《异地就医问题》PPT课件.ppt

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1、,$,医疗保险专题讨论,A 地,B 地,By X,医疗保险异地就医问题,新 闻 发 声,我国的基本医保体系已经覆盖了95%以上的人口，虽然老百姓看病报销的比例在逐年提高，但是对于异地就医的人来说，想实现即时、足额报销还不是件容易的事儿。,统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，随着流动人口增多，异地医保报销的问题越来越受到人们关注。,实际上，跨省就医的即时报销已经是群众反应多年的老问题了。医保制度建立之初，全国的人口流动还没有那么频繁，异地就医和异地报销的问题还没有那么突出，因此也没有引起社会过多的关注。而近年来，随着经济的发展，工业化、城市化进程的加快，我国迎来了劳动力流动的大潮。大量劳动人

2、口在户籍所在地参加了当地的医疗保险，可往往几年后又流动到另外一个城市打工，而且这种流动十分频繁，因此，这些人口的看病就医也就成了难题。,目 录,1 医疗保险异地就医概况2 异地就医存在的主要问题3 异地就医存在问题的原因分析4 完善异地就医的政策建议,1 医疗保险异地就医概况,1.1 异地就医的概念,异地就医是指参保者因各种原因需要跨参保地区就医。参保人员异地就医时，由于参保地与就医地的医保办法不尽相同，且不受就医地医保部门的管辖，造成了执行医保制度规定的困难，增加了参保人员垫付医疗费用的额外负担，也带来一些医保管理上的漏洞。,如何界定异地？,职工医保、居民医保以市级为统筹区域，大部分地区的新

3、农合以县为统筹区域，离开统筹地市就医，就涉及异地医保的报销问题。,1 社会医疗保险异地就医概况,1.2 异地就医的基本情况,1.2.1 异地就医人员的基本情况目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约 450万人，约占到医疗保险参保总人数的 3%。其中,退休人员的比例约为 90%。异地居住人员中约有 45%在本省内居住，55%的人在省外居住。异地就医人员类型主要有：农民工及其子女 随子女居住或到外地养老的老人 受本地医疗条件限制，去异地就医的人群,1 社会医疗保险异地就医概况,1.2 异地就医的基本情况,1.2.2 个人医疗负担情况 异地住院人员的医疗费用个人自付比例明显高于统筹地区住院人员。其主

4、要是因为参保人员在异地就医产生的医疗费用必须自行垫付现金后，再回到参保统筹地的医保部门申请报销，而不同地区的医保报销政策存在差异，因此，可能参保人的部分费用无法纳入报销范围。,1 社会医疗保险异地就医概况,1.2 异地就医的基本情况,1.2.3 异地就医的待遇支付 目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：包干型统筹、报销型。一是包干型统筹 是指统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人,之后就不再发生报销关系（或称退费型）。这种管理模式最大的问题就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。,1 社会医疗保

5、险异地就医概况,1.2 异地就医的基本情况,1.2.3 异地就医的待遇支付二是报销型 是指将个人账户依照年度退还给单位或个人,在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销。该模式的问题是管理方式比较粗放,一般采取所谓的“三个一”管理方式,即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。,虽然全国各地区的具体做法各有不同，但大多数地区都是相似的。即基本都是实行参保人自行使用现金垫付在异地产生的医疗费用，然后再返回到参保所属地进行申报报销的方式。,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,目前，我国异地就医相关管理的现状不容乐观，其中存在的一些问题非常值得关注。,2.1.1

6、 个人负担较重由于各统筹地区的医疗保险政策存在差异，医生和病人不能同时掌握就医地和参保地医疗保险政策的具体内容，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定，结果回参保地核报时，经办机构在医疗费审核时会剔除项目外的费用，无形中加重了参保人员的经济负担。统筹地区对转外地就医设置的门槛较高，费用控制也较紧，有些统筹地区对部分异地就医行为要求其自付一个比例段，使得他们所能享受的医保报销比例要比在当地医院看病低，造成了待遇不公，参保人的利益受到损害。,2.1 异地就医存在的主要问题,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,到外地看病,江苏徐州的于大爷身患尿毒症，由于县城不能做透析，他跟随儿子在北京居住，并定

