《巨幼贫再障》PPT课件.ppt

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1、教学目标,巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血的分类及实验室检查,再生障碍性贫血的病因及发病机理、单纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓病性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,DNA合成障碍性贫血,DNA合成障碍性贫血,DNA合成障碍性贫血是指因叶酸、维生素B12或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血。MCV、MCH高于正常，且骨髓中出现不同数量的巨幼红细胞为此类贫血的共同特点。,维生素B12和叶酸的代谢,1.维生素B12（氰钴胺/钴胺素）,1）来源:食物(动物蛋白中含量较多)、肠道细菌合成,2）摄取:部位为回肠末端，需唾液R蛋白、内因子、胰蛋白酶、Ca2+、Mg2+参与,3）运输:与转钴蛋白结合输送到肝脏

2、,4）贮存:肝贮存量4-5mg，人体每天需维生素 B12 2-5ug，故临床上由维生素B12缺乏引起的 巨幼贫少见,DNA合成障碍性贫血,人体不能合成，新鲜蔬菜中含量丰富，但久煮易被破坏，人体每天需200ug，在十二指肠和空肠吸收(故胃大切可引起巨幼贫)，肝贮存量5-20mg，故不吃新鲜蔬菜易发生巨幼贫,2.叶酸（由喋啶、对氨基苯甲酸、谷氨酸组成）,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,维生素B12、叶酸是DNA合成过程中的辅酶。二者缺乏可导致DNA合成障碍，但细胞浆合成RNA和Hb不受影响，故出现“幼核老浆”的幼红细胞。此种细胞寿命短，常为无效造血,DNA合成障碍性贫血,维生素B1

3、2和叶酸的代谢,3.维生素B12、叶酸的作用,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,3.维生素B12、叶酸的作用,脱氧尿苷酸（dUMP）,脱氧胸苷酸（dTMP）,脱氧胸苷三磷酸（dTTP）,脱氧尿苷,DNA,亚甲基四氢叶酸,二氢叶酸,四氢叶酸（TPH）,5-甲基四氢叶酸,二氢叶酸还原酶,食物叶酸,甲硫氨酸,高半胱氨酸,VitB12,分解,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,1.血清和红细胞叶酸的测定,红细胞叶酸：294.6-1423nmol/L,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,2.血清VitB12的测定,放射免疫法：148-660pmol/L,降低见于巨幼

4、细胞性贫血增高见于白血病、真性红细胞增多症、肝损伤等,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,3.血清VitB12吸收试验,参考值：7%,巨幼细胞性贫血 7%；恶性贫血 5%,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,4.尿甲基丙二酸的测定,参考值：0-3.5mg/24h,维生素B12缺乏时尿中排泄量增加,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,巨幼细胞性贫血（Megaloblastic amemia,MegA）：是指由于叶酸、维生素B12缺乏或其它原因引起的DNA合成障碍所致的一类贫血。,概 念,1.摄入不足,2.需要量增加而得不道补充：孕妇的需要量增加5-10倍(孕妇期呕吐的易

5、发生巨幼贫)。婴幼儿叶酸的需要量为正常人的4-10倍，故喂养不当或偏食可导致巨幼贫,DNA合成障碍性贫血,病 因,5.丢失过多：细菌、寄生虫夺取；血液透析,3.吸收障碍：老年病人的慢性腹泻，胃大切、胃癌,4.利用障碍：抗叶酸药物如甲基蝶呤的应用和先天性酶缺陷,巨幼细胞性贫血,双相贫血：在同一个体同期发生两种贫血。如胃大切缺铁、巨幼贫，孕妇缺铁、巨幼贫等,DNA合成障碍性贫血,病 因,巨幼细胞性贫血,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,发病机制,叶酸和1是D合成的重要辅酶，参与嘌呤和嘧啶的合成及氨基酸的转化，由于合成细胞停止于S和期，细胞内含量增高，但不能达到倍增程度，致细胞增大而不能迅速分裂

