小淋巴结的诊断处理.ppt

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1、鼻咽癌小淋巴结的诊断、处理与靶区优化,内容,背景小淋巴结的影像显示与诊断小淋巴结的处理与靶区优化的意义,目的：对于部分小N患者，没有小淋巴结的区域 不要多照大N患者 不要漏照 个体化,鼻咽癌IMRT临床结果分析和回顾,本院单组IMRT结果,2005年2月2009年11月单治疗组连续收治初诊鼻咽癌174例（中位随访期63个月），发生：-局部复发11例（5年复发率6.4%），10例GTV高剂量区R,1例CTV区域R-区域淋巴结复发7例（5年复发率4%）（GTV高剂量区R）-6例单纯颈淋巴结R-1例局部+颈淋巴结R-34例远处转移。1、3、5年局部区域局控率为97.6%、92.1%、89.6%；1、

2、3、5年总生存率分别为97.1%、86.2%、76.3%；,文献报道的同期IMRT结果,香港的Ng 报道193例鼻咽癌IMRT结果（2005-2007）（中位随访30月）：16例局部R和9例区域LN-R复发，其中21例均为高剂量的GTV区域复发，仅4例为边缘复发，无照射野以外区域复发。局部复发率8.3%,、区域复发率4.6%（IJROBP,2011)总控87.1%广州Tao报道717例IMRT结果(2003-2008)（中位随访58.4月）：局部复发率（41/717，5.7%,)、区域复发率（22/717，3%)(癌症-英文版，2013）总控92.3%,鼻咽癌IMRT后遗症回顾,本组IMRT后

3、遗症统计结果,174例中，放射性颞叶损伤16例，放射性脑干损伤3例，自愈，1例留下后遗症。颅神经损伤发生率较低2.5%，（外展、舌下、视神经）口干发生好于常规放疗，但仍很明显(统计中）分析（5年以上）82例甲状腺功能减退发生率58.5%!副鼻窦炎，听力下降发生率很高,外院同期IMRT后遗症,听力上海鼻窦炎安徽颞叶损伤广州、四川甲状腺损伤2013成都年会 待查,以上数据表明：IMRT局部/区域R以GTV高剂量区复发为主，CTV或照射野外的R比例很低。而IMRT后遗症发生率没有预想的那么低提示：以往IMRT技术的CTV范围是不是过大？是否存在周围组织的过度放疗？尤其是颈淋巴结的照射范围上，仍然有余

4、地可以减少照射范围和体积。,*,在这一方面多家医院做了尝试 福建省肿瘤医院率先进行了有益的尝试：对于鼻咽癌调强放疗靶区定义的临床照射区域（CTV）的体积，较欧美肿瘤放疗协作组定义的范围小了三分之一，取得了同样的疗效 上海肿瘤医院2005-2008年120例鼻咽癌IMRT，选择b区不预防照射，取得了很好的疗效，而口干等后遗症发生率明显下降（Int J Clin Oncli 2013)中山大学、江西省肿瘤医院.,*,通过10年来鼻咽癌IMRT治疗经验及失败模式总结，局部和区域局控率有了保证，极少数的复发以高剂量区复发为主，临床较难预测和完全避免。IMRT后遗症发生率下降不那么理想局控率到了一个瓶颈

5、期，后遗症降低确有空间鼻咽癌预后较好,70%患者有望获得长期生存，在坚持过去成功经验的基础上，今后IMRT的重点之一应致力于如何避免和减轻放疗后遗症，提高患者的生存质量。,*,IMRT后遗症原因探讨,局部晚期病例-不可避免 靶区过度 勾画靶区标准或规范-本身缺陷？.,*,小结,IMRT早期阶段，大家都没有经验，过分依赖0225靶区勾画规范（常规放疗痕迹太重）；过分强调局控；不重视或不知道怎么重视正常组织的勾画和保护影像检查手段和诊断水平限制不够重视物理计划评估，没有达到计划最优化质量控制水平处于较低层次，PTV过大以既往IMRT的经验和教训为基础，重新进行鼻咽癌IMRT靶区优化非常有必要,*,

6、鼻咽癌IMRT靶区优化探讨,第一部分 颈部小淋巴结的诊断、处理与靶区勾画,精确靶区勾画的基础,临床肿瘤学（临床、病理及生物学特性等）现代影像学解剖、病理、生物学特殊性NPC的影像学特征是解剖学、病理和生物学特征的反映-确定GTV/CTV的基石影像诊断是精确靶区勾画的关键,淋巴结分期（基于影像）,MRI对鼻咽癌咽后淋巴结转移、腮腺淋巴结的检出率高于CT和PET-CT一般来说，N分期的确定MRI与增强CT相等，但在颈胸交界处的小淋巴结显示方面，MRI不如CT。PET对于小淋巴结的定性有一定的作用，但仅供参考。多种影像学检查有助于小淋巴结的显示与定性,MRI扫描范围从颞叶中部至胸廓入口MRI的扫描序