7、期到医院开药、复查。每个月花费七八千元，他老伴往往攒到两三万元再寄回老家。于大爷参加的是城镇居民医保，按照规定，离开县城看病属于异地就医，而到北京这样的大城市，属于跨省异地就医，只有住院才能报销。于大爷天天盼着老家报销款能打回来，可是往往要等待半年左右，才能拿到约20%的报销费用。,且听民声,报销又少又麻烦,地区间待遇悬殊,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,2.1.2 医院提供过度服务（诱导需求）参保人员异地就医时，由于缺乏当地医保机构的监管，医疗机构缺乏控制医疗费用的意识和责任，导致异地医疗费用难以得到有效控制，参保人员较容易受到过度提供医疗服务行为的损害。据有关调查显示，70%的异地就

8、医人员曾被提供过度医疗服务，多检查、多治疗、多用药的现象普遍存在。有专家指出，保守估计过度服务量要占异地医疗卫生总费用的 20%以上。,2.1 异地就医存在的主要问题,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,异地就医医疗费用不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员的医疗费用必须自付现金后回参保地医保经办机构申请报销。统计数据显示，异地就医人员中，退休人员居首，大都为老弱病残者，一般收入较低，而医疗费用（尤其是住院医疗费用）较高，其次为疑难疾病的转外就医人员，一般疾病程度较重，医疗费用也较高，让这部分人预先垫付所有医疗费用，无疑是增加了他们看病贵、看病难的问题。同时医疗费用报销手续繁琐，

9、参保人报销需持证卡、病历、发票等文件，许多参保人由于资料不全往返于参保地和就医地，增加了额外的费用。,2.1 异地就医存在的主要问题,2.1.3 医疗费用垫付报销难，加重了看病贵、看病难的问题,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,2.1.4 医疗保险欺诈行为时有发生 少数参保人员利用异地就医管理的欠缺，与医疗机构串通弄虚作假、冒名顶替住院骗取医保基金，或者挂名住院、门诊挤住院、串换病种，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构往往对此难以核查。有些地方即使是查实了其弄虚作假行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚依据及处罚力度都难以起到应有的警示与告诫作用。,个人负担重,报销难,过度医疗

10、,诱导需求,保险欺诈,监管、核查难,2.1 异地就医存在的主要问题,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,2.2.1 医疗保险的 第三方付费制,在社会医疗保险中，医疗费用的支付模式是一种间接的支付方式，患者定期向医疗保险机构交付一定的费用后,在获得医疗服务时，其就医产生的医疗费用不再有自己承担，而由医疗保险机构向医疗服务供方支付费用，这就是我们通常所说的第三方付费制。,2.2.2 卫生服务 理论,卫生服务 供给者行为理论,由于医疗费用产生于医疗机构,医疗服务的实际提供者为医生，医院作为多投入、多产出的生产部门，其供给行为是一个非常复杂的过程。此外，由于卫生服务具有垄断性、不确定性、主导性、技术

11、性等特征，卫生服务供给者可以利用信息优势引起患者的过度消费，导致诱导需求。,当一个人患病时，他首先决定于是否求医同时由于医疗费用的开支会减少其他商品的消费，因此他还会决定去哪个级别的医疗机构进行就医。患者在综合各个机构的质量、价格和自己的收入以后，选择一个能使其预期的效用达到最大的那个医疗机构。,2.2 异地就医中道德风险存在的相关理论,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,医疗保险的第三方付费制,异地就医时医疗保险市场的三方支付关系,医疗保险市场的三方关系、信息强弱及道德风险,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,2.2.2 卫生服务需求理论,社会医疗保险要求参保个人缴纳一定数额的保险费，社

