《常青曼乐临床应用》PPT课件.ppt

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1、曼月乐治疗应用,第三军医大学 第一附属医院（重庆西南医院）妇产科 常青,曼月乐临床应用,1、治疗部分妇科疾病2、避孕,A1:曼月乐治疗,月经过多/功能性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267 3.Si

2、vin I,Stern J,International Committee for Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-285,大量研究证实曼月乐可显著减少出血量,月经过多药物治疗指南推荐,LNG-IUS(曼月乐)A,氨甲环酸,非甾体抗炎药,复方口服避孕药 A A B,炔诺酮片，孕激素注射剂A,NICE guideline 2007.,药物治疗应按如下顺序选择：,与其它药物相比，Mirena 治疗月经过

3、多的疗效更加显著（治疗一年）,曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异，但曼月乐保留了生育能力，而手术治疗不可避免的造成不同程度的损伤，且容易复发。,曼月乐治疗月经过多小结,曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法 与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月乐 显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发生 提高生活质量 众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之一,月经过多/功能性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用,曼月乐治疗子宫内膜疾病？,子宫内膜异位症治疗,考虑手术,二线无效,高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a+,二线治疗,口服避孕药,一线治疗,药 物 治 疗

4、选 择,L.Bahamondes et al./Contraception 75(2007)S134 S139.,曼月乐治疗子宫内膜异位症、腺肌症及其相关盆腔疼痛,治疗EM指南RCOG,A级推荐，Ia类证据LNG-IUS缓解EM的疼痛症状 对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上,EM治疗指南RCOG,A级推荐，Ia类证据小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险,缓解痛经,指标 疼痛视觉模拟评分VAS：,1,10,2,

5、6,4,8,完全不痛,非常疼痛,曼月乐与GnRH的对照研究（随访3年),Chandler R.Marrsa,et al.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 143(2009)126129,研究结论：两组均可显著减轻疼痛对于近期无怀孕要求的内异症患者，可优先选择曼月乐,曼月乐治疗子宫内膜异位症小结,曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状（减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等）如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不引起 类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少等）,L.A.MANETTA

6、 et al.Ultrasound in Med.&Biol.,Vol.34,No.12,pp.19141918,2008,月经过多/功能性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用,曼月乐还可用来治疗哪些子宫内膜疾病？,LNG-IUS治疗AM系统综述,文献中包括非盲RCT，前瞻性观察研究和病例报告所有研究均证实LNG-IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状,月经血量显著减少,前瞻性观察研究（1）,Fedele L,et al.Fertil Steril.1997.,211,p0.001,月经血量(PBAC),48,43,44,p0.001,p0.001,B.疼痛

7、明显缓解,新近研究,Bragheto AM,et al.Contraception.2007.,MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小,新近研究,Bragheto AM,et al.Contraception.2007.,1,2,图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm,国内研究,何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示：月经血量显著减少 疼痛减轻,何淑明等.中华妇产科杂志.2005.,曼月乐治疗子宫腺肌症小结,曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一越来越多的

8、研究已证实，曼月乐显著改善子宫腺肌症 相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以及缩小病灶等,月经过多/功能性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤引起的月经过多 对子宫内膜的保护作用,曼月乐还可用来治疗哪些子宫内膜疾病？,曼月乐可否用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多,Mercorio F,et al.Contraception.2003.,以前,由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证,LNG-IUS治疗子宫肌瘤 引起月经过多 减少阴道出血量 预防和纠正贫血,现在,观念的转变,曼月乐治疗子宫肌瘤相关的月经过多,R.Varma et al./European Journal of Obst

9、etrics&Gynecology and Reproductive Biology 125(2006)928.,在1个群组研究、5个前瞻性观察研究及1个病例报告 中，对LNG-LNS治疗子宫肌瘤的情况进行了评估 研究均显示LNG-IUS可以显著降低月经血量(84%90%)，增加血红蛋白水平(23 g/dL),LNG-INS治疗子宫肌瘤相关月经过多系统综述(2006年),Varma R,et al.Eur J Obstetr&Gynec and Reprod Biol.2006,NICE指南,NICE guideline 2007.,当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起子宫腔畸变 时（排除粘

10、膜下子宫肌瘤），应当考虑药物治疗如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非 激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考 虑应用LNG-IUS治疗 A使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果,曼月乐治疗子宫肌瘤小结,宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘膜下子宫肌瘤）并月经过多的患者，曼月乐是理想治疗选择。曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过多，改善贫血等症状。,月经过多/功能性子宫出血 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用,曼月乐还可用来治疗哪些子宫内膜疾病？,曼月乐对子宫内膜的保护作用？,雌激素引起子宫内膜腺

11、体、间质生长，暴露于无对抗的内、外源雌激素时，可增加子宫内膜增生和癌变的风险 激素替代治疗(HRT)他莫昔芬治疗(乳癌等),Beresford SA,et al.Lancet.1997.,每月至少需要10天的孕激素治疗以降低风险,曼月乐子宫内膜保护作用,Critchley HO,et al.Hum Reprod.1998.,与传统 序贯口服孕酮100mg/d 比较 阴道放置孕酮100200mg/d,HRT联合曼月乐治疗RCT研究,Boon J,et al.Maturitas.2003.,0,20,40,60,80,第13周期,100,第26周期,分泌期内膜患者比例(%),治疗时间,LNG-IU

