《教学病例讨论》PPT课件.ppt

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1、教学病例讨论,罗战云,急诊科,一.病例内容主诉现病史既往史,*，女，16岁主诉：发作性右侧腹痛腹泻便秘交替两个月，高热右上腹持续钝痛一天。现病史：患者于两月前无明显诱因出现右腹部阵发性疼痛，不放射。且腹泻便秘交替出现，无发热及脓血样便，排尿正常。曾验粪血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。按“结肠过敏症”治疗无效。一天前患者出现右上腹持续性钝痛，寒战高热，偶有盗汗。体温40.2。再次来诊，门诊以“胆系感染”收入院。既往史：无结核病史，月经史为15 3-4/28-30，量少，无痛经史。,体格检查,T40.2 P104次/分 R22次/分 Bp17/11Kpa 神清，急性病容。皮肤粘膜无

2、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏听诊正常。腹平坦腹壁软，无揉面感，右上腹右下腹脐右均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。神经系统无异常发现。,实验室及其它辅助检查,Hgb130g/l Web8.1*109 N78%L22%ESR10min/h 尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电

3、图正常。,二.诊断思路.顺向思维,从疾病的发生发展目前表现顺向分析。先分析疾病的大概部位系统性质即定位和定性，最后得出初步印象。,定位,根据“右侧腹痛腹泻便秘交替两个月”的慢性病程，“高热右上腹持续钝痛一天”的急性加重特点，考虑起病部位在腹腔，且是右侧腹，疾病来自消化系统或者与消化系统密切相关。结合目前查体“右上腹右下腹脐右均有轻度压痛，肝区叩击痛阳性”，考虑病变由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，可能在右膈下肝胆系统胰头部右肾、大肠右段部分小肠回盲部阑尾肠系膜右卵巢输卵管右腹膜后等。,定性,患者有慢性腹痛腹泻便秘交替的消化道刺激症状2个月，偶有盗汗，无发热，小便正常，曾验粪血常规及血沉

4、均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。1天前急性加重，右上腹持续性钝痛，寒战高热，体温40.2，是一种严重的炎性反应，但是血Web8.1*109 N78%L22%ESR 10min/h。这是一种特殊病源引起的严重炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。,初步印象,病变来自消化系统或者与消化系统密切相关，由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，它由一种特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重为严重的炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。,.逆向思考,分析目前的症状体征 化验及辅助检查，先形成一个诊断疾病的范围和方向，再回过头去分析该疾病发生发展过程中的病例资料。A.从“

5、急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛”入手。B.从“慢性阵发性右腹痛伴腹泻便秘交替”入手。,A.急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛,高热是一些疾病的前驱症状，按病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要是过敏或变态反应性疾病如结缔组织病、血液病、恶性肿瘤、药物热、代谢疾病、组织坏死与分解产物吸收、植物神经功能紊乱、物理与化学因素等。,病史询问,1.诱因：发作性右侧腹痛腹泻便秘交替两个月的慢性过程。2.发病季节：不详。3.热型：急性高热1天，暂无热型。4.体温升降方式：该患者寒战高热，体温40.2，为骤升型发热。骤升型发热见

6、于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等。5.伴随症状：寒战、右上腹持续性钝痛1天。,病史询问,（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。（2）发热伴右上腹痛，可以是右膈下、肝、胆、胆道、胰头、十二指肠、右肾、大肠右段等问题，如右膈下脓肿、肝脓肿、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等。（3）发热伴右中、下腹痛（右下腹脐右均有轻度压痛），也可以是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等问题，如阑尾炎、肠结核、克隆氏病、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、

7、急性胰腺炎、右输尿管结石并感染等。,腹痛的几个特点,隐痛或钝痛多提示为内脏性腹痛，持续性隐痛或钝痛常提示内脏炎症或包膜过度伸张。较长时期的持续性钝痛或隐痛提示慢性炎症或癌症。阑尾粪石、寄生虫病、慢性胆囊炎等开始可以是慢性过程，以后急性加重。,体格检查,1.一般状况及全身皮肤黏膜检查，全身营养状况：神清，急性病容。皮肤粘膜无出血点及蜘蛛痣。2.注意全身淋巴结有无肿大：浅表淋巴结无肿大。3.头颈部检查：巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。4.心脏情况：心脏听诊正常。5.肺部检查：胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。6.腹部检查：腹平坦腹壁软，无揉面感，右上腹

8、右下腹脐右均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。7.四肢及神经系统检查：神经系统无异常发现。,实验室及其它辅助检查,Hgb130g/l Web8.1*109 N78%L22%ESR10min/h 尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。,鉴别诊断感染性疾病,1.败血症致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血

