人群变动；待遇标准等医保政策调整；符

9、合区域卫生规划的医疗卫生发展情况；参保人员就医需求、物价水平等变动情况；重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况及其他因素。第十七条合理制定DIP年度统筹基金总额预算。以年度住院医保基金预算支出为基础，扣除风险调节金及不纳入DIP结算等费用，确定年度DlP统筹基金预算总额。第十八条结合省本级、贵阳贵安统筹区实际，设立风险调节金主要用于年度清算时合理超支分担，实施DIP的首年，按照本年度省本级、贵阳贵安统筹区DIP预算总额的一定比例设定风险调节金；以后年度参考省本级、贵阳贵安统筹区上年度风险调节金支出、医疗服务消费价格同比增长情况等指标予以设定。第十九条年度内因相关重大政策调整、重大公共卫

10、生事件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DlP医保基金预算支出或风险调节金的，省本级、贵阳贵安统筹区可根据实际情况调整。第五章病种分值确定第二十条关于病种目录库的建立与调整。依据省本级、贵阳贵安统筹区定点医疗机构近三年参保人员住院病案数据，参照国家医疗保障局制定的按病种分值付费（DlP）技术规范标准，确定省本级、贵阳贵安统筹区DIP病种目录库，并适时动态调整。第二十一条关于病种分值的确定。病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，根据每一病种组合的平均费用与区域内所有住院病例平均费用的比值确定。省本级、贵阳贵安统筹区病种分值是按照历

11、史三年次均费用1:2:7的比例测算确定。城镇职工医保、城乡居民医保执行相同的病种和病种分值。第二十二条关于点值的确定。在省本级、贵阳贵安统筹区总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。第二十三条适时建立辅助目录分值调整机制。在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。第二十四条建立偏差病例校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用偏差超出一定比例的，视为偏差病例，需重新计算分值。第二十五条适时建

12、立基层病种目录。为进一步推进分级诊疗制度建设，结合省本级、贵阳贵安统筹区实际，适时筛选确定适宜在基层治疗的病种。基层病种不受医疗机构系数影响，经办机构按相同的病种分值结算。第二十六条适时建立中医优势病种。探索部分中医优势病种实施按疗效价值付费，对中医药（民族医）服务路径清晰、疗效标准明确、达到西医治疗同等疗效的病种，原则上实行中西医同病同效同价。第二十七条建立特殊病例评议机制。对于病例住院天数大于定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上、病例实际医疗总费用达到同级别定点医疗机构病种次均住院费用5倍及以上等特殊病例，按贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费(DIP)特病单议经办规程(暂行)处理

13、。第二十八条关于定点医疗机构等级系数的确定。定点医疗机构等级系数由基本系数和加成系数组成。基本系数以定点医疗机构医疗等级和收费等级作为基本考量标准，加成系数结合诊疗能力水平、国家政策导向、医保考核结果等因素综合确定，以体现不同定点医疗机构之间收费项目定价、服务能力、专业性质等差异。第六章审核结算第二十九条建立周转金预拨付机制。从2024年起，每年年初以上年度前十一个月的定点医疗机构医保住院统筹基金月平均预结算金额为基础，预付1个月医保基金作为预付金，年底收回。已按相关规定拨付预付周转金的，不再进行预付。第三十条开展月度预结算。经办机构按照协议约定指导定点医疗机构开展月度医疗费用申报工作，实行月

14、度预结算。医疗机构未及时申报拨付的费用、经审核暂不支付或扣减的费用等暂未拨付的费用，纳入年度清算统一处理。定点医疗机构出院病例，于次月完成上传结算数据和医保结算清单至医保业务基础子系统，医保业务基础子系统依据结算办法计算预拨付数据，经对账后，对医疗机构进行月度预结算。（一）数据汇总阶段（次月7日前完成）各定点医疗机构及时完成上月申报费用清算及结算数据上传工作，形成各定点医疗机构的月度预结算总额，医疗机构未在规定时间内完成相关工作，造成的后果由医疗机构负责。（二）预结算数据核对阶段（次月15日前完成）一是完成当月的月度预结算工作，建立定点医疗机构月度预结算数据。二是积极探索建立疾病严重程度辅助目