12、S+雌激素组,孕激素+雌激素组,1.3%,70.4%,79.4%,ING-IUS组宫内膜均呈萎缩或失活状态，无内膜增生改变,0,HRT联合曼月乐治疗长期前瞻性观察研究,Hampton等报道一项为期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治疗82例围绝经期妇女研究：未发现子宫内膜增生现象 5年后，92.7%的患者闭经 LNG-IUS续用率达到79.84%,Hampton N,et al.Human Reproduction.2005,曼月乐对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用（随访3年）,对照研究 共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性 70例置入LNG-IUS，72例为对照组 随访3年,Ke

13、sim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.,Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.,曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉、增生风险,曼月乐对子宫内膜保护作用小结,使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效保护 子宫内膜正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合并应用可 有效保护子宫内膜，显著降低子宫内膜息肉、增生 癌变的风险,曼月乐治疗子宫内膜疾病临床研究总结,作为月经过多药物治疗首选治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌症引起月经过多，痛经、性交痛等有效保护子宫内膜治疗子宫肌瘤引起月经过多尚需大样本量的更深入研究,咨询重要性和必

14、要性 步骤和内容避孕相关的咨询治疗相关的咨询,有关曼月乐咨询,为什么要进行咨询？,由曼月乐特点决定:有激素避孕常见副反应 随着使用时间延长，副作用会逐渐减轻，甚至消失 提前告知使用者，可避免不必要惊慌 患者知情选择，提高临床疗效、满意度和依从性 有效减少医患矛盾,良好咨询提升曼月乐使用者满意度,基线,Tiina Backman,et al.,Advance Information Improves User Satisfaction With the Levonorgestrel Intrauterine System.OBSTETRICS&GYNECOLOGY.99(4),2002,608-

15、613.,设定1为基线值，数值越大，满意度越高。,咨询的步骤和内容？咨询的内容避孕时咨询步骤治疗时咨询步骤,曼月乐可接受性和长期成功关键在于咨询,咨询主要内容,咨询的主要内容,1.有效性和作用机制,2.优势,3.副作用,4.使用方法,5.价格,6.随访,用于治疗的沟通步骤,口服药物的局限性、避免手术,最佳治疗效果+避孕作用,使用方法+价格,副反应,患者利益,理想方法,价格分析,顾虑、随诊,曼月乐应用于不同人群时放置时间？,曼月乐,避孕月经周期7天内,流产后术后即刻放置,产后分娩后4-8周,月经过多在月经周期第5-7天,曼月乐的常见副作用,常见副作用,卵巢囊肿,低位腹部疼痛,痤疮,乳房肿胀,头痛

16、,心情的改变/抑郁,最常见的副作用是月经出血模式的改变,闭经咨询要点,除外妊娠 曼月乐引起闭经是月经暂停，不是绝经 不推荐药物治疗 闭经其实意味更多健康益处 取出后月经即可恢复 不是取出指征,1、LNG-IUS使用者血浆中雌激素水平正常 2、闭经妇女仍可有排卵、超可见 卵泡,闭经绝经,Luukkainen et al.,1990,闭经时要如何处理？,强调使用前咨询，充分解释，随访时消除顾虑如有其他症状，应作阴道检查及妊娠试验闭经持久忧虑较大者，可用1-2个短疗程雌激素治疗,闭经的雌激素处理,复方口服避孕药一个周期(21天)乙炔雌二醇20-50微克/天，10-21天 戊酸雌二醇1mg/天，共10

17、-14天曼月乐治疗雌激素依赖性疾病（内异症、腺肌症）短效避孕药更优,有关点滴出血,正确放置良好的放置前咨询增加续用率 放置前告知3-6个月的点滴出血 虽然出血天数增加，但出血量显著减少 对健康没有不良影响 不影响性生活 不推荐治疗,正确的放置,充分的咨询,可接受性,耐受性,不规则出血的治疗方案,1.复方口服避孕药2.炔雌醇,3.补佳乐（戊酸雌二醇）,对顾虑较大患者采用治疗,曼月乐随访,1、节育环尾丝检查：2、超声检查：节育环定位、下移诊断,头端（伸出侧臂）,尾端（线环）,激素药筒,术前常规盆腔超声、妇科检查,1、及时发现子宫的病理改变（如粘膜下肌瘤）2、了解术前盆腔情况（是否有卵巢包块）3、掌握子宫的位置和植入方向图1：植入前经阴道成像（TVS）的无曼月乐的子宫长轴观,超声下宫内节育器定位,宫内节育器（金属）,宫内节育器位置下移,曼月乐人流术后放置（子宫正常大小）,曼月乐放置子宫腺肌瘤（宫腔深9cm）,曼月乐应用-小结,1、非常有效避孕方法2、治疗特发性月经过多，经产、未产妇女均可使用4、对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤 无宫腔变形者、子宫内膜单纯性增生，可 以推荐用于缓解痛经、减少月经出血量、预防子宫内膜增生癌变等5、掌握曼月乐特点6、充分咨询非常重要,谢谢,