《对比剂肾病》PPT课件.ppt

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1、对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）对比剂肾病（CIN）,对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)：排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后4872小时发生的急性肾功能损伤。又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol/L(0.5mg/dl)。,定义,一般人群CIAKI的发生率约为0.6%-2.3%经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5

2、%-13.0%静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中CIAKI的发生率1%，在GFR 45ml/min的人群中CIAKI的发生率为5-20%高风险人群CIAKI发生率可高达40%-50%CIAKI是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的10%,R Mehran,E Nikolsky.Kidney International(2006)69,S11S15 Katzberg 3:1274-1281Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20(2010),流行病学,含碘对比剂的药代动力学,Persson e

3、t al.Kid Int 2005,对比剂与CIAKI的发病机制,对比剂不被代谢不与相关蛋白结合不存在肾外排泄途径,因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担。,Seeliger et al.EHJ(2012)33,2007-2015,CIAKI的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释。,对比剂与CIAKI的发病机制,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少,第7页,渗透压(mOsm/kg H2O),粘度(mPa s),2,000,1,500,1,000,500,等渗对比剂,3730

4、0 mg l/ml*,1,1,2,5,6,7,8,1,血液粘度（正常范围）,2,1 碘克沙醇(320),低渗对比剂,1 碘普罗胺 2 碘海醇3 碘佛醇4 碘帕醇5 碘比醇6 碘美普尔7 碘喷托8 碘克酸(320),高渗对比剂,等渗对比剂,低渗对比剂,*除另有说明外（来源：产品PLS）,并非所列的所有产品都在中国上市,3,不同X射线对比剂的渗透压和粘度不同,数据来源于相应产品的说明书,4,不同对比剂粘度比较,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少渗透压和肾毒性,对比剂的分类,R,R,R,R,R,R,CH3C

5、ONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）,离子型二聚体碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗性，血液渗透压的58倍,低渗性，血液渗透压的23倍,渗透压为血液的2倍,等渗性，与血液渗透压相近,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,Patrick Parfrey（2005）,9,造影剂

6、的选择,Company Logo,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少渗透压和肾毒性高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的重要因素当对比剂渗透压低于800 mosm/kgH2O时，粘度是影响CIAKI发生的更重要因素。,CIAKI对碘对比剂选择的影响ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁,ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐,因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当,1.Ann Inte

7、rn Med.2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey,Aspelin et al.AHJ 2009,低渗对比剂和等渗对比剂均可使用,推荐等渗对比剂,删除碘对比剂推荐，转而关注水化和碘对比剂限量,2007,2009,2011,CI-AKI的危险因素,患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素 contrast-related factors,13,与患者相关的因素动脉内给药前eGFR低于60 mL/min/1.73m2

8、 静脉内给药前eGFR低于45 mL/min/1.73m2尤其是在合并以下情况：糖尿病肾病脱水充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级)及左心室射血分数低下近期心肌梗死(24h)主动脉内气囊泵(IABP)围手术期低血压低红细胞压积年龄大于70岁合并使用肾毒性药物已知或可疑急性肾功能衰竭,ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0,CIAKI的危险因素,ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0,CIAKI的危险因素,与操作程序相关的因素动脉内给予对比剂使用高渗性对比剂使用大剂量对比剂在几天内多次使用对比剂,临 床 表 现,多表现为非

9、少尿型AKI，Scr通常于造影后2448h升高，其峰值出现在35d，710d后恢复到原水平。部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。,16,迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。The best therapy for CI-AKI is prevention!,CI-AKI的防治策略,17,CI-AKI的防治策略,强调全程有效管理、防治：筛查高危患者:最小化危险因素：合理使用对比剂 干预措施 停用肾损伤性药物 密切随访：,18,血压过低,主动脉内球囊反

10、搏,充血性心衰,年龄 75 岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/100 cc3,进行危险评分，及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60：220 40：4 20：6,eGFR(ml/min/1.73 m2)=175 x(SCr)-1.154 x(Age)-0.203X(0.742 女性)x(1.210 黑人),计算,OR,最小化CI-AKI危险因素1.合理使用对比剂：选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式：尽量选择静脉给药 通常情况下，两次造影剂使用间隔时间应在2周以上。,

11、最小化CI-AKI危险因素,20,心血管指南和共识推荐预防CIAKI的一重要策略是碘对比剂限量,350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.4,1.European Heart Journal(2014)35,254126192.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对比剂用量应该最小化,2011ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治疗指南指出，在肌酐清除率 60 ml/min 的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（Class I，B）对比剂最大使用剂量为3.7 倍肌酐清除率。,2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：5m

12、l体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）（不超过300 ml）,2014 ESC/EACTS 关于心肌血运重建的指南,Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值(V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75%该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关(255124ml vs 224112ml)建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7(ml),Laskey WK，J Am Coll Cardiol 2007;50:584,22,2.干预措施,1.水化：水化是使

13、用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄 维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成,23,多个国际指南指出：水化是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J.2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal(2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elev

14、ation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南,Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,2015 欧洲ESC 非ST抬高ACS指南：推荐用等张盐水水化,2010ACR:对比剂肾病的主要预防措施为保证充分水化,2014 美国AHA 非ST抬高ACS指南：对比剂肾病风险的

15、降低依赖于减少用量和充分水化,水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法,1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroIntervention 2012,DIRECT研究也指出：中高危患者eGFR60ml/(min1.73m2)更应注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1,CIAKI发生率（%）,ESUR指南9.0推荐两种水化方案,1.ESUR Guidelinesversion.ESUR Contrast Media Safety Committee.2012

16、.2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对于心功能不全或是心衰的患者，应该根据患者情况酌情进行水化,5.药物的干预,“2007年造影剂肾病的中国专家共识”将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。阴性结果：可能有害。,1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源.,N-乙酰半胱氨酸(NAC)：机理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。NAC通过NO和S-亚硝基硫醇舒张血管,CI-AKI的药物干

17、预,28,5.药物的干预,阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。阴性结果：可能有害。,1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源.,体内对比剂的清除与GFR相关，肾脏疾病患者对比剂的清除减慢 血液透析可以有效清除对比剂，一次血透可以清除6090%的对比剂。基于上述原因，有人研究针对高危患者进行血液透析来防治CI-AKI，多数结果未发现血液透析能够降低CI-AKI的发生率。Holscher报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为16.4%，明显高于单纯水化治疗组(7.2%).Can J Cardiol 20

18、08;24,预防性血液净化？,30,NSAIDs、速尿、他克莫司和环孢素A、氨基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。对于危险人群(eGFR60ml/min)，至少在使用对比剂前24hr即应该停用各种肾损害性药物,停用肾损伤性药物：,31,密 切 随 访,对比剂导致的急性肾损伤通常在用药后23天出现文献报导，部分患者血肌酐升高较晚。患者在使用对比剂7天后出现AKI，也应认为是CI-AKI，避免漏诊。多数患者肾损害可逐渐自行恢复，其中约25%30%患者可留有肾功能损害后遗症，约10%的患者需长期透析治疗。,32,小 结,AKI是使用对比剂的严重并发症，影响预后：全面评价患者的危险因素 选用非离子型、低渗或等渗对比剂 尽量减少对比剂用量 以适当方案充分水化：生理盐水、碳酸氢钠 药物干预:可考虑选用他汀类、抗坏血酸 使用对比剂前停用潜在肾损害性药物 使用对比剂后动态观察肾功能,33,Thank You!,