《学习班肺癌》PPT课件.ppt

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1、肺癌的中西医结合诊疗,广西中医学院附属瑞康医院呼吸内科 古立新,流 行 病 学,发病率:上一世纪罕见病 近数十年发病率、死亡率急剧上升 目前最常见恶性肿瘤 发达国家发展中国家 WHO1997：肺癌居癌症死亡第一位 城市农村 欧美发达国家和我国发达城市 男性第一位，女性第二位,1998年第五届国际肺癌会议曾预测：21世纪初，肺癌和艾滋病是与不良生活习惯相关的危害人类健康最严重的两种疾病。全球每年约27万男性和26.5万女性被确诊肺癌。发展中国家上升最快、死亡率最高。中国肺癌发病人数居世界第一。中国预防医学科学院卫生信息中心公布，在今后30年中，肺癌将成为中国居民的主要死因，肺癌将占全部肿瘤的1/

2、3。,病因,一 吸烟与大多数肺癌的发病有关，特别是鳞癌。二 被动吸烟是肺癌发病的危险因素。三 某些职业，如石棉，铬，镍，砷等是肺癌致病因素。四 环境空气污染是肺癌致病的重要因素。,高危因素,一 长期吸烟并患有慢性支气管炎者。二 长期从事具有严重致癌因素职业的人群。,病理分类,一、按解剖学部位分类 中央型肺癌：段以上支气管（管内型、管壁浸润型）占3/4，鳞癌、小细胞癌多见 阻塞支气管肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿 周围型肺癌：段、段以下支气管，占1/4,腺癌多见,二、按组织学分类（一）小细胞肺癌 25，恶性程度最高 年龄较轻，40-50岁，吸烟史 中央型多见，粘膜下生长 生长迅速，远处转移早，

3、手术机会少，5年生存率低，放、化疗敏感,（二）非小细胞肺癌 1.鳞癌：最常见，40-50%，老年男性，吸烟史 中央型多见，管内生长 早期可引起管腔狭窄 肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿 生长缓慢，转移晚手术切除机会多，5年生存率高,2.腺癌：发病率在迅速增加，女性多见，吸烟关系不大。周围型多见，管外生长，易引起胸腔积液，易远处转移。放、化疗不敏感，5年生存率低。,支气管肺泡癌（肺泡细胞癌）：腺癌的一个特殊类型 与肺内瘢痕、纤维化有关 结节型：孤立圆形灶 转移晚，手术机会多 弥漫型：弥漫播散小结节灶或 大片炎症样浸润,3.大细胞肺癌 为一种缺乏鳞癌、腺癌、小细胞癌形态 特征的未分化癌 巨细胞型，

4、透明细胞型 转移较小细胞型晚，手术切除机会较小细胞型多4.鳞腺癌,倍增时间,肿瘤体积增大一倍所需的时间称为倍增时间。由于各种不同组织类型肺癌的动力学指标有一定差异，即便同一组织学类型之间，由于分化程度不同，肿瘤生物活性差异也很大，决定了肿瘤的倍增时间不同。了解了肿瘤的倍增时间，对选择治疗方案具有重要意义。小细胞癌33天，鳞癌100天，腺癌183天，大细胞癌92天。,临 床 表 现,一、由原发肿瘤引起的症状：1咳嗽：早期症状，为50%肺癌临床首发症状，刺激性呛咳，特征性阻塞性咳嗽，高音调金属音，不易控制。2咯血：痰中带血，咯血持续时间长有诊断价值。3喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，局限性喘鸣音。,

5、4胸闷、气急：肿瘤引起支气管狭窄。肿大淋巴结压迫主支气管。大量胸水。5全身性症状：体重下降。癌性发热。,二、肿瘤局部扩展引起的症状 1胸痛：肿瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁。2呼吸困难：肿瘤压迫大气道，吸气性呼吸困难。3吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管。4声音嘶哑：肿瘤侵犯或压迫喉返神经 使声带麻痹,5上腔静脉阻塞综合征：肿瘤压迫上腔静脉，使回流受阻，出现头面部、颈部、上肢水肿以及前胸部淤血和静脉曲张。6Horner综合征：肺尖部肺癌称肺上沟癌（Pancoast癌），压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部与胸壁少汗。,三、由癌肿远处转移引起的症状 1转移至脑、中枢神经系统：头痛、眩晕