15、录、违规行为监管辅助目录，逐步完善对定点医疗机构的医疗资源消耗及异常费用情况的监管手段，对月度预结算数据进行调校。三是将当月月预结算数据在系统内对医院进行公示，确定各医疗机构的月度预结算数据。（三）确定月度预结算结果阶段（次月25日前完成）一是完成月度预结算的月度DIP结算范围病例发生的统筹基金记账金额、月度预结算金额等指标的计算，形成最终月度预结算结果。二是完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作，汇总的数据提交给财务部门。三是完成月度预结算应付款项的拨付。第三十一条开展年度清算。根据基金收入、DIP医保基金支出，结合协议管理、考核、监测评估等因素，经办机构对定点医疗机构当年度出院结算病例开

16、展年度清算。次年年初完成数据核对，确定清算结果。主要包括以下内容：（一）计算省本级、贵阳贵安统筹区年度分值和点值；（二）根据点值和各定点医疗机构的年度分值，确定各定点医疗机构的预清算总额；（三）综合考虑定点医疗机构经审核扣减后的医保基金支付金额、DIP年度预清算支付金额、协议管理情况、DlP年度统筹基金总额预算等因素，确定各定点医疗机构的年度医保基金支付金额；（四）核定各定点医疗机构DIP年度医保应支付金额和按月度预付金额之间的差额，向定点医疗机构拨付医保基金。第三十二条经办机构可根据工作实际，组织专家对实施DlP的偏差病例、特殊病例等按比例抽检。病例评审与协议考核及年度清算挂钩。第七章监督管

17、理第三十三条经办机构纳入DIP的医药服务行为，依托信息化手段开展全流程智能监控审核，同时进行定期与不定期现场检查，强化审核力度，提高审核效率，加强基金监管。第三十四条经办机构充分利用大数据分析等技术手段,对医疗服务相关行为和费用进行智能审核，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。针对不同的环节、对象、结算方式、就医类型等,逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库。第三十五条经办机构可通过日常审核、专项审核和年终考核等对定点医疗机构开展现场检查。日常审核可根据智能审核数据监测发现的疑点问题进行现场检查，采取抽查等方式核实病种申报规范性，重点查

18、处高套分值、分解住院、低标入院、费用转嫁、诊断与操作不符等违规行为；针对多发或重大违规线索等情况，可组织医疗、病案等领域专家开展专项审核；每年度按协议管理要求开展年终考核。第三十六条经办机构积极发挥病种分组的基础作用，实现对“疾病诊断+治疗方式”共性特征、”疾病严重程度”与“医院行为规范”个体差异的兼容与扩展，稳步推进统一数据标准体系下的医保支付与智能监管的融合，重点形成对不合理诊疗行为的快速识别、科学评价与合理纠正，可利用均衡指数（Bl）辅助目录实现对组别高套的评价、利用低标入院辅助目录实现对诱导住院的监管、利用二次入院辅助目录实现对分解住院的审核、利用超长住院/死亡风险辅助目录实现对医疗服

19、务质量的跟踪。第三十七条经办机构应加大按病种分值付费培训力度，提升医疗机构、医务人员对于规范医疗的认知，使之由政策要求转变为自觉行为，以“违必究、究必果”的医保透明化治理模式，促使医疗机构和医务人员对不规范医疗行为“不能违、不敢违、不愿违”格局的形成。第三十八条畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。第八章考核评价第三十九条对定点医疗机构年度履行协议、执行医保政策等情况进行考核，为确定DlP年度清算工作等提供依据。第四十条建立DIP考核评价机制，可纳入定点医疗机构协议管理，将各定点医疗机构考核结果应用于各定点医疗机构DIP年度清算。第四十一条开展D

20、IP运行监测，定期对DlP运行成效进行周期性评价，从医疗费用、医疗资源使用效率、医疗行为改变、医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价，客观反映DIP运行效果。第九章协商谈判与争议处理第四十二条应当与定点医疗机构建立集体协商谈判工作机制，促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。第四十三条协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展，各级别、各类型医疗机构都可派代表参加协商谈判。第四十四条加强组织管理，建立协商谈判相关的工作机制。提出协商方案，接受定点医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，达成统一意见。第四十五建立DIP争议处理机制，按照“公平公正、客观合理、多方参与”的原则，解决定点医疗机构提出的争议问题。第四十六条经办机构与定点医疗机构在DlP付费中出现的各类纠纷，按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。第十章附则第四十七条本规程由省医疗保障事务中心、贵阳市医疗保障局负责解释。本规程自发布之日起施行。