7、列必须优化，目前常用的序列包括：,功能成像DWI,优化MR扫描序列,优化MR扫描序列可提高鼻咽癌转移性淋巴结的检出率DWI较TSE MRI诊断转移性淋巴结的准确性更高，前者提高了小淋巴结检出的敏感性。,DWI较T2WI/STIR序列检测淋巴结的敏感性高,PET有助小淋巴结的定性诊断 助诊手段,大小、形态相对正常淋巴结的诊断、处理,有没有？-显示，读片是不是？-结合MRI/CT/PETCT怎么处理？-照不照？靶区?剂量?失败了怎么办？,小淋巴结的显示（实践、体会）,咽后淋巴结失败只能放疗挽救腮腺小淋巴结（单个、多个）C2上缘水平b区小淋巴结a区小淋巴结颌下腺b区小淋巴结-颌下腺区小淋巴结甲状腺,

8、*,小淋巴结的显示,咽后淋巴结小淋巴结液化坏死,小淋巴结的显示,咽后淋巴结下界大多不超过C2下缘，但要注意多个LN,水平多个,上下多个，低水平小LN不连续,上下多个，连续,小淋巴结的显示,腮腺小淋巴结（单个、多个）腮腺是调强放疗重要的保护器官,陈XX（单个）,胡XX，有PET,多个但单个阳性,许XX，N3，左腮腺多个小LN,小淋巴结的显示,咽旁血管鞘小淋巴结与腮腺深叶保护有关,小淋巴结的显示,C2上缘水平b区小淋巴结,与b区CTV上界有关,小淋巴结的显示,a区小淋巴结大小形态对称性多种影像学结果（B超、增强CT、PET）,下一层,小淋巴结的显示,区小淋巴结,调整CT窗位窗宽,CT增强有助于诊断

9、,杨XX,下一层,放疗后,鼻咽T3N1a,2区最大LN,3、4,5ab交界LN，CT有强化,放疗后5区明显缩小,按N3处理,陈益珠,小淋巴结的显示,b区小淋巴结,在无Ib区阳性淋巴结的81例患者中，仅有2例该区无任何可见的淋巴结，其余患者均有Ib区的小淋巴结，单侧分别有18枚不等；最大的淋巴结平均直径为0.48cm,小淋巴结的显示,区小淋巴结,小结,多种影像手段相结合对于颈部小淋巴结检出率大大提高。对伴液化坏死、包膜外侵犯的转移征象MRI诊断准确性高但对于大小、形态、密度/信号无明显异常的小淋巴结定性诊断有时非常困难，给临床进一步的处理带来了难题而怎样处理不仅影响NPC局控率，更主要的是关系到

10、放疗后遗症的发生率（腮腺、颌下腺、甲状腺等）,有些不干预随访诊断性放疗a区小淋巴结先给予预防剂量60/50GY,小淋巴结的处理,钱XX，T3N1a，右颈部a b多枚小LN,放疗60Gy明显缩小，补量至66GY,张XX，大淋巴结缩小，小淋巴结缩小不明显。,60GY后无变化，不加量,小淋巴结的处理,C2水平向上b区勾画范围及剂量影响腮腺的剂量,50%小于26Gy,100%大于26Gy,小于35Gy,剂量,5mm以下50Gy足够（个人经验）（排除强化，坏死）向上多画3-5mm（PTV）,同侧RV破包膜或原发灶向后外生长注意包及枕骨大孔旁及C1旁（CTV60）同侧b区颈淋巴结破包膜侵犯周围肌肉N3患者

11、及病理为未分化癌,建议以下情况包C1横突以上b区,小淋巴结的处理,b区小淋巴结,b区包括在CTVnd内的指征Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm同侧全颈多个区域（4个区域）有转移淋巴结鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等,癌症2010，29（1）：106110中国癌症杂志2010，20：50-54中华放射肿瘤学杂志2011,20:267-269,颌下腺勾画的意义,100%大于36,50%小于36,小淋巴结的处理,腮腺淋巴结,腮腺淋巴结转移发生率0.6%-3%鼻咽癌使用IMRT后，腮腺淋巴结复发较前增多高危因素鼻咽原发病灶沿咽旁间隙直接侵犯至腮腺

12、深叶邻近淋巴结引流区有巨大转移淋巴结或包膜外侵犯同侧区同侧RV,中华放射肿瘤学杂志,2007,16（2）:154.肿瘤学杂志,2009,15(5):381-383,发生率不高应积极寻找内在规律避免不必要的失败,选择性照射全腮腺照射,4550Gy,小淋巴结的处理,区小淋巴结同侧区和（或）区淋巴结阳性必照诊断性放疗N0-1不照超选（甲状腺）,鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移,区淋巴结受累同时 伴有区淋巴结转移：93.5%区受累同时伴有区淋巴结转移：6.5%、区淋巴结无转移同时伴 区淋巴结无转移：0%孙颖等，癌症：2004,IV区跳跃性转移：2 of 786（0.3%）,Tang et al.Cancer,