9、症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验（LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。不支持。,2.结核病：可能是腹膜结核、肠结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正

10、常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。暂不除外。3.伤寒、副伤寒：起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。暂不除外。4.局部性感染：以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿（可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿）较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病

11、灶的发现均有重要价值。暂不除外。,非感染性疾病,1.系统性红斑狼疮（SLE）：多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达3940，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。不支持。2.风湿热：多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、

12、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。不支持。3.血液病：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊。不支持。,非感染性疾病,4.恶性组织细胞病：本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症、伤寒、结核病、胆道感

13、染等。但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；进行性贫血、全血细胞减少显著；肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；随病程进展进行性恶病质；抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外，必要时多次多部位检查，浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能除外。

14、本病须与反应性组织细胞增多症鉴别，如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎、风湿病、SLE、传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象，鉴别点：有原发病；所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞；随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。不支持。,非感染性疾病,5.恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于2040岁，以男性多见临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可能确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结

15、结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。不支持。,1.肠结核,肠结核多见于1029岁的青少年（60），女性多于男性。患者常有体弱、消瘦、贫血、食欲下降、不规则发热和盗汗等全身症状。但增殖型肠结核全身症状较轻。（一）溃疡型肠结核的临床表现主要是肠炎症状。患者多有慢性右下腹痛及脐周痛，有时疼痛可波及全腹。腹痛为隐痛或痉挛性疼痛，餐后加重，排便后减轻。除腹痛外，常有腹泻和便秘交替出现。腹泻多为水泻或稀便。病变累及结肠时，可有粘液和脓血便及里急后重感。尚有低热、盗汗、消瘦、食欲减退等全身症状。查体右下腹有压痛，肠鸣音活跃，伴有肠腔狭窄时可见肠型。急性穿孔时，可出现剧烈腹痛和弥漫性腹膜炎体征

16、。（二）增殖型病变在临床上主要表现为慢性不完全性低位肠梗阻症状。随着肠腔的缩小，梗阻趋向完全，此时有典型的肠梗阻症状：患者有腹胀、阵发性腹痛，停止排便排气，时有呕吐。体检时可见腹部胀气和肠型、肠鸣音亢进。有时也可扪及腹部肿块，肿块多位于右下腹、质地较硬，不易推动，较难与癌性肿块相鉴别。,肠结核的发病率低，临床表现多种多样又无特征性，线钡餐和钡灌肠可有一定帮助，但亦非绝对的。所以诊断较困难。线腹部平片在少数病人可见钙化影。钡餐或灌肠：当钡剂到达病变部位时，肠运动增快，钡剂通过迅速，使病变部位充盈不满意。有时因肠痉挛使充盈不整齐。此型肠结核须与ron病、溃疡性结肠炎相鉴别。增殖型肠结核多表现为慢性

17、不完全性低位肠梗阻，故腹部线平片可见小肠胀气，肠曲扩张，伴有气液平。钡餐或钡灌可见肠管变形、僵直或缩短，结肠袋消失。回盲部常见不规则钡剂充盈缺损。此时肠结核较难与大肠癌相鉴别，甚至有时结核可与肿瘤共生。化验室检查，如粪便找抗酸杆菌，对诊断有一定帮助，但在活动性肺结核患者，则无多大意义。近年来由于纤维结肠镜的开展，对疑有回盲部或结肠结核者行纤维结肠镜检，有助于诊断。不除外，可能是溃疡型肠结核合并右膈下脓肿。,2.伤寒,伤寒也叫肠伤寒，是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤其回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消

18、化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血、肠穿孔为主要的并发症。根据流行病学资料、临床表现、实验室检查白细胞减少、淋巴细胞相对增多、嗜酸粒细胞减少或消失，肥达反应阳性可诊断。检出伤寒杆菌可确诊。不支持。,3.副伤寒,副伤寒由副伤寒杆菌所致的急性传染病。临床表现与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒甲、乙的症状与伤寒类似，但副伤寒丙尚可表现为急性胃肠炎或脓毒血症。（一）副伤寒甲、乙起病徐缓，但骤起者不少见，尤以副伤寒乙为多。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约23天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。发热常于34天内达高峰，波动较大，极少稽留。热程较

19、伤寒短，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著。皮疹出现较早，且数量多，直径大。复发与再燃多见，而肠出血、肠穿孔少见。（二）副伤寒丙症状复杂，常见三种类型：1伤寒型，症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功异常。2胃肠炎型，以胃肠炎症状为主，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短。3脓毒血症型，常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者，发病急、寒战、高热、热型不规型，热程13周不等。常有皮疹、肝脾肿大、并可出现黄疸。半数以上病人可出现胸膜炎、脓胸、关节及骨的局限性脓肿、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、肾盂炎等迁徙性化脓性并发症，此类并发症极顽固，治疗期长且困难。副伤寒甲、乙、丙的诊断、治疗及预防等与伤寒大致

