《左室收缩功能不全》PPT课件.ppt

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1、左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,石河子大学第四附属医院兵团农一师医院,左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,1.治疗目标 预防可导致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防HF的进展。保持和改善生活质量，延长生存期。2.非药物治疗（表1-1）,非药物治疗总体建议和措施（表1-1）,非药物治疗总体建议和措施（表1-1续）,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,对于LV收缩功能减低并表现为LVEF稍低于正常（4045%）的患者，无论有或无临床症状，ACEI类都被推荐为一线治疗措施。ACEI应逐步增加至大型的心衰临床对照研究证明有效的剂量。对于CH

2、F患者和LV收缩功能不全的患者，ACEI可改善生存、减轻症状、提高功能容量、减轻LV重塑并减少住院率。,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血压正常的患者，ACEI对收缩压、舒张压和血肌酐的影响很小。ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往ACEI治疗发生血管神经性水肿的患者。,表1-2 欧洲治疗心衰不同ACEI的推荐剂量,表1-3 开始应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂的建议,4.利尿剂,（1）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基

3、础的治疗。如能耐受，利尿剂始终应与ACEI和受体阻滞剂一起使用。主要不良反应有低钾血症、低钠血症、酸碱平衡失调、高尿酸血症和糖耐量减低（噻嗪类）。（2）保钾利尿剂：在没有使用醛固酮拮抗剂的前提下，保钾利尿剂仅能用于ACEI治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时，在联合应用ACEI和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加保钾利尿剂。,表1-4 利尿剂的应用,5.受体阻滞剂,所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度严重心衰及LVEF降低的患者（NYHA级），均推荐使用受体阻滞剂，除非有禁忌证。急性心肌梗死后有LV收缩功能不全，伴

4、或不伴这种性心衰的患者，除使用ACEI外，推荐使用受体阻滞剂。,5.受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗可减少住院率和死亡率，改善心功能分级和减少心衰恶化。在不同亚组的心衰患者中均一致的观察到这些益处。对于心衰患者，不同受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔。,表1-5 使用受体阻滞剂的建议,表1-5续 使用受体阻滞剂的建议,表1-5续 使用受体阻滞剂的建议,表1-6 受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和加量方式,卡维地洛每日两次，其他受体阻滞剂每日一次,6.醛固酮受体拮抗剂,重度心衰（NYHAIV级）患者，除了ACEI、受体阻滞剂和利尿剂外，

5、建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和减少死亡。心梗后有左室收缩功能障碍和心衰征象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少发病率和死亡率。,表1-6 醛固酮拮抗剂的用药建议,7.血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和ACEI对于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在减少发病率和死亡率方面效果相当。ARBs可以替代AACEI改善这些患者的发病率和死亡率。对于仍有症状的CHF患者，可以考虑联合使用ARBs类、ACEI和受体阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住院率。对于ARBs类药物的使用和监测与ACEI类似。,表1-8 可供选用的ARBs

6、及推荐剂量,8.强心甙类,推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分级有症状的心衰，无论是否由LV功能异常引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，特别是对于那些由LV收缩功能异常伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶化的再次住院率。,9.血管扩张剂,虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制的高血压，但是直接血管扩张剂对于CHF的治疗无根本性作用。对于不能耐受ACEI或ARBs的患者，联合使用肼屈嗪/硝酸盐可以用来减少患病率和死亡率，进而改善生活质量。,10.抗血栓药物,对于伴有房颤、既往有血栓栓塞

7、事件或者是LV内活动性血栓的CHF患者来说，必须要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力衰竭恶化再住院的患者。,11.抗心律失常药物,除受体阻滞剂以外，其他抗心律失常药物不推荐用于治疗慢性心衰患者。对于伴有房颤的患者，或者是伴有持续性或非持续性室性心动过速的患者，可以使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。,12.外科治疗,要考虑行外科手术校正病理异常。多中心试验中没有证据支持血运重建可以减轻CHF症状。对于重度二尖瓣关闭不全的CHF患者，行二尖瓣外科手术可以明显改善症状。对于由大的、单个的动脉瘤引起的CHF，可行LV动脉瘤切除术

