《昏迷急救流程》PPT课件.ppt

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1、昏迷的急救流程,急诊科 肖彪,昏迷（Coma）的定义,病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第4位，发生率约为 10%。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！,快速判断病人是否昏迷,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应，拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”如认识，可直呼其名字。,昏 迷,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的“人中”穴 23 次。如仍然不睁眼，

2、则可确定为昏迷。此时应立即高声呼救：“快来人呐！准备急救！”，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。,立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法（1）呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。（2）直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服。（3）翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲。,开放气道的方法,(1)迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物。（2）如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之。（3）然后用徒手的方法开放气道，即“压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠。,开放气道的方法,上提舌根 解除舌后

3、坠,（1）病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直。（2）动作须温柔，防止颈部过度伸展。（3）抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇。(4)如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰。,开放气道的方法,如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”。,建立静脉通路的方法,建立静脉通路的方法（1）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”。（2）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行。（3）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药。,快速判断有无呼吸心跳,检查呼吸的方法（1）开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断

4、有无自主呼吸。（2）检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），在5秒钟内完成判断。（3）始终保持“压头抬颏”手势。,快速判断有无呼吸心跳,检查心跳的方法（1）呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用10秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！（2）方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前 5 秒再次低下头检查呼吸；后 4 秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1 秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射。,结果与处理,结果与处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）

5、。现场心肺复苏的具体方法，依据2010CPR国际指南，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。,判断病人有无呼吸困难,观察病人的呼吸频率是否在1030次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。,结果与处理,结果与处理如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处

6、理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程。,判断病人有无心律失常,判断方法通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断。心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕恶性心律失常宽大畸形的QRS波、且心率超过120次/分或低于40次/分。,结果与处理,结果与处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“恶性心律失常的急救流程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。,判断有无脑疝形成,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：（1）昏迷程度进一步加重（2）呼吸由快变慢，变得不规则 心率由快变慢，低于 60次/分（4）血压升高

7、后再下降，发生低血压（5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失（6）神经系统出现相应的定位体征,结果与处理,结果与处理如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速静滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程。,判断病人有无休克,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断

8、出休克的主要表现，作出正确判断：（1）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 20mmHg）；（2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；（3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动；（4）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；（5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态；（6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰 竭；,结果与处理,结果与处理只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的急救流程”。相反，如果病人无休克，进入下面流程。,昏迷的一般处理,1、摆放昏迷体位（1）昏迷体位

9、又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息。（2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲。（3）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。,昏迷的一般处理,2、持续有效给氧（1）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。（2）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的“金标准”。（3）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命。（3）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、

10、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管。,昏迷的一般处理,3、动态监护病人包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮 SPO2 和掌上血糖仪监测。,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷分为三种程度：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断：1）呼唤睁眼反应（E）：通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则记为1 分没有昏迷有睁眼反应，记42 分 浅昏

11、迷 无睁眼反应（E1）中度昏迷无睁眼反应（E1）深昏迷 无睁眼反应（E1）,昏迷程度的观察和判断方法,2）询问应答反应（V）：大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5 分。没有昏迷能正确定向，记54分 浅昏迷不能理解的言语，记3分 中度昏迷无意义的单音词，记2分 深昏迷无语音应答，记1分（V1）3）痛感运动反应（M）：通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分。疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底。,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷程度的观察和判断方法,没有昏迷能听从口令随意运动

12、或对痛觉定位，记65 分 浅昏迷有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（M4）中度昏迷肢体异常屈曲甚至角弓反张，记32 分 深昏迷全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（M1）上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中：评分86分 浅昏迷 评分54分 中度昏迷 评分3分 深昏迷“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。,昏迷程度的观察和判断方法,4）

13、瞳孔大小及对光反应（P）：动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟观察并记录一次。没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径约35毫米，对光反应灵敏。浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。中度昏迷双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝。深昏迷双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失。5）各种生理反射（R）：生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等，一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失：浅昏迷生理反射存在。中度昏迷生理反射迟钝。深昏迷生理反射消失。,昏迷程度的观察和判断方法,6）重要生命体征（S）：体温（T）

14、、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：浅昏迷生命体征稳定。中度昏迷生命体征不稳定。深昏迷生命体征极度恶化。,颅内病变引起的昏迷,1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作,颅外病变引起的昏迷,1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：

15、心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调,颅外病变引起的昏迷,2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液

16、性水肿与冻伤2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等,昏迷的诊断,6、

17、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一

18、氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断,实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需做：头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI 检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4

19、、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,与其它疾病鉴别,木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创

20、伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答

21、。脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发昏迷的治疗原则病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗原则,急救原则：先救命、后辨病清理呼吸道，保

22、持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,昏迷的治疗原则,癫痫,昏迷的治疗原则,对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意、有无内脏出血用安定、鲁米那等中止抽搐病因治疗对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,Thank You!,