6、、复视、共济失调、呕吐，脑神经麻痹、一侧肢无力、半身瘫痪、颅内高压 2转移至骨骼：局部疼痛、压痛、病理性骨折 3转移至肝：厌食、肝区疼痛、黄疸 4转移至淋巴结：锁骨上淋巴结肿大,四、肺外表现 副癌综合征，由于癌肿的异位内分泌作用，产生特殊的肺外症状，1肥大性肺性骨关节病：侵犯上下肢长骨远端，杵状指 多见于鳞癌 2分泌促性激素：男性乳房发育 3分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征,4分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症 抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）食欲不振、恶心、呕吐、乏力 5神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力、小脑皮质病变、脊髓小脑病变 多见于小细胞癌6高钙血症：,分期（一

7、）TNM分期：可较准确的估计病情，对选择治疗有很大帮助。根据国际抗癌联盟（UICC）的TNM分类和美国癌症联合会（ATCC）的分期组合制定TNM分期。T：表示原发病灶范围，用T1T4表示浸润范围的递增。To表示未发现原发瘤，Tis表示原位癌。N：表示区域淋巴结情况，用N1N3表示转移程度的递增。No表示无区域淋巴结转移。M：表示远位转移。Mo表示无远位转移，M1表示有远位转移。,Tis:原位癌。T1：肿瘤3cm未侵及脏层胸膜，支气管镜证明未侵及主支气管，少见的表浅扩散型局限于支气管壁内的肿瘤，不论大小，如侵入主支气管也划入T1。T2：肿瘤具有以下情况之一者：3cm；侵犯隆突远侧 2cm的主支气

8、管；侵犯脏层胸膜；伴有肺不张或阻塞性肺炎延伸至肺门部，但未累及全肺。T3：肿瘤不论大小，直接侵犯下属情况之一者：胸壁（包括肺上钩癌）、膈肌、纵膈胸膜、壁层心包、或肿瘤侵犯距隆突2cm的支气管（不包括表浅扩散型）但未侵及隆突，或伴有全肺不张或 全肺阻塞性肺炎。T4：肿瘤不论大小，侵犯下述情况之一者：纵膈、心脏、大血管、食管、椎体、隆突或具有癌性胸 水。,N1：同侧支气管周围淋巴结转移及（或）同侧肺门淋巴结转移，包括直接侵犯。N2：同侧纵隔淋巴结转移或隆突下淋巴结转移。N3：对侧纵隔，对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。M0：无远地转移。M1：有远地转移。,临床分期：,隐匿期：TX N0

9、 M0 0期：Tis N0 M0 IA期：T1 N0 M0 IB期：T2 N0 M0 IIA期：T1N1M0 IIB期：T2 N1 M0 IIIA期：T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 IIIB期：任何T、N3 M0 T4 任何N M0 期：任何T 任何N M1,T0,(a)胸片示右上肺支气管肺癌(b)4个疗程化疗后肿瘤完全缓解T0.,原位癌,TIS,下位纤支镜荧光显示的支气管病变,T1,肿瘤最大直径小于3 cm，且为脏层胸膜包裹，同时气管镜下肿瘤未侵及主支气管。,上图:后前位胸片示右下肺叶外周型肿块，T1(3 cm)。下图：点片示肿瘤边缘不光滑，呈毛刺样改变。,T1,T2病变：肿瘤最

