《护理文书管理》PPT课件.ppt
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1、,日照市人民医院 护理文书书写管理规定 王玲,目 录,一、护理文书书写总体说明1二、体温单填写说明3三、长期、临时医嘱单填写说明5四、护理评估记录单(成人)填写说明6五、跌倒(坠床)评估单填写说明7六、压疮评估单填写说明8七、自理能力评估表填写说明8八、危重患者记录单填写说明9九、围手术期护理评估单填写说明10十、手术护理记录单填写说明10十一、手术安全核查表填写说明11 十二、手术患者交接单填写说明11十三、新生儿监护记录单填写说明12十四、护理评估记录单(儿科)填写说明13十五、患儿跌倒(坠床)评估单填写说明14十六、ICU特别护理记录单填写说明14十七、护理交班报告书写标准20,一、护理
2、文书书写总体说明,(一)书写规范1.内容客观真实,规范使用医学术语。2.各项护理文书记录(用蓝黑、碳素墨水笔)及时,内容填写齐全、表述准确,标点正确,字迹清晰。3.护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,记录时间应具体到分钟。,一、护理文书书写总体说明,(一)、书写规范4.体温单、医嘱单出现错误时,重新书写或打印;其余各项护理文书书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。5.标注页码,页面整洁,排序正确,不缺页。,(一)、书写规范
3、6.护士长对科室所有护理文书负监管责任,如需签字,不得漏签。7.护理文书记录时需重点突出,避免重复记录,使护士有更多的时间为患者提供护理服务。8.各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整,在护理部备案。,一、护理文书书写总体说明,(二)护理评估单选择1.患者护理评估记录单(成人)适用于所有14岁的住院患者;2.患者护理评估记录单(儿科)适用于14岁的住院患儿。3.外科护理评估单适用于手术科室的患者。4.危重患者护理记录单适用于病危/病重患者。5.新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。6.重症监护记录单适用于各重症监护病房。,7.手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。8.输血观察记录单适
4、用于一般患者输血过程中的观察记录,危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。9.重点患者交接记录单现有:(1)手术患者交接记录单,(2)孕产妇出入产房交接记录单,(3)介入患者交接记录单,(4)急救中心转出患者交接单,(5)转科患者交接单。按照医院重点患者识别及交接制度严格执行身份识别和无缝隙交接,根据需要选择使用相应交接记录。,参考依据,1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2、卫生部关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知(卫办医政发201013号)3、卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号)4、山东省病历书写基本规范(2010年版),体温单填写
5、说明,体温单书写要求,1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。2.填写日期栏时,每页第1日应填写年、月、日,其余 6 天不填写年、月,只填日,如在6天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。3.住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示,自住院日起连续写至出院日止,实际住院天数只写到第2日。4.手术后日数连续填写 14 日,如在 14 日内进行第二次手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1(2),1/2,2/3,3/410/11,连续写至末次手术的第 14 天。,体温
6、单书写要求,5.在体温单4042之间相应栏目内,用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转入、出院、死亡等项目。破折号占两格,时间具体到分钟。分娩时间:胎儿3个月之前不记录,3个月(包括3个月)以上记录。手术不写具体时间。死亡时间记录:死亡于*时*分。转出、请假不在体温单标注。6.患者因做特殊检查或其它原因未按时测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上,其外出时间,护士不测量和绘制体温,脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,(一)体温的记录1.体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制,
7、符号为:口温“”,腋温“”,肛温“”。用实线相连。2.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00 各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院患者,即时测量体温1次。发热患者(体温37.5)每4 小时测试1次。如患者体温 38以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,3.降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示,用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。4.体温骤然上升(1.5)或突然下降(2.0)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“”。5.体温在3
8、5(含 35)以下者,可在35横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏 相连。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,(二)脉搏的记录1.脉搏以红点“”表示,连接曲线用红色笔绘制。2.脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。3.短绌脉记录心率以红圈“”表示,脉搏以红点“”表示,并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,(三)呼吸的记录1.呼吸的绘制以数字表示,用蓝黑或碳素墨水笔填写,上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。2.使用呼吸机患者的呼吸以表示,用蓝黑笔或碳