6、。,1.营养性巨幼细胞性贫血：摄入不足、需要量增 加、小肠吸收功能不良,2.恶性贫血：由于胃内因子缺乏引起的维生素B12 吸收障碍所导致的贫血,3.其他：胃癌、胃炎、胃大切及服用某些药物,DNA合成障碍性贫血,分 类,巨幼细胞性贫血,1.起病缓：慢性进行性贫血,2.轻度黄疸：皮肤色素沉着，面容为柠檬色,3.叶酸缺乏引起的巨幼贫可有舌炎、消化不良,4.维生素B12缺乏引起的巨幼贫可有神经系统 症状，常见周围神经炎，严重时可引起体位 感觉改变,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,临床特征,1.血象,大细胞正色素性贫血(MCV100fl),RBC减低较Hb减低明显,血片：RBC大小不等，可见巨RB

7、C及嗜多色 性RBC、嗜碱点彩RBC、豪-周小体、卡-波环,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检 验,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检 验,1.血象,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检 验,1.血象,嗜碱点彩RBC,豪-周小体,巨幼细胞性贫血,严重贫血时，外周血可见少量幼稚RBC,白细胞总数正常或减低，但中性粒细胞分叶 过多(5叶以上超过5，4叶超过25)，偶 见巨杆状、环形杆状粒细胞,血小板正常或减低,DNA合成障碍性贫血,检 验,1.血象,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检 验,1.血象,中性粒细胞分叶过多,中性粒细胞核右移与大红细胞同时存在可作为MegA的筛选试验

8、,有核细胞增生明显活跃，粒红比例减低,幼RBC有巨幼变，以早幼红以下易见。出现幼 核老浆现象(具有大、红、松的特征),粒系相对减低，可见巨晚幼、巨杆状和中性粒 细胞分叶多(较红系出现早),DNA合成障碍性贫血,检 验,2.骨髓象,巨幼细胞性贫血,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检 验,2.骨髓象,检 验,2.骨髓象,巨核细胞减少，可见巨型核和分叶过多的巨 核细胞，但产板巨减低，产板功能差,铁染色细胞内、外铁均增加,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,1）血清维生素B12：74pmol/L,2）血清叶酸：6.8nmol/L；红细胞叶酸：294.6nmol/L,3）诊断性治疗：5-10天网

9、织红高峰,4）血清铁、运铁蛋白饱和度和铁蛋白均增高,DNA合成障碍性贫血,3.其他检验,巨幼细胞性贫血,检 验,1.病史：一般有慢性贫血症状，有消化道症状,2.体征(黄疸、静脉周围炎),3.实验室检查：大细胞性贫血，骨髓呈MegA形态改变,4.治疗性试验：叶酸5mg/片，3次/日；维生 素B12100ug肌注，1次/日，2-3天红系巨 幼变消失，粒系巨幼变两周以后消失,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,诊 断,与红白血病鉴别,1.原粒+早幼粒及原红增加,2.幼红细胞副性变(核畸形),3.幼红细胞PAS(+)，而巨幼贫(-),DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,鉴别诊断,DNA合成障碍性贫

10、血,巨幼细胞性贫血,鉴别诊断,与红白血病鉴别,巨幼贫PAS染色,治疗原则,1.去除病因,2.补充B12、叶酸,3.恶性贫血B12要终身治疗,巨幼细胞性贫血,DNA合成障碍性贫血,分 类,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一组由化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞功能障碍及造血微环境损伤，造血红骨髓被脂肪组织代替，从而造成血液全血细胞减少的一类贫血。,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,概 念,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,病 因,我国发病率为0.76/10万，一般分为先天性（Fanconi贫血）和获得性两大类。患者以青壮年居多

11、，男性多于女性,病 因,1）原发性再障：1/3再障为原发性，无明确 的病因，部分与免疫功能异常有关,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,获得性再障,2）继发性再障,(1)化学因素,(2)物理因素,(3)感染因素:肝炎病毒、EB病毒等,(4)其他因素：内分泌异常、妊娠并发再障等,与剂量有关：抗癌药、苯及衍生物,与剂量无关(干细胞缺陷或受损)：氯霉素、解热镇痛 药、抗甲状腺药、磺胺药,再生障碍性贫血,造血功能障碍性贫血,病 因,获得性再障,1)造血干细胞异常（种子学说)：各种因素影响 造血干细胞,2)造血微环境缺陷（土壤学说）：各种因素破 坏造血微环境,3)免疫机制异常（病虫害学说）：各种因素影

