《常见心律失常》PPT课件.ppt

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1、心律失常,周剑,目的要求,一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。二、熟悉心律失常的分类和发病机理。三、熟悉抗心律失常药物分类。,第一节 概述,心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,窦房结:,正常窦性心律的起搏点上腔静脉入口与右心房后壁交界处长1020mm,宽23mm由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉,心脏传导系统神经支配,迷走

2、神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速,心律失常的分类,心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。,心律失常的分类,一、冲动形成异常(一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分类,主动性异位心律期前收缩(早搏):

3、房性、房室交界性、室性阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性心房扑动、颤动心室扑动、颤动,心律失常的分类,二、冲动传导异常1、生理性：干扰及房室分离2、病理性：窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞3、房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常发生的机制,一.冲动形成异常:1.自律性增强2.触发活动二.冲动传导异常折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制,心律失常发生的机制,折返发生的条件:1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。2.单向传导阻滞3.传导缓慢4.早搏诱发,心律失常的诊断,病史体格检查心电图动态心电图及事件记录器食道

4、心电图临床电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速一、心电图特点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率大于100次/分。二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。,窦性心动过缓,一、心电图特点 1.P波在I、II

5、、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。,窦性停搏,一、心电图特点较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。二、临床意义治疗参照病态窦房结综合征。,窦房传导阻滞,一、心电图特点 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。二、临床意义参见病态窦房结综合征。,病态窦房结综合症（sick sinus

6、syndrome,SSS),一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。,病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),三、心电图特点 1.持续而显著的窦性心动过缓；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓心动过速综合症5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；6.房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),四、病窦综合征的诊断：典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图

7、及事件记录器有助于诊断。五、心电生理检查1.固有心率2.窦房结恢复时间和窦房传导时间六、治疗无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。,上图房性早搏下图室性早搏,第三节 房性心律失常,房性早搏 一、心电图特点1.提前发生的P波，形态与窦性不同；2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；3.不完全性代偿间歇。二、临床意义多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。,房性心动过速,一、自律性房性心动过速 1.心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。,2.治疗洋地黄中毒引起者：停用洋地

8、黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。,心房扑动,一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。二、临床表现三、心电图特征1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3.QRS波群与窦性相同。,心房扑动,四、治疗1.原发病治疗；2.电复律或超速起搏；3.控制心

9、室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。5.射频消融：适用于顽固性者。,心房颤动,一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。二、临床表现1.症状与心室率快慢有关；2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。,心房颤动,三、心电图特点1.P波消失，代之以f波，频率350600bpm；2.心室率不规则；3.QRS形态正常。,四、治疗1.复律：患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房

10、大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。,电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。,2.窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。3.控制心室率 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心

11、律对患者更有益处。,4.预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。,第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩一、心电图特点1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2.QRS形态正常。二、临床意义：多无需治疗。,房室交界区逸搏与心律,一、心电图特点1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。二、临床意义：一般无需治疗。,非阵发性房室交界区性心动过速,

12、一、心电图特点1.逐渐开始，逐渐中止；2.心室率70150bpm；3.QRS波群形态正常。二、临床意义 主要针对病因。,阵发性室上性心动过速,一、病因 通常无器质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点1.心率150250bpm；2.QRS形态正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突发突止。,四、发病机制存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。,房室结双径理象及折返,五、治疗1.中止发作 迷走神经刺激法；腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；其他

13、药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2.预防复发 首选射频消融，可以根治。,预激综合症,心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。一、病因二、临床表现,三、心电图特点 房室旁路典型表现为：1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3.ST-T继发性改变。,预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸

14、形，易与室速混淆。预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。,四、治疗1.中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2.射频消融,上图房性早搏下图室性早搏,室性早搏 R on T现象,第五节 室性心律失常,室性期前收缩一、病因可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。二、临床表现 无特异性。三、心电图特点1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2.配对间期恒定；3.代偿间歇完全；,四、治

15、疗1.无器质性心脏病 无需治疗；2.急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。3.慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。,尖端扭转型室性心动过速,室性心动过速,一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.二、临床表现:原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状,三、心电图特点 1.3个或以上室早连续出现；2

16、.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,四、治疗 1.中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2.预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗,特殊类型的室性心动过速,加速性室性自主性心律尖端扭转型室性心动过速,上图心室扑动下图室性心动

17、过速致心室颤动,心室扑动与心室颤动,致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.,治疗,立即心肺复苏术电复律(非同步电复律)药物治疗,第六节 心脏传导阻滞,房室传导阻滞分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、临床表现,三、心电图特点1.一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2.二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下

18、传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。,3.三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。,上图右束支阻滞;下图左束支阻滞,室内传导阻滞,一、心电图特点1.右束支阻滞:完全性:QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿,V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s,2.左束支阻滞 完全性:QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波,V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s,3.左前分支阻滞4.左后分支阻滞二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。,