9、素笔,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开画,不写具体次数。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,(四)疼痛的记录1.患者入院后,责任护士当班完成对患者的疼痛评估,评估患者无痛时在体温单疼痛栏内记录为“0 分”后,可不再进行疼痛常规评估;住院期间患者再次出现疼痛时按疼痛常规评估记录。(1)轻度疼痛(1-3分):每日常规评估1次;中、重度疼痛(4分):每日常规评估2次,必要时睡前加评1次。若评估次数多体温单疼痛栏不能满足需要时,可记录在“护理交班本”上。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,(五)大便的记录1.在每日15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
10、2.用“”表示大便失禁,用“”表示人工肛门。3.3天以内无大便者,结合临床酌情处理。4.灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,自行排便1次灌肠后又排便1次应写1 1/E。,体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录,(六)其他内容记录1.出入量记录按医嘱及病情需要,如实填写24小时总量。2.血压、体重的记录应按医嘱或者护理常规测量,每周至少1次。入院当天有血压、体重的记录。手术当日术前常规测试血压1次。如为下肢血压应当标注。因病情不能测体重时,分别用“平车”、“轮椅”、“抱入”或“卧床”表示。,长期、临时医嘱单填写说明,长期、临时医嘱单填写说明,1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令
11、,由医护人员共同执行。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。3.对患者的一切处置均需开写医嘱。医嘱的内容及顺序:专科护理常规及分级护理;重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等);饮食;特别记录(如记出入量、定时测血压等);治疗医嘱;检查、化验等,长期、临时医嘱单填写说明,4.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复述一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。5.临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名;由执行临时医嘱的护士填写执行时
12、间并签全名,执行后在一组最后一行签名、时间。长期医嘱执行护士签名同一时间上下封顶,停止只在一组最后一行签名、时间。,长期、临时医嘱单填写说明,6.患者转科、进行手术及分娩时,转出科室、术前、分娩前医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线,表示以上医嘱截止。7.重整医嘱时,应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线,然后在红线下面的日期、时间栏内书写重整医嘱的时间,医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字,将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。,护理评估记录单(成人)填写说明,护理评估记录单(成人)填写说明,1.患者入
13、院护理评估记录单是指患者入院后护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后 2 小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估,遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。2.凡栏目前面有“”,应当根据评估结果,在相应“”内打“”;有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。患者无法提供的信息可在相应空格内划“/”标示,护理评估记录单(成人)填写说明,3.过敏史:有过敏史者,应在其后的横线上填写具体的药物名称,如:青霉素、普鲁卡因等过敏。若询问不能告知具体药名者,可填写“药名不详”。4.饮食情况:分“正常”、“增加”、“减低”、“其它”,“正常”为患者食欲正常,进普通饮食;凡选择“其它”饮食者
14、,需具体描述,如:暴饮暴食、禁饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、少渣饮食等。,护理评估记录单(成人)填写说明,5.疼痛评估:若患者有疼痛,按体温单书写说明记录在体温单上。(1)疼痛者,应具体描述部位及进行疼痛程度评分。(2)疼痛程度:无痛;13分:轻度疼痛,可忍受,能正常生活、睡眠;46分:中度疼痛,轻度影响睡眠,需用止痛药;710分:重度疼痛,影响睡眠,伴有其他症状或被动体位,需用麻醉止痛剂。6.其它情况:患者若有以上未列出的项目,可填写在该横线处。,患者跌倒/坠床风险评估记录,患者跌倒/坠床风险评估记录,1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌
15、倒,不包括外界因素引起的跌倒。2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”,是由体位的改变,如从平卧改为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。,患者跌倒/坠床风险评估记录,4.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物,“其他高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻药、利尿药、抗抑郁药、抗焦虑药等,同时使用两种以上不同类型药物不累计计算分值。5.“自理能力”,全身瘫痪评分为0分。6.在评估栏选项内标“”,“评估总分”栏内填写评估分数,患者跌倒/坠床风险评估记录,7.经评估,患者有表中所列任何一种情况即视为有