12、响TC免疫功能,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,发病机制,以全血细胞减少引起的进行性贫血、出血，反复发热和感染为主要特点，出血和感染为死亡的主要原因。一般无肝、脾、淋巴结肿大，一般抗贫血治疗无效,造血功能障碍性贫血,临床特征,再生障碍性贫血,1.临床表现,1)急性型：起病急、病情重、进展快、病程短，大多死于颅内出血和严重感染,2)慢性型：起病缓、病情轻，临床上以贫血为 主，出血和感染均较轻，病程可达10-20年，部分可临床治愈,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,临床特征,2.分 型,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,全血细胞减少，网织红减低，为正细胞性贫血,检 验,1.血 象,1)急性

13、型：六少一多(RBC、网织红、WBC、中性粒 细胞、单核、PLT减少，LC增加),Hb30g/L（或进展快）,WBC1109/L,中性粒绝对值0.5109/L,PLT20109/L,网织红1(绝对值15109/L),造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,1.血 象,2)慢性型：也为全血细胞减少，全血细胞 低于正常但好于急性型，网织 红细胞可正常或偏高，但绝对 值减低,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,1.血 象,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,1.血 象,再生障碍性贫血,造血功能障碍性贫血,检 验,1.血 象,网织红细胞减少,再生障碍性贫血,有核细胞增生减低或重度减

14、低,粒、红和巨核细胞系均减低,非造血细胞包括：浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞(肥大细胞)、组织嗜酸细胞、脂肪细胞、内皮细胞、成骨细胞、破骨细胞、纤维细胞等,造血功能障碍性贫血,检 验,1)急性型,2.骨髓象,淋巴细胞（65%）和非造血细胞增加。,2）慢性型：分为典型性和非典型性再障(增生性再障)，典型性再障类似急性再障，但程度较轻。,骨髓有核细胞增生正常,粒红系均可见，但以晚期为主,巨核细胞减低或无(4个/片),非造血细胞增加,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,2.骨髓象,非典型性再障的特点:,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,2.骨髓象,骨髓增生低下,造血功能障碍性贫血,

15、再生障碍性贫血,检 验,2.骨髓象,非造血细胞,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,2.骨髓象,非造血细胞,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,2.骨髓象,骨髓活检,4.组化,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检 验,3.造血祖细胞培养,CFUGM产率，CFUE或为O,NAP，PAS,1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少,2.伴有相应临床表现，一般无肝、脾、淋巴结肿大,3.骨髓至少一个部位增生减低(如增生活跃，须 有巨核细胞减少，骨髓小粒非造血细胞增多),4.能排除其它可引起全血细胞减少的疾病，如 PNH、MDS中的难治性贫血、骨纤、急性白 血病、恶组等,5.一般抗贫血药物

16、治疗无效,造血功能障碍性贫血,诊断标准,再生障碍性贫血,造血功能障碍性贫血,单纯红细胞性再生障碍性贫血,单纯红细胞性再生障碍性贫血(pure red cell aplastia,PRCA)是由多种原因引起的骨髓红细胞系显著减少或缺如，但不累及粒细胞系和巨核细胞系的一种贫血。表现为进行性贫血，一般无感染、出血和肝脾肿大。,再生障碍危象(aplastic crisis)，又称急性造血功能停滞（AAH）是由多种原因引起的骨髓造血功能停滞。血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少，预后良好，多数患者在1-2周内恢复。,造血功能障碍性贫血,再生障碍危象,骨髓病性贫血（myelopathic anemia，MA）指骨髓正常造血组织被肿瘤或纤维组织所取代而导致造血微环境被破坏，影响造血祖细胞落户和增殖所致的一类贫血。包括白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、骨纤及骨髓转移瘤等,骨髓病性贫血,造血功能障碍性贫血,1.巨幼细胞性贫血血象和骨髓象有哪些特征？,2.试述再障的分类和诊断标准,3.什么叫骨髓病性贫血？,4.引起继发性再障的病因有哪些？,5.怎样区分营养性巨幼贫和恶性贫血？,6.再障和纯红再障有何主要区别？,复习思考题,