10、大直径大于3 cm，或不管肿瘤大小侵犯脏层胸膜，或肿瘤侵犯叶支气管管，但距隆突大于2cm,T2,肺不张/肺炎延伸至肺门：胸片示支气管肺癌阻塞上叶管口引起左上叶不张的典型表现,T3:任何大小肿瘤侵犯胸壁(包括肺上沟瘤)，膈肌，纵隔胸膜或心包，但不累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，或主支气管肿瘤距隆突2cm以内但不累及隆突。,CT示右肺尖沟瘤但未侵犯椎体,T3.,胸片示右上肺肿瘤上叶不张.,CT示肿瘤位于右主支气管，距隆突小于 2 cm(白箭头),T3.,胸片示巨大外周型肿瘤伴有肋骨破坏T3.CT进一步证实上述肿瘤侵犯胸壁,正侧位胸片提示左肺中央型肿瘤至左全肺不张,T3.,CT示左肺中央型肿瘤至

11、左下肺不张且侵犯心包。单箭头示正常心包组织，双箭头示心包受侵犯,T3.,T3-T4,胸片示左肺中央型肿瘤可能侵犯纵隔或大血管,T3 or T4.,CT示肿瘤包裹并压迫左肺动脉，并延伸至心包内血管。心包内大血管受累为T4；心包外血管受累为T3.,T4：胸腔外侵犯。肿瘤侵犯椎体、臂丛.,胸片示左Pancoast 肿瘤，侵犯肋骨及胸椎，T4 CT示肿瘤侵犯第三胸椎且侵入第四椎间孔(白箭头),T4,胸片示左肺肿瘤伴有胸腔积液T4,CT示右上肺癌伴同一肺叶内卫星病灶(箭头),T4.,CT示左肺肿瘤广泛侵犯纵隔，心包并压迫左肺动脉(黑色箭头),T4,N1：支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移.,CT示左上肺肿

12、瘤伴有左肺门淋巴结肿大，N1,N2：同侧纵隔淋巴结转移,a)胸片示右上肺肿块，边缘不光整.b)CT示右上肺肿块伴纵隔淋巴结肿大(白箭头),N2.,CT示隆突下淋巴结(白箭头)肿大将食管向后外侧推移,N2,食管钡剂造影示肿大的隆突下淋巴结压迫食管,N3：淋巴结转移至对侧或同侧锁骨上/斜角肌，或淋巴结转移至对侧纵隔,CT示左肺癌伴左上纵隔血管前淋巴结及右上纵隔气管旁淋巴结肿大(白箭头),suspect for N3 disease,M1：MR增强示脑3个转移病灶,M1：CT示右侧肾上腺转移(箭头),CT示肺癌肝脏转移,胸片示右下肺原发肿瘤(箭头)转移至左上肺叶(上箭头),M1.,IA期：T1 N0

13、 M0,胸片示左下肺病灶，直径 2cm,Stage IA,IB：T2 N0 M0,胸片示左上肺病灶，直径约4 cm,T2 N0 M0,Stage IB.,IIA.T1 N1 M0 are.,胸片示右下肺癌，CT可见胸膜凹陷征,CT示肺门淋巴结肿大(arrow)，提示可能为转移性病灶,IIB:T2 N1 M0 and T3 N0 M0,胸片示右上肺肿瘤伴肺门淋巴结肿大,T2 N1 M0,stage IIB,胸片示右上肺病灶，CT提示胸壁侵犯可能，T3N0M0,Diagram,stage IIIA.Stage IIIA disease includes tumors with localized,

14、circumscribed extrapulmonary extension and ipsilateral intrapulmonary(including hilar)lymph node metastasis,the T3 N1 M0 subset,and T1,T2,and T3 tumors with metastasis limited to the ipsilateral mediastinal and subcarinal lymph nodes,the T1 N2 M0,T2 N2 M0,T3 N2 M0 subsets.,CT示左上肺肿瘤侵犯胸壁，伴有肺门淋巴结肿大,T3

