《婴幼儿喘息》PPT课件.ppt

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1、婴 幼 儿 喘 息,苏州大学附属儿童医院盛锦云,内容：,引言病例讨论病例引出的问题,一、引言,1、喘息：是症状 引起喘息的原因多而复杂 按年龄排列其原因有：小婴儿：先天发育问题 小气道（母亲妊娠期吸烟）早产 气道畸形 心脏畸形（血管环等）喉软骨发育不良等 婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV、Pinf 学龄前学龄期：MP、CP、RV、CoxB 儿童成人：哮喘,婴儿喘息性疾病的发生率,Silverman M et al:Childhood Asthma&other wheezing disorders,1992,极低出生体重儿、早产儿的喘息,症状间歇出现的持续性喘息(或反复喘息),反复发

2、作性喘息性下呼吸道疾病,急性毛细支气管炎后的反复喘息,从无喘息,70,20,10,1,1,1,慢性疾病所致的喘息囊性纤维化先天性疾病先天性感染,婴幼儿喘息和哮喘,婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高 National Asthma Campaign.Asthma J 2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asth

3、ma in the UK(per 100,000 of age group),0 4 岁514 岁 15 岁,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,4.婴幼儿喘息和哮喘：,三分之一儿童3岁前有喘息，其中40喘息是持续超过3岁，部分可能发展成为哮喘暂时性早期喘息的患儿肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒（RSV等）感染，母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martiaez FD.Asthma begins in childhood 1997,婴幼儿喘息分类,早期喘息即暂时性喘息,6.喘息发生原因：,内因：基因 遗传外因：环境 感染源 污染

4、源,7.婴幼儿喘息的分类（GINA2006）,暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）,8.各种婴幼儿喘息的特点（GINA2006）,8-1 暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产、父母吸烟、感染等有关,8-2 持续性早发喘息（3岁前）1、有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2、2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其他病毒感染 3、无明显的家族过敏史 4、大多数患儿的症状会持续到12岁,8-3 晚发喘息（哮喘）1、该类型患儿症状常会持续至成年 2、有典型的过敏史，如湿疹等 3、存在典型哮喘的气道病理改变,9.引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：,10.不同病毒、不同个体机理不全同

5、，结果 也不同,病毒感染与哮喘发病机制的关系,启动,健康婴儿,喘鸣,消退,哮喘,遗传性过敏症,预防,恶化,婴儿,病毒感染类型频率/严重程度年龄,TH1,TH1,变态反应/哮喘,TH2 变态反应/哮喘,患有哮喘的儿童或成人,鼻病毒,哮喘的恶化急诊住院,RVRSVPIV,Robert F,et al.Viral infections and inception.J Allergy Clin Immunol 2004;114:1023-6,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中 40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,

6、母亲吸烟 等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al.ERJ 1998;12:Suppl 27,3s-8s.,RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系,7.5 岁患哮喘儿(%),Sigurs N et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,140 例婴儿,哮喘发生年龄 7.5 岁，婴儿期感染 RSV,21,RSV感染后916周婴儿喘息发生率,N=14,P=.04N=11,N=9,P=.02N=4,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.1996,呼吸道病毒感

7、染患者哮喘发生率增加,Sigurs N,et al.E et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:137141,46名婴儿期曾因RSV（呼吸道合胞病毒）导致毛细支气管炎的患者以及92例正常对照组，随访至13岁。,RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续68周MP(支原体)感染AHR2至3个月以上,儿童早期喘息性下呼吸道感染(wLRI)持续喘息或哮喘,早期wLRI是持续性喘息的危险因素 呼吸道病毒感染是哮喘的一个重要促发因素呼吸道病毒感染增加AHR,儿童早期wLRI,ARI中更多是由于鼻病毒引起,包括 wLRI,呼吸道病毒感染时气道上皮细胞参与诱导哮喘急性

