双胎课件 PowerPoint 演示文稿.ppt

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1、双胎妊娠的管理,乌鲁木齐市妇幼保健院 产科,定义,一次妊娠宫腔内同时有 两个胎儿 时称双胎妊 娠。,双胎妊娠的发生率,其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为189.促排卵药物及辅助生育技术的应用；有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达16-39%。,双胎最重要的产前诊断和临床问题,绒毛膜性 绒毛膜性 绒毛膜性,绒毛膜性决定妊娠结局,双胎的类型及特点1.,双卵双胎由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎，约占双胎的70。双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。,双卵双胎(Dizygo

2、tic twins),双胎的类型及特点2.,单卵双胎由一个受精卵分裂而成，称单卵双胎，约占双胎妊娠的30。一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开始于受精后的68天，原始胚盘形成约于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果有以下几种形式。,单卵双胎,1，1-3天的时候分裂-双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。30。2，4-8天的时候分裂-双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎。68。3，9-13天的时候分裂-双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。1-2。4，13天的时候分裂-联体双胎。1/1500。,单卵双胎(Monozygotic twins),单绒毛膜双胎胎儿,胎儿并发症是双绒毛膜双胎的4-6倍。,单

3、绒毛膜双胎胎盘,血管吻合-TTTS帆状胎盘-TTTS胎盘份额不足,B超检查做出双胎膜性的诊断,妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔，则是双绒毛膜双羊膜双胎，在1个妊娠囊中观察到2个羊膜腔，则为单绒毛膜双羊膜双胎。在1个绒毛膜腔中同时显示2个卵黄囊，则为单绒毛膜双羊膜双胎，如仅显示1个卵黄囊，则是单绒毛膜单羊膜双胎。,双胎的绒毛膜性,我们在遇到双胎的时候，明确其绒毛膜性是很重要的，因为在诊断的时候，第一个需要明确的就是双胎的绒毛膜性，如果不是单绒毛膜双胎，那么就不构成形成TTTS的前提条件。,双胎输血综合征,是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高。绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜

4、双胎，其发病机理与两个胎儿胎盘间血管吻合方式密切有关。,双胎输血综合征,几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘之间都有丰富的血管吻合，大多数是动脉-动脉的直接吻合，少数是静脉-静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面，两种吻合都存在。,双胎输血综合征,TTTs的供血儿由于不断地向受血儿输送血液，就逐渐地处于低血容量、贫血，其个体小，体重轻，类似宫内生长迟缓胎儿，同时贫血，红细胞减少，血球压积低，有时可有轻度水肿。因低血容量，尿少而发生羊水过少。脑损害。,双胎输血综合征,受血儿则个体大，其心、肝、肾、胰及肾上腺增大，血液中红细胞增多，血球压积明显高于供血儿，可出现高胆红素血症，高血容量使胎儿尿量

5、增多以致发生羊水过多。另外，由于高血容量，受血儿也往往出现非免疫性水肿。,双胎输血综合征,B超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。在B超下所见为：(1)单个胎盘；(2)同性别胎儿；(3)胎儿间有头发样细的纵隔，确定其为单绒毛膜双胎，获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。,双胎输血综合征,2.B超对胎儿作体重估计的各项参数中，若以单项计则以腹围最准确，腹围相差20 mm,另外，双胎中一个胎儿的发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化(stuck)状态，也是TTTs中一种特有的状态。,双胎输血综合征,3.羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。在孕1822

6、周时若作系列的B超检查，则胎儿膀胱经常处于充盈状态提示有羊水过多的可能。,TTTs的诊断,4.脐带和胎盘的差异：B超中可见受血者的脐带粗于供血者，有时受血者脐带伴有单脐动脉。5.两个胎儿内脏的差异：6.脐穿刺,TTTs的预后及处理,(一)未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。总的来说，在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%45，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。,TTTs主要处理方法,1.羊水过多的羊膜腔穿刺（TTTs中，出现羊水过多及羊水过少是必然的，为减少羊水过多而进行羊膜腔穿刺是必要的切实可行的办法。,TTT