20、相同。对并发化脓性病灶者，一旦脓肿形成，可行外科手术治疗，并加强抗菌药物的使用。不支持。,4.肠系膜淋巴结结核,肠系膜淋巴结结核主要症状为一般结核中毒症状及局部症状。慢性中毒症状为长期不规则低热、食欲减退、消瘦、容易疲劳、睡眠不安、情绪不稳等。局部胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，其中以腹痛为最常见。腹痛可为经常持续的轻度钝痛；但更多见的是阵发性疼痛，偶呈剧烈的疼痛发作，类似绞痛。腹痛多位于脐周或腹部深处，多在左上腹或右下腹，因此有被误诊为急性阑尾炎而作手术者。视诊和触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆，触诊可发现典型的压痛点，常在右下腹相当于阑尾炎点处，或在左上腹内带相当于第腰椎水平即

21、肠系膜根处。有时可触到个或多个肿大淋巴结，小如蚕豆，大可似手拳，有压痛。触诊应在清晨空腹清洗灌肠后进行。肿大淋巴结有时可引起压迫症状：压迫门静脉使回流受阻，产生腹水及腹壁静脉扩张；压迫下腔静脉可引起下肢水肿；压迫胸导管可引起乳糜性腹水；压迫幽门可致幽门狭窄；压迫肠道可引起不全性肠梗阻。此外，患儿往往有黄或白厚舌苔，表示消化功能不好，有时呈高度过敏，如反复出现疱疹性结膜炎等。诊断可根据结核病接触史、结素试验阳性、临床症状、腹部深触诊及直肠探查等决定。腹部线平片可发现钙化灶，在本病慢性演变及反复恶化过程中，对确诊有助。鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎。根据我们治疗的肠系膜淋巴结结核患儿，曾被误诊为阑

22、尾炎者最多，甚至误诊达年之久。其次为肝炎、非特异性肠系膜淋巴结炎、包虫病、蛔虫病等。此外，偶需鉴别者尚有胃及十二指肠溃疡、胆囊炎。腹部淋巴结肿块应与限局性回肠炎、淋巴肉芽肿、淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。不除外。,5.急性肠系膜淋巴结炎,急性肠系膜淋巴结炎一般认为因链球菌的血行感染所致，也有认为与肠道炎症和寄生虫病有关。在7岁以下小儿好发，临床报道男孩多于女孩，以冬春季节多见，常在上呼吸道感染或肠道感染中并发。小儿肠系膜淋巴结在回肠末端和回盲部分布丰富，且小肠内容物常因回盲瓣的作用在回肠末端停留，肠内细菌和病毒产物易在该处吸收进入回盲部淋巴结，致肠系膜淋巴结炎，出现发热、腹痛、恶心、呕吐、腹泻

23、、便秘等症状。因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹痛为最常见。多表现为先有发热后有腹痛，除右下腹压痛外，可因其他部位的淋巴结炎症而出现相应部位压痛，常同时伴有脐周压痛、上腹压痛及左下腹压痛。因回肠系膜具有活动性，压痛点可随患儿体位改变而变化，腹痛位置不固定。本病的特点:（1）大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发，临床有发热、腹痛、呕吐等表现;（2）腹痛以右下腹痛常见，呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及腹肌紧张少见;（3）腹部压痛不固定，可随体位改变而变化;（4）超声主要表现为右侧腹腔探及多发椭圆形肿大的淋巴结，内部血供丰富，以低回声为主，皮髓质分界清，淋巴结孤立存在或成簇存在，彼此无融合现象，其长径与短径之比2;（5）诊断本病需除外急性阑尾炎、肠蠕动亢进、肠蛔虫症等急腹症;（6）经抗炎、抗病毒治疗后预后好。不支持。,不要,腹泻便秘交替应该考虑：肠结核结肠癌克隆氏病溃疡性结肠炎肠易激综合症慢性肠梗阻滥用泻药等。慢性右侧腹痛：1慢性右上腹痛-常见于慢性肝炎、肝脓肿、肝癌、慢性胆囊炎、胆石症及溃疡病等。2慢性右腰腹痛-常见于肾下垂、慢性肾盂肾炎及泌尿系结石等。3慢性右下腹痛-常见于慢性阑尾炎、肠结核及右侧输卵管卵巢炎等。,谢谢！,