16、跌倒/坠床的风险,应主动告知预防措施,无此种情况即在相应评分栏内标记0分,总评分5分为高度危险8.评估频次:首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成,入院后行急症手术患者在手术室返回后即需完成评估,遇抢救等情况可延长至6小时内完成;评估3分无需继续填写此表,患者病情发生变化(如手术、分娩、病情恶化等)时,随时评估;经评估存在中度以上危险因素应每周评估一次,并悬挂温馨提示卡。,患者跌倒/坠床风险评估记录,9.如发生跌倒/坠床意外事件,应按“患者发生跌倒/坠床的管理制度”及“护理不良事件主动报告制度”进行处理,上报、讨论、分析原因并提出改进措施,以防再发生。,压疮风险评估记录表填写说明,压疮风
17、险评估记录表填写说明,1.采用改良Braden评分量表,评估内容分为感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六项内容,每项评估分为 1-4 分,6项评估总分为23分,分值越少,发生压疮的风险越大。,压疮风险评估记录表填写说明,2.压疮评估分数说明:1518分提示低度风险,1314分提示中度风险,病人每周评估一次;12分为高度危险,极度危险为9分以下,病人每天评估一次;已发生压疮病人每天评估一次;转入、病情变化(手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变)随时评估。评估存在风险的患者床边需放置温馨提示卡。,自理能力评估表填写说明,自理能力评估表填写说明,1.根据Barthel指数评定量表。进食:
18、用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持,咀嚼、吞咽等过程。修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。2.评估时间要求:入院、转入、术后当天、术后第三天、出院前、病情变化需进行评定。,危重患者护理记录单填写说明,危重患者护理记录单填写说明,1.医嘱告“病危”或“病重”的患者,均需填写危重患者护理记录单。2.危重患者护理记录单要求护士记录及时,表述准确,标点正确,字迹清晰。记录用蓝黑、碳素墨水笔,书写使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以
19、使用外文。,危重患者护理记录单填写说明,3.危重患者护理记录应当根据医嘱、相应专科的护理特点和病情变化动态地进行记录,日期和时间用阿拉伯数字书写,采用 24 小时制,记录时间应具体到分钟。4.书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。,危重患者护理记录单填写说明,5.危重患者护理记录填写项目包括:(1)楣栏:患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号;(2)观察记录内容:日期时间、入量、出量、病情记录(体温、脉搏、呼吸、血压,及患者的治疗、护理、异常表现及其它特殊处理等,手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引
20、流情况等)、护士签名;(3)记录结束后护士长签名。,危重患者护理记录单填写说明,6.一般情况下至少每 4 小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 1 次,病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等,根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后至少4小时记录1次。,危重患者护理记录单填写说明,7.出入量:患者出入液量情况每班小结一次,夜班护士于次日 7:00总结1次,并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中;不足24小时的括号内标注,各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。入量:是指经口摄入的饮食量(食物含水量)、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等,液体
21、以毫升为单位记录。静脉用药需要记录实入量(例一、静脉注射泵生理盐水 30ml+多巴胺 200mg,实入量为 50ml;例二、如 16:00 交接班时间统计实入量,5%GS500ml+止血敏 3.0 已静脉输入 300ml,则统计实入量为 300ml,实入交接时间为 16:00)。小于2ml可以忽略不计。,危重患者护理记录单填写说明,出量:是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量、汗液量等,液体以毫升为单位记录。汗液量计算参考:以基础体温为界,体温每升高 1,约丧失体液量 3-5ml/kg;出汗湿透一套衣服时,约丧失体液 1000ml。因抢救
22、急危患者未能及时书写护理记录,护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,时间为当时抢救时间。,围手术期护理评估单填写说明,1.本记录于术前白班记录一次,术后当班、夜班各记录一次,记录到术后二日(停一级护理可停记),有病情变化随时记。2.术后应在病情记录中记录手术时间名称及病情变化,将代码填写于空格内,关注患者病情,如有异常及时记录在“备注”栏。3.没有的项目画“/”,需添加的项目可补充在空格中。4.介入手术病人同样适用。,手术护理记录单填写说明,手术护理记录单填写说明,1.入室后的一般项目包括:楣栏、术前一般情况、术前诊断、手术名称、手术部位、入室时间、带入液体、药品及带管等齐全规范。2.无菌
23、包核对后记录“合格”并签名。3.手术前后的病人、部位、术式、麻醉、物品等的核查登记。,手术护理记录单填写说明,4.术中记录内容包括:术中特殊情况的记录;病人体位安置;巡回、洗手护士对腔隙关闭前后所用器械、敷料进行清点核对记录并签名,术中添加物品及时记录,数字书写整齐、划线清晰规范。5.术中因特殊情况需交接班,应记录清楚,双方签字。6.术后记录基本生命体征、有无气管插管、留置引流管及有无标识、带回的液体名称和量、出室时间、去向等。,手术安全核查表填写说明,手术安全核查表,手术安全核查记录由有资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前,共同核对患者的身
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