社保,医保基本知识介绍.ppt

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1、社保医保基础知识介绍(佛山为例),指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。,什么是社会保险？,社会保险,社会保险的种类,生育保险佛山2007年开通,医疗保险,企业,参保对象:,社会团体,机关,事业单位,民办非企业单位,社会医疗保险,个体经营者、退休人员,基本医疗保险,重大疾病医疗保险,补充性医疗保险,公务员医疗补助,社会医疗补助,医疗保障种类,社会医疗保险,佛山重大疾病归并在补充医疗,强制性,一般疾病门诊费用 住院的医疗费用 门诊特定项目的医疗费用,基本医疗保险保障范围,社

2、会基本医疗保险,社会统筹基金,个人医疗帐户,上年度在岗工人人均工资的80%，2008年即2361的80%=1889为基数，其中包括了2007年开通的生育险，0.5%进入。,社会基本医疗保险,0.8%15.11元,37.78元,52.89元,退休和在职人员医疗帐户中的存款:,社会基本医疗保险,个人医疗帐户,社会基本医疗保险,基础金个人缴费的全部单位缴费划入的部分利息等合法收入,基础金：在参保人首次参保缴费即按比例划入个人帐户。利 息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取 银行存款利率计息。,个人医疗帐户,门诊、急诊的基本医疗费用。住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人

3、自付的费用。持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。,社会基本医疗保险,支付范围,如果住院怎么办？,社会医疗保险,参保人员入院、出院流程图,出院,参保人员,住院医疗费用及重大疾病补助支付比例,起付标准,自付,注意！,五区最高限额,起付线按医院级别不同而不同，佛山五区也各不相同,在封顶线内，一般疾病基本医疗报销85%，癌症，器官移植等重大疾病，基本医疗报销：在职90%，退休85%,基本医疗保险封顶线,封顶线五区各不相同,重大疾病,保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的保费一起缴纳 报销额度：超过封顶线的部分 最高支付限额：佛

4、山五区各不相同 计算公式：（纳入报销范围的医疗费用发生额-基本医疗保险统筹 基金最高支付限额-基本医疗保险个人支付额）*90%,重大疾病医疗保险,佛山归属在补充医疗部分,住院医疗费用支付比例,社会医疗保险,佛山社保起付标准（元）,南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患心脏病在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为3万元。,问：陈某应自付多少医疗费？,案例,社会医疗保险,佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保,1.起付标准以下的费用:600元（二级医院）2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%社保

5、基本医疗支付部分：（30000-600起付线）*0.9=26460个人自付部分：30000-26460=3540元,社会医疗保险,南海中医院为例,南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为25万元。,问：陈某应自付多少医疗费？,案例,社会医疗保险,佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保,1.起付标准以下的费用:600元（二级医院）2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例85%社保基本医疗支付部分：4.5万元重

6、大疾病补充支付部分：15万元个人自付部分：25-4.5-15=5.5万元,社会医疗保险,南海中医院为例,住院治疗的注意事项,定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。参保人出院带药，一般不超过7日药量。,三、门诊特定病种医疗费用：1、报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗90%。2、限额标准：特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准/12*当年度剩余月份,社保医疗容易忽略

7、问题,社会医疗保险,使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围。,乙类目录药品如何报销,基本医疗保险支付部分费用项目：特殊检查治疗,特殊检查和特殊治疗的费用，在职参保人员85%纳入医疗保险范围；退休参保人员90%纳入医疗保险范围。如使用进口材料，按国产同类价格纳入核报，如无国产可比价，按进口价格的50%纳入医疗保险范围核报。,基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围 一、服务项目类（一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用；（三）就医交通费（含救护车

8、费）、伙食费、营养费、尿布费、卫生纸费、公物赔偿费、访视费、空调费、电话费、水电费、电视费等；（四）入院用品（脸盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）费、药杯费、卫生袋费、护工费、陪人费、理发费、洗澡（洗头）费、文娱活动费、体疗健身费、污物处理费等。,基本医疗保险金不予支付的项目,二、非疾病治疗项目类（一）各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用；（二）各种整容、矫形及生理缺陷手术的检查治疗及器具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皱、按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用，助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、腊疗、轮椅

9、、拐杖等费用；（三）各种健康体检；（四）各种预防、保健性的诊疗项目费用；（五）各种医疗咨询、医疗鉴定费用；（六）生理缺陷以及其他责任事故引发的诊疗费用。,基本医疗保险金不予支付的项目,三、诊疗设备及医用材料类（一）应用正电子发射断层扫描装置（P、E、T）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；（二）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。四、治疗项目类（一）肝移植、肺移植、心脏移植、肢体移植等医疗费用；（二）各类器官或组织移植的器官源或组织源（如异体肾、异体骨、角膜、皮肤、血管等）；（三）近视眼矫形术；（四）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、光量子治

10、疗、氦氖激光治疗、中频频谱治疗、光氧子辐射液体治疗仪、脑反射治疗、充气治疗、康复训练等辅助性治疗项目。五、其他（一）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（二）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（三）高价血费、院外购药、院外检查、自请医生、告病重病危费；（四）未经市物价局、卫生局同意，医保机构批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品所发生的费用；（五）出院后三个月内未到医疗保险机构办理报销的医疗费用。,基本医疗保险金不予支付的项目,一级：元,二级：元,三级：1200元,统筹基金最高支付：,支付比例各区不同,由补充医疗保险支付,共付段,自付段,重大疾病保障,封顶线,起付线,个人自付10%-15%,个人自付%,一，二级医院起付线各区不同，见前面内容,谢 谢！,