8、。,13.起搏治疗,根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致的心室不同步和心衰症状。使用双心室起搏的在同步化治疗建议用于LVEF降低、心室不同步（QRS120ms）以及优化药物治疗后仍有症状（NYHA级）的患者，治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和死亡率。,植入式心脏转复除颤器（ICD）联合双室起搏用于LVEF35%、QRS120ms、NYHA分级级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率。推荐ICD用于治疗有猝死或持续性室性心动过速的患者，以改善存活率。在包括ACEI、ARBs、受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的LVEF在3035%之间，

9、MI超过40天的患者，选择性的植入ICD可以减少猝死率发生。,起搏治疗选择的标准、有限的随访和ICD植入后死亡率增加，以及较低的价-效比，因此不宜于在全部CHF患者中进行ICD植入的对照研究。,15.心脏移植术,心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者，与传统治疗相比会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。考虑进行 心脏移植的患者都是心衰症状严重的患者，没有其他的治疗选择，并且预后很差。,药物治疗时机的选择,由于左室收缩功能异常对照的CHF症状可通过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重的进展来进行治疗决策。在临床实践中应考虑个

10、体差异。,表1-9 药物治疗的选择与时机,1.无症状的左室收缩功能异常 NYHA I级开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量；加用受体阻滞剂，特别是在急性MI以后。1有症状的左室收缩功能异常 NYHA 级（1）没有液体潴ACEI留：开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量，加用受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。（2）有液体潴留：使用利尿剂，联合使用ACEI。当症状缓解后（如液体潴留消失），维持ACEI在最佳剂量治疗，根据患者情况调整利尿剂剂量，开始使用受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。如有低钾血症，加用醛固酮拮抗剂。当心衰由重度改善至中度时，仍应维持强心甙治疗。对于症状不缓解或是症状恶化的患

11、者考虑加用ARB类药物。,3.心衰症状加重时,对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用ARB类对于最近6个月心衰分级由NYHA 级改善到NYHA 级的患者或是目前仍有NYHA 级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天12.550mg）治疗。对于MI后LV功能异常、有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利酮。常加用强心甙治疗。,增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同步化治疗。心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。,4.终末期心衰,终末期心衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为NYHA 级。已进行上述治疗措施。反复

12、考虑进行心脏移植。短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能用于患者长期管理策略的一部分。对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）缓解症状。,5.左室射血分数正常的心衰患者的管理,PLVEF心衰患者和舒张功能异常心衰患者的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含LVEF正常的证据，而后者需要舒张功能异常的证据。PLVEF或舒张功能异常患者的药物治疗由于对PLVEF或舒张功能异常心衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分为推测性的。目前没有明确证据表明原发性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的药物治疗中获益。,ACEI可改善心

13、脏舒张，可能通过抗高血压、逆转左室肥厚和纤维化而具有长期效应。如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要使用前负荷过度降低。受体阻滞剂可以用来降低心率，增加舒张功期血液灌注。维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同受体阻滞剂类似。一些研究证实维拉帕米可以改善心肌肥厚患者的心功能。高剂量的ARB可减少住院率。,体液潴留如有,6.心律失常,必须要识别和改善导致心律失常的主要原因，如使用受体阻滞剂、ACEI，有可能的话使用醛固酮受体拮抗剂改善心功能，减轻神经-内分泌激活。（1）室性心律失常：对于室性心律失常患者，使用抗心律失常药物只能纠正患者严重的、有症状的、持续的室性心动过速。胺碘酮是首选药物。关于ICD植入适应证参加ICD使用部分。（2）心房颤动：对于持续性心房颤动患者可以考虑使用电转复，其成功率取决于房颤的持续时间和左房大小。维持窦性心律抗心律失常药物应仅限于胺碘酮，也可选用多非利特。受体阻滞剂、洋地黄或两者联合应用来控制心室率。对于PLVEF患者，可考虑使用维拉帕米。对于持续性房颤，除非有禁忌证，均应考虑使用华法林行抗凝治疗。,7护理与随访 专业的心衰护理体系有助于改善心衰患者的症状，降低住院率和死亡率，见表1-10 护理和随访建议,