8、加重时的免疫途径,Spiteri M,Nicod LP,Eur Respir 2002 18;1013,呼吸道病毒感染&哮喘,呼吸道感染与哮喘之间存在争议上呼吸道感染（URI）可能具有保护性1-3岁 URI 6岁发生哮喘的危险性(Oddy,ERJ 2002)wLRI 增加危险性1岁内发生wLRI大于于4次者，6岁发生哮喘的危险性大于8倍(Oddy,BMJ 1999)关键因素感染发生年龄严重度病毒类型,呼吸道病毒感染&哮喘,鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5岁发生哮喘或持续喘息的危险因素,Robert F.et al J Allergy Clin mmunol 2004;114：1023,呼吸道病毒感

9、染&哮喘,鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5岁发生哮喘或持续喘息的危险因素,Robert F.et al J Allergy Clin mmunol 2004;114：1023,8.06.04.02.0,OddsRatiosforAsthma,Number wLRI in first year,0 1 2,无过敏 6岁时有过敏 6岁时,过敏和wLRI对持续性哮喘的协同作用,是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenotypes）,每一表型的评估应严格 各表型之间存在交叉*儿童也可能是特应质#不同的病源,包括刺激物的暴露至今尚未证实有过敏原,婴幼儿持续喘息的高危因素,Martinez FD.Allerg

10、y 1999,Castro-Rodriguez et al.Am J Respir Crit Care Med.2000.,父母哮喘 湿疹,主要标准,3 岁喘息患儿发生哮喘的危险因素,或,儿童哮喘的预测,GINA2006的意见 用Castro Rodriger JA的意见（5岁）主要危险因素 次要危险因素 湿疹 过敏性鼻炎 父母哮喘 EC4%无感冒的哮喘,Asthma Predictive Index:,3 wheezing during first 3 year 1 of major critertion or 2 of miner critetrtion,NAEPP(National As

11、thma Education and Prevention Program)2007 0-4岁哮喘预测计数：主要危险因素 次要危险因素 父母有哮喘史 对食物过敏 医生诊断的过敏性皮炎 外周血EC4%对吸入性过敏原过敏 无感冒的喘息,二、病例,患儿，男，9月因咳嗽3天伴喘来院无明显发热、一般情况尚好，两肺满布喘鸣音，心腹（），血常规、CRP正常在外已静滴3天抗生素（头孢）及细辛脑，未见效 如何诊断治疗？,详细询问病史,是否第一次喘息？答：6月时曾喘过一次，重，住院7天，静点7 点（具体不祥）追问有无湿疹，父母有无喘息，有无其他危险因素 答：有湿疹 母亲年幼时喘过上次住院日志：出院诊断毛细支气管炎

12、 有RSV IgM+的记载 出院带头孢、美普清、泰威,请问如何诊断？如何处理？,有无需要讨论的问题,三、病例所引出的临床处理问题（需要讨论的问题）1、应用抗生素治疗RSV普遍又普遍，是否妥当？2、患儿有二个主要危险因素未加注意 3、RSV气道高反应期的处理 4、未给与三级预防,按照循证医学来讨论：,1、抗生素的问题 婴幼儿期使用抗生素与哮喘的关系（对510岁患儿进行调查）不用抗生素患儿的2倍 3疗程，哮喘发生率 不用抗生素患儿的4倍提示：2岁以内，尤其时6个月内不要轻易使用抗生素 后期继发感染问题 胞内菌致喘问题,Wicken K 1999,29(6)766,2.患儿已经喘2次，又有湿疹，以及

13、母亲年幼时喘过，应高度重视！,Diagnosis and Treatment of Asthma in Childhood,PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report,PRACTALL=Practicing Allergology;EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology;AAAAI=American Academy of Allergy,Asthma,and Immunology.,The PRACTALL Group,44 Pediatric Asthma Experts20 Coun

14、tries,PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report,Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告0到2岁儿童的药物资料,哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞,a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘b即在急性和频发的气管阻塞时给予12mg/kg/day强的松3到