7、s主要处理方法,2.选择性灭胎：3.强心剂及心包穿刺放液的应用：当受血儿出现持续的心力衰竭时，宫内给予TTTs者地高辛。4.对TTTs两胎盘间血管吻合支的处理：激光凝固法可阻断血管的交通支，治疗严重的TTTs。,减胎方法与绒毛膜性有关,DC注射10%氯化钾,MC减灭胎儿阻断沟通,双胎产前诊断的意义,胎儿畸形发生率是单胎的两倍。单卵双胎特有的联体双胎、无心胎。,双胎染色体异常的筛查,早孕-NT中孕-血清学筛查 MCDA胎儿染色体异常发生机会升高另：目前利用胎儿有核红细胞进行胎儿非整倍体的无创性产前诊断 技术双胎不适用。,双胎染色体异常的筛查,NT正常值与单胎无分别。利用NT可推算每个胎儿独特的风

8、险值。是筛查双胎21三体理想的方法，但假阳性率较高。,双胎染色体异常的血清学筛查,正常中值比单胎高正常与异常之间的分别较单胎小 敏感度较低不能提供每一胎儿特殊风险值,双胎染色体异常的产前诊断,双胎产前诊断与产前筛查的咨询复杂/困难一个样本？两个样本？两个样本：同一针？还是两个针,DCDA-两个样本如果MCDA诊断明确，两个胎儿没有结构畸形，生长发育相差不显著，取一个样本量足够了。,双胎妊娠孕期管理的意义,早孕反应较重容易发生缺铁性贫血还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。,1妊娠期管理,1.1预防贫血 1.2预

9、防妊高征的发生 1.3预防早产,1妊娠期管理,1.2预防妊高征的发生；发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。,1.3预防早产,双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。,预防早产,：卧床休息 卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的,预防早产药物的应用

10、：,(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次16g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。,预防早产药物的应用：,2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B

11、类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。,预防早产药物的应用：,3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。,预防早产药物的应用：,糖皮质类激素：糖皮

12、质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者;或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3次4。,预防早产：,。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。,分娩期管理,分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,分娩期管理,有妊娠期合并症者分娩时机的选择：3

13、4周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,分娩期管理,若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重1 500 g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以

14、阴道分娩为宜。,分娩期管理,健康状况良好的孕妇可以以孕37周作为双胎妊娠的期待治疗的界值。39周后双胎妊娠胎儿出生体重呈下降趋势，小胎儿围产期重度窒息的发生率明显上升，因此双胎妊娠的分娩时间不应超过39周。,剖宫产,国外资料报告双胎剖宫产率近50%，而国内高达70-90%。在手术指征中主要为胎位不正，其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。现社会因素逐渐成为剖宫产的主要指征。,双胎当出现以下情况者主张剖宫产:,(1)妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（头/横位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败

15、者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。（6）联体双胎孕周26周,阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,阴道分娩的处理,双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,因此关键是第二产程的处理。,阴道分娩的处理,保护好产力注意及

16、时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩,阴道分娩的处理,对第 1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到 S+3水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标记,以区别各个胎儿所属

17、之脐带,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,阴道分娩的处理,第 2个胎儿的娩出 第 1个胎儿娩出后宫内环境改变,第 2个胎儿的静脉 PO2、新生儿 Apgar评分常较第 1个胎儿差,因此应掌握好处理方式。第 1胎儿娩出后应立即阴道检查,确定第 2胎儿的胎产式及胎先露,助手在腹部将胎儿维持在纵产式,下推胎先露于骨盆入口处,密切监测胎心率的变化,排除脐带先露或脱垂、胎盘早剥。,阴道分娩的处理,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为头先露。,阴道分娩的处

18、理,如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀位牵引术。胎膜已破的横位,行外倒转术困难时,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产,危急情况下采取臀位牵引术。鉴于第 1胎儿娩出后,子宫收缩使子宫胎盘血流量减少,可能影响第 2个胎儿的血氧供给,同时宫颈回缩后影响第 2个胎儿的娩出,因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以15min为宜。双胎妊娠第 1胎阴道分娩后,不能强求第 2胎全部阴道分娩。,阴道分娩的处理,下述情况应及时剖宫产:(1)第 2胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。(2)若第 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检查,用手上推胎先露,避免脐带受压,立即行剖宫产。(3)子宫出现痉挛性缩窄环。(4)胎位异常,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第 2胎儿应行剖宫产。(5)宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,3产褥期管理,防止产后出血及晚期出血，防止感染。分娩后积极加强宫缩，立即使用宫缩剂，促使胎盘剥离，排出，腹部沙袋加压，注意产后2小时观察。严格控制输液速度及输液量，防止急性心功能衰竭的发生。,祝大家健康、快乐、开心,谢谢！,