15、N1 M0,stage IIIA,胸片示右上肺肿瘤，CT提示右上叶开口处肿瘤伴有上纵隔淋巴结肿大T2 N2 M0,胸片示右上肺肿瘤紧邻纵隔，CT示上叶开口处肿瘤，伴有纵隔淋巴结肿大with a T3 bronchogenic carcinoma.,实验室检查,一、胸部X线：最常用手段 透视、正侧位摄片、分层摄片1中央型肺癌 肺门旁块影，毛刺，分叶 癌肿与肿大肺门纵隔淋巴结融合“S”型肺癌征象：肺不张、肿块、肿大淋巴结间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿,2周围型肺癌 早期：局限性小斑片状阴影，边界不清 密度较淡，易误诊。典型征象：圆形、类圆形块影，密度较高，边界清，分叶状，毛刺、切迹。晚

16、期征象：胸腔积液，肋骨破坏。3支气管肺泡癌 结节型：与周围型类似 弥漫型：两肺大小不等结节状播散病灶（与两肺弥漫性病变，血行播散型肺结核等鉴别）,诊断,临床医生只要对本病提高警惕,利用目前检查手段,80-90%的患者可以确诊;个别疑难病人需经特殊造影或支气管纤维镜检查。一.病史与症状：长期干咳或有粘液痰，特别是痰中带血者，年龄大于40岁更应重视，而年轻人也不能轻易排除。慢性咳嗽的病人，当咳嗽性质发生变化，或反复某一肺叶、肺段发生炎症时，应考虑肺癌的可能性。长期吸烟，慢性咳嗽和有肺癌家族史及长期接触放射性物质、石棉尘、制造重铬酸盐的工作人员，应列为重点人群，每半年一次查体。肺结核患者，正规抗痨无

17、效或X线检查肿块进行性增大，有节段性肺炎或肺不张，不规则偏心、厚壁空洞者，应行特殊检查，尽快确诊。注意是否伴有肺外表现。,二.影象学检查：1.胸部X线检查：(!)胸透或电视透视：可以得到高亮度，高分辨力和反差中的X线像，供细致观察和分析，可以动态观察区分血管影象及搏动，可以观察支气管管腔的改变，狭窄或阻塞易于判断。肺癌边缘毛刺空洞及钙化可以直接观察。(2)胸片：是肺癌病人的常规检查，记录了病变的影象学特征，可供对比，读片时应注意肿块的位置、大小及形态、边缘是否光滑，有无分叶及毛刺，密度是否均匀，有无钙化或空洞，胸膜是否有凹陷，器官是否有异位、狭窄、或阻塞，有无阻塞性肺炎或肺不张，肺门和纵隔淋巴

18、结是否肿大，有无胸水等。2.胸部CT检查：有助于显示胸片难以显示的肺癌，如肺尖部、心后区、脊柱旁和纵隔后区的肺癌；胸膜侵犯和胸膜皱缩，纵隔淋巴结肿大影象，侵犯邻近器官及大血管的情况。3.胸部MRI检查：可立体性观察肺内病变的形态，更直观的显示肺癌侵及纵隔、肺门及大血管的程度，为治疗提供帮助。4.B超检查：有助于了解肺癌远位转移的情况，如：颈部及锁骨及锁骨上淋巴结、肝、脾、腹腔淋巴结、肾上腺、等等。胸腹水定位，并对紧贴胸壁的肿块在B超引导下针吸活检等等。,三.纤维支气管镜检查：在局麻下进行，操作方便，痛苦较少，可视范围大，主支气管、叶支气管、段或亚段支气管的病变均可看到，并可取活检，刷片，照相，

19、不但可诊断，对肺癌前也可确定性质和范围，还可在镜下注射药物或导入激光治疗。是肺癌常用的诊疗方法之一。四.实验检查：应用相关抗原，如CEA，AFP，CA125可溶性膜抗原，多胺等，虽然都有一定诊断价值，但缺乏特异性，可作为病情变化的观察指标。神经特异性烯醇化酶（NSE）在SCLL诊断中有一定的特异性，恶性肿瘤特意生长因子（TSGF）对肿瘤的早期诊断有重要意义，目前已广泛应用于恶性肿瘤的普查。,五.细胞及病理学检：(1)脱落细胞学检查：痰的细胞学检查方法简便，安全阳性率高达80%以上。一般认为中央型肺癌的阳性率高于周围型，SCLL细胞学诊断与病理学诊断的符合率最高，其次为鳞癌，腺癌最低。主要原因是