13、2009,鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移,中位65.1月随访：上颈预防组：（171例）vs 全颈预防组:（99例）5年 肿瘤相关生存率：953 919(P=0.384)5年 颈部无复发生存率：994 990(P=0.278)5年 无远处转移生存率：988 949(P=0.128)复发：1例下颈复发（0.6%）2例野内复发（2%）,结论：N0期鼻咽癌IMRT对上颈预防照射已足够,N1，66Gy,2年无变化,T1N1a,未照，无变化,小淋巴结的处理,咽后小淋巴结宁左勿右,小淋巴结的处理,a区小淋巴结（CTV1）（GTV?）形态单双侧增强效应诊断性放疗,何XX,T3N2，放疗66Gy结束，左a、双b、右腮

14、腺下极小LN均明显缩小，右aLN缩小不明显；该患者T呈弥漫浸润性生长，N呈多区受侵，0225,小淋巴结的剂量,肿瘤学杂志,保护效果典型病例,杨XX,T2N2C2上缘b区无CTV26GY覆盖图（总剂量70GY）结果：右腮腺50%小于21GY 左腮腺50%小于26GY,杨XX,T2N2双b区无CTV，双a区无GTV36GY覆盖图（总剂量70GY）结果：双颌下腺50%小于33GY,甲状腺在40GY线以外,甲状腺50%小于29GY,小淋巴结照与不照？照多少？,位置大小形态多种影像学结果其他区域淋巴结情况病理情况肿瘤学预防剂量放疗结果挽救性治疗.,仅增加a区、腮腺及上纵隔而未缩减b、b及区的患者未列入表

15、内,我们目前执行的靶区勾画规范范围充分性已足够，但必要性有待研究。就象乳腺癌手术的发展史一样，经历了乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、以及发展到目前的早期病人保乳手术+前哨淋巴结活检术、中晚期病人改良根治术，避免了乳腺癌过度手术治疗,放疗后密切的随访观察,放疗后左1b区LN（原未照）增大，伴疼痛，左下牙龈炎症,失败的挽救性治疗,N0鼻咽癌,颈淋巴结不预防照射,颈淋巴结预防照射,复发40%(362/906),复发11%(44/384),挽救照射,CR：90%(306/339),远处转移率：不照射21%vs 照射6%,Lee,et al.IJROBP,1992,T1WI图像,初治前MRI，多枚淋

16、巴结融合，伴液化坏死,T2WI脂肪抑制图像,DWI图像,放疗结束，Dt70Gy/32次，左上颈LN明显缩小；二次定位CT对残留RVLN及此部位小LN加量Dt5Gy/2次,T1WI图像,T2WI脂肪抑制图像,放疗后13个月发现左上颈小淋巴结，伴液化坏死，T2呈明显高信号，T1增强环形强化，诊断为复发，手术治疗，病理低分化鳞癌，随访长期生存,116例鼻咽癌一体化照射野调强放疗疗效分析 临床肿瘤学2010年10月鼻咽癌调强放疗后颈淋巴结复发的临床分析肿瘤学杂志2013年11月鼻咽癌调强放疗后长期生存患者甲状腺功能状态的研究肿瘤学杂志2014年7月鼻咽癌调强放疗后局部复发的临床分析肿瘤学杂志2015年

17、3月鼻咽癌调强放疗临床靶区中b区的优化对腮腺剂量的影响研究 肿瘤学杂志2014年10月鼻咽癌调强放疗对患者颌下腺保护的临床研究肿瘤学杂志2014年12月鼻咽癌调强放疗患者合并腮腺淋巴结的临床诊断与处理方法 待发表鼻咽癌“低毒”放疗的发展与挑战目前在进行鼻咽癌调强放疗长期生存患者损伤方面的统计研究,平时注重积累，小打小闹搞科研，总结了经验，锻炼了能力，系统化了知识，帮助了下级，升职有用，也吸引了病人，形成了良性循环,小结鼻咽癌靶区勾画最终走向个体化,随着医生水平的提高，技术因素性复发越来越少后遗症仍较大的主要原因是基于群体化证据的放疗靶区规范不适合存在个体差异的患者（上行、下行）个体化靶区是提高放疗疗效，减少后遗症的必然途径（需要修炼基本功、积累经验）现代影像技术具有立体、功能、无创、动态的特点，反映了肿瘤的部分个体化特征，是引导个体化放疗（靶区、剂量）的基石,医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后动。明 倪士奇 两都医案北案,放疗 战略、策略、战术,高黎,谢谢!,