12、会医疗保险机构在参保个人患病发生损失之后提供经济补偿。由于医疗费用主要由保险机构支付，参保人无需为医疗服务付款或所付费用远低于服务的全部成本，在预算软约束和医疗保险机构难以有效监督的情况下，为了自身利益最大化，消费者的医疗需求就会大于其实际需求，这种过度的消费需求就是患者发生的道德风险。,2 异地就医存在的主要问题及相关理论,2.2.3 卫生服务供给者行为理论,由于医疗服务是专业性强风险性高的行业，消费者一般对自身疾病以及医疗专业知识认识程度十分有限，因而客观上形成了医患双方的信息不均衡态势。患者在寻求医疗服务时在很大程度上依靠医生的选择，而患者本人无法对医生建议的诊断或治疗方法作出有效判断，

13、基于上述医疗服务供给行为的特点，医生或医院可以利用信息优势引起患者的过度消费。这种现象称为诱导需求。,诱导需求的经济学分析,3 异地就医存在问题的原因分析,3.1 医疗保险的第三方支付方式这使得医疗服务提供方即医院获得了垄断地位，信息不对称下产生的诱导需求和道德风险导致了过度医疗现象。根据有关调查,医院中70%的患者曾被提供了过度医疗服务,大医院中的医疗费约有 20%30%是靠过度医疗获取的。多检查、多用药、多治疗、多收费的现象普遍存在。有关专家就曾指出,目前在我国以药养医的制度下,医院及医生由于利益的驱动,对医保病人的诱导需求是相当普遍的。,3 异地就医存在问题的原因分析,3.2 政策方案的

14、差异性各地的探索和改革实践中，具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平制定的，政策差别比较大。比如存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊特殊病、门诊慢性病等不一样，更为重要的是各地的医保药品、诊疗项目、服务设施三大目录的不一致，直接影响了医疗保险制度运行中所面临的异地就医的科学有效管理。而目前的属地管理政策的直接结果是参保人员的医保关系都捆绑在参保地，导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接，相互之间很难实现政策相互联动。,3 异地就医存在问题的原因分析,3.3 主要技术障碍各地医疗保险信息管理系统都是根据各地具体情况自行开发的，缺乏统一规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒障

15、碍。异地之间病人的医疗保险信息处于完全空白状态，给异地就医的费用控制和结算带来了极大的风险，导致审核和报销周期特别漫长，病人垫付医疗费用报销难，加重了看病贵、看病难的问题。,4 完善异地就医的政策建议,4.1 适度提高医疗保险的统筹层次统一建设信息系统、统一数据库、统一操作软件、统一结算平台。这样一来，市内各个统筹区参保人员可自由转诊，到定点医院住院治疗均能联网实时结算。4.2 构建异地就医费用结算平台，初步实现异地就医费用实时结算在各省建立一个省级平台省医保结算中心，该平台一方面负责与省内各市以及省外医保结算部门逐步实现技术对接。今后，参保人员在异地就医，数据由异地医院通过医保部门借助省级平

16、台传输至参保地医保部门，经过处理后返回处理数据，再由两地医保部门定时（比如一年）进行费用结算，这样，参保人员在异地就医就无需个人垫付现金了。,4 完善异地就医的政策建议,4.3 完善报销政策从现行管理政策来看，医保部门在费用报销时要求出具的资料非常多。我们在审核报销异地就医医疗费用方面，应在政策范围内尽量简化其报销手续，提供必需的医疗费用记录材料如门（急）诊病历、处方、有效发票、住院费用汇总明细、单位出具的出差、学习、探亲等证明即可，报销时可委托单位和他人代办。合理划分报销时间，尽量缩短报销时间，解决参保人员对医疗费用的燃眉之急。明确规定在跨年度报销时间内的医疗费用报销应归属参保人员发生医疗费用的结算年度内，享受当年相关的医疗待遇。,4 完善异地就医的政策建议,4.4 加大违规处罚力度一是建立和完善举报奖励制度 在各地定点医疗机构显眼位置公示当地医保经办机构的举报电话。对举报的事实进行核实，属实者予以奖励。二是严厉打击违规行为对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的，将取消其异地定点医院资格，同时将情况反映给当地医保经办机构，并逐步发展到在全国医保系统内通过内部网络相互通报相关信息，将违规医院列入黑名单。三是随着形势的发展将定点医院、定点药店、参保人员的医保行为的诚信纳入社会诚信体系，动员全社会的力量来制约医保欺诈行为。,Thank You!,