20、某些分化程度低的腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难，有时很难定型。阳性率高低还取决于标本质量和送检次数，一般送检4-6次为宜。胸水的细胞学检查也是常规检查之一。(2)病理学检查：对肺癌的确诊及分型有决定意义。纤支镜直视下采取病理组织阳性率高。但如见到坏死组织、水肿应尽可能避之，同时进行清洗和利用细胞刷作涂片检查，可提高阴性率。通过纵隔镜、胸腔镜，CT或B超引导下穿刺活检（包括胸膜活检），同样具有重要价值。对于肿大的淋巴结，也可行淋巴结切除活检（尽可能切除完整的淋巴结）。,治疗,由于肺癌临床表现比较复杂，7080的患者在确诊时已超过了根治性切除范围，总的治愈率仅为10左右。因此，综合治

21、疗受到广泛重视，并已成为一个重要发展方向。根据患者身体状况，病理类型、分化程度，临床分期及其发展方向，利用现有的治疗方法（如手术治疗、化学治疗、介入治疗、生物治疗、中医治疗、基因治疗等），制定全面、合理的综合治疗计划，可较大幅度的提高治愈率。,不同病期肺综合治疗五年生存率,一.手术治疗,目前，手术治疗仍是肺治疗的首选方法。(1)手术适应症：1.I、II期的SCLC选择“以手术为主的综合治疗”或（加）放疗，疗效好的可再考虑手术。2.B及期以外的NSCLL应争取手术治疗。(2)手术禁忌症：1.已有远地转移者。如锁骨上、下颈部淋巴结转移、肝、脑、肾、骨转移等。2.胸内其它重要器官受侵者。如心脏、大血

22、管、气管、食道、喉返神经、膈神经等。3.肺内转移者。包括对侧肺门、气管旁淋巴转移、癌性淋巴管炎等。4.胸腔积液为胸膜转移者。,(3)手术命名与含义：1.根治性切除术：将原发肺癌、转移淋巴结及受侵的邻近组织完全切除。支气管断端无癌组织残留。2.姑息性切除术：不能完全切除原发肿瘤和转移淋巴结，胸内或支气管断端仍有癌组织残留。（4）切除原则：彻底切除原发病灶和胸腔内可能转移的淋巴结，尽可能保留正常肺组织，维护肺功能。全肺切除应慎重。,二.化学治疗,化疗作为全身治疗的方法，在综合治疗中与手术治疗，放射治疗具有同等重要地位。随着大量具有不同作用机制的新药不断面世，一些新的化疗方案及G-CSF等应用于临床

23、，化疗强度大幅度提高，治疗效果明显提高，是近年来最活跃的研究领域之一。,抗癌药对细胞周期作用,细胞周期调控点:G0/G1;G1/S;G2/M,烷化剂：周期非特异性,植物药作用于M期抗代谢药作用于S期,疗效评定标准,（CR）完全缓解肿瘤完全消失4周（PR）部分缓解肿瘤缩小50，4周以上（NC）稳定肿瘤缩小50,或增大25%,4周以上（PD）进展-增大25%,或出现新病灶,（一）SCLC的化疗,1.治疗原则(1)局限期 a)首先化疗和放疗，加或不加脑照射。b)化疗和放疗后，切除受侵肺叶。(2)广泛期 a)化疗加局部放疗 b)有骨、颅内、脊髓转移者，首选放疗。(3)复发者 a)放疗或化疗，以除症状

24、b)试用新药。,(二)NSCLC的化疗,1.治疗原则：0期：在定位前不能冒然手术，争取定位后手术切除，对可疑病变，采用激光治疗。期：1）手术切除 2）不能手术切除的病人，酌情放疗。3）术后化疗意见不一，有建议使用生物治疗。4）化学预防。期：1）手术切除肿瘤和区域淋巴结。2）不能耐受手术的病人可放疗。3）术后，放疗后主张化疗。A期：1）手术后化疗和（或）放疗。2）术前化疗，术后酌情行其他治疗。3）放疗加化疗。,B期：1）化疗加（或）放疗争取手术，术后化疗。2）化疗。期：化疗或辅以放疗。复发：1）放疗控制症状。2）化疗。3）放疗加化疗。4）颅内转移如病灶很小，可行刀治疗，如多可全颅照射。5）骨转移

25、，局部放疗，同位素治疗及双膦酸盐类治疗。6）局部复发，也可考虑姑息性手术治疗,分子靶向治疗,吉非替尼被认为是“上帝赐给东方人的礼物”,是分子靶向治疗针对“特定的靶向人群”。随着研究的不断深入,人们对分子靶向治疗的认识逐渐上升到了一个理性的高度。,吉非替尼250 mg为每天1次口服,q4w为1个治疗周期,直至疾病进展或发生不可接受的毒性反应。每2周期评价1次疗效。,不是常见不良事件(任何级别)包括,皮疹95%,腹泻58%,肝转氨酶升高44%。3度的毒性不常见,其中皮疹4%,肝转氨酶升高6%,乏力2%,呕吐2%,神经病变2%。,吉非替尼（易瑞沙阿斯利康公司）是世界上第一个表皮生长因子受体酪氨酸激酶

26、抑制剂，经国家食品药品监督管理局批准于月日起正式在中国上市，用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。,恶性胸腔积液,肺癌侵犯胸膜引起的恶性胸腔积液，常为血性，多见于腺癌。常可明显影响患者的呼吸功能，影响患者的生命质量并缩短生存期，需及时治疗。治疗方法包括胸穿抽液，注入化疗药物，免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。,胸腔内化疗,可用于胸内化疗的药物有顺铂，丝裂霉素，博莱霉素。抽液后胸腔内注入MMC 1020mg/次，或5FU 500700mg/次，同时给予地塞米松 510 mg/次，57日注射一次，57次为一疗程有一定疗效。胸水量较多者，可经胸腔插管闭式引流后注入博莱霉素4560m

27、g/次。,胸腔封闭治疗,免疫调节剂胞必佳可用于肺癌胸腔积液治疗并可产生封闭作用,常用剂量为450600微克。给药前尽可能彻底抽净胸水，给药后1224 h应不断变动体位，使药物与胸膜表面充分接触，产生较好的治疗效果。,免疫治疗,可用于胸腔内注射的免疫功能增强药物有白介素-2，剂量可从10100万不等无明显副作用时可相应地应用较大剂量。,上腔静脉综合征,上腔静脉综合征表现为头颈部肿胀，紫绀，胸壁静脉免盈、怒张和呼吸困难等症状。如不治疗，大多在3月内死亡，治疗方法主要为脱水、激素、放疗和化疗。,上腔静脉综合征(续),脱水，激素加放疗和或化疗可暂时缓解部分上腔静脉梗阻(尤其是SCLC疗效较好)。放疗通

28、常采用高能射线，治疗范围包括原发灶，纵隔区和锁骨上区，剂量为6070Gy,67周完成。症状，体征严重者首选放疗，适当配合脱水剂，然后根据不同细胞病理分型选择相应的化疗方案。症状，体征较轻者可首选化疗后放疗。,脑转移,约20-50%的肺癌患者可发生脑转移，是肺癌治疗失败的常见原因。如果原发灶已控制，脑内转移只是单个病灶者，可考虑手术治疗或g 刀治疗。但费用昂贵，而且也不适用于多发或弥漫性转移者。,脑转移,放疗也是治疗脑转移的主要手段，可采用全颅照射，剂量1540Gy，在3.54周内完成。以后对肿瘤局限照射野加1520Gy，1.52周内完成。如果放疗后转移灶复发或出现新的转移灶时可再次放疗，一般采

29、用局部小照射野，剂量50Gy，5周内完成。,脑转移,如果脑转移合并其它部位转移或肺原发灶未控制者应以化疗为主，可选用能通过血脑屏障的药物如CCNU，BCNU，VM-26等与其他化疗药物联合应用。有颅内压增高者，可应用20%甘露醇250mL加地塞米松5mg静脉滴注，每日2次。,心包转移和侵犯左心房,如果心包转移后引起明显的心包填塞症状，可经心尖部或剑突下穿刺达心包内抽取积液，或短期内同时留置导管间断放液。每次抽液或放液速度不应太快，放液量应控制在500ml以内。也可在抽液后注入化疗药物和硬化剂。也可考虑放疗,心包转移和侵犯左心房,可用于心包积液的化疗药物有DDP，MMC，5-FU或博莱霉素。可试

30、用的硬化剂为胞必佳，在穿刺或留管排液过程中，应密切观察患者的反应，防治穿刺中损伤迷走神经心包丛或出血等并发症。肺癌转移或侵犯左心房出现明显症状后需外科手术治疗，可获得一定疗效。,三放射治疗,(一)适应症：1不宜开胸手术的NSCLC可行根治或姑息性放疗。2NSCLC术前估计肿瘤较大，A期，手术难于切除，可作术前放疗。3肺上沟癌，先作术前放疗。4SCLC有支气管周围，同侧肺门，同侧纵隔及隆突下淋巴结受侵、转移者，先作化疗，再加术前放疗。5.肺癌术后，有气管断端癌残留，术后尽快放疗。6.肿瘤广泛，淋巴结转移未能全部切除，估计有癌残留应行术后放疗。(二)放疗并发症 1 放射性肺炎，食管炎，心包炎，脊髓

31、炎等 2 肋骨骨折。,四生物治疗,肿瘤生物治疗是现代生物学技术在肿瘤治疗中的应用，成为继手术、放疗、化疗之后肿瘤治疗的第四大治疗方式，主要通过肿瘤宿主防御机制或生物因子的作用以调节机体自身的生物学反映，从而抑制或杀灭肿瘤细胞而达到治疗的目的。临床常用的药物有：白细胞介素（ILS）、干扰素（IFN）、免疫核糖核酸、胸腺肽以及香菇多糖等。通过多年的临床观察，恶性肿瘤在放化疗的基础上，配合生物治疗，疗效有一定提高。,三、中医药对生存质量的影响,中医“顾全整体”、“脏腑平衡”学说与“抗老化”医学推迟老化是新领域，病理原因有三个方面：消耗、基因异常、活性氧增加等。美国补激素、日本口服维生素抗氧化疗法，美

32、国调查表明长寿者是“全身平衡老化”，就是没有特别弱的器官。提出全身整体调解的必要，与祖国中药基本思路一致。,中医药“双向调解”作用有利于维护生存质量，二种含意：对“太过”及“不及”调解适中，而非单向调解；）扶正与祛邪可兼顾，具有抗癌及辅助二种作用，强调“治病求本”又有估息的效果。,中药与化疗药比较：多靶点、多层次综合调理；辩证施治而非一个模式；作用缓慢而持久；适合长期陪伴治疗；相对毒性小。,补益类中药具有增强体力、升血、提高细胞免疫功能、促进消化功能，强心，提高生存质量等作用，与免疫增强剂比，作用缓慢，过敏及毒副作用小，价格便宜等特点。根治姑息及辅助目前可供静脉滴注的抗肿瘤药有：康莱特、艾迪、

33、榄香烯、华蟾素、鸦胆子、得力生等。口服药较多，但肌肉注射剂很少。,归肺经常用于治疗肺癌的中药有：枇杷叶、浙贝母、鱼腥草、地骨皮、石上柏、天花粉、葶苈子等。归肺经常用于其它肿瘤的中药有：石见穿、野菊花、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、石蒜、黄药子、乌梢蛇、八角莲等。,五中医治疗(一)中医分型：,主 证 治法 方剂 药物(单位：g)阴 养阴百合固 熟地15，生地lo，麦冬15，虚咳嗽不畅，胸胁胀满，咳痰 清热金汤加 贝母8百合5，地骨皮 内不爽，胸痛彻背，痛有定处，减 15，当归10，桔梗10，玄参 热有时痰中带血，气急口干，15，银柴胡10，生草10，炙 便秘舌有瘀觅或麻点，脉 枇杷叶15，鱼腥草30

34、黄 弦或细弦 芪15 气干咳，或咳嗽少痰，气短乏 养阴 沙参麦沙参30，天麦冬各15，五 阴力自汗盗汗，口干，舌质 益气 冬汤加味于10，生苡仁30，生地 两红，脉细弱 减 15，生炙芪各15，夏枯草 虚 15，牡蛎15，贝母8，猪茯 苓各15鱼腥草30，焦山 楂15,气咳嗽不畅；胸胁胀满咳痰 行气血府逐桃仁10，红花10鱼腥草 滞不爽，胸痛彻背，痛有定处，化瘀瘀汤加30，赤白芍各15。柴胡15，血有时痰中带血，气急口干，解毒减 枳壳10生首乌15干蟾 瘀便秘，舌有瘀斑或瘀点，脉 皮6，当归15全蝎3，制枇 弦或细弦 杷叶15 脾咳嗽痰多纳少腹胀、大便 健脾二陈汤党参10，白术15，猪茯苓各

35、虚溏泄，舌质淡或淡胖可伴 燥湿加减 15，法半夏Io，陈皮15，僵 痰有齿印，苔白腻，脉滑或弦 化痰 蚕15，生苡仁30，白芥子 湿滑 10，苏子lo，贝母10，炒莱 菔子15，生甘草10 阴咳嗽气急，动则喘促，腰脊 温阳桂附八熟地15，怀山药30，山茱 阳冷，夜间尿频，口干，舌质淡滋阴味丸 萸15，肉桂10当归15，女 两红，脉沉细弱 贞子15，炮附子6，生首乌 虚 15，枸杞15，仙鹤草30，生甘 草10,兼证论治选药:,咳嗽甚者加 前胡、杏仁、紫菀，知母；痰多者加 胆南星、半夏、青礞石；咳吐黄痰者 加 桑白皮、黄芩、海蛤壳、天竺黄、淡竹沥、鱼腥草；痰血或咯血 加仙鹤草、黛蛤散、生地榆、白

36、及、云南白药、侧柏叶、白茅根；喘咳甚者加 炙苏子、紫菀蛤蚧；胸痛者加 蒲黄、五灵脂、延胡索、全蝎、乳香、设药；胸水 加葶苈子、龙葵、商陆、桑白皮低热 加银柴胡、地骨皮、竹叶；高热者 加 生石膏、寒水石、知母、牛黄、紫雪丹肿块 加猫爪草、山慈菇、海藻、生牡蛎、西黄丸、小金丹、夏枯草、昆布；淋巴结转移者 加 夏枯草、僵蚕、土贝母。,高国俊经验,5经验方供参考)(1)肺鳞癌方：紫草根30g。山豆根15g紫参15g蚤休15g石上柏30g、马兜铃15g 夏枯草24g海藻15g山海螺30g 土贝母20g，煎服(2)肺腺癌方：白英、龙葵、山海螺；生苡仁、生牡蛎各30g，蛇莓、山慈姑、黄药子、夏枯草各15g，浙贝母10g，煎服。(3)肺未分化方：徐长卿、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、土茯苓、仙鹤草、黄药子各30g，蚤休、野菊花各15g，前胡、马兜铃、桔梗各10g，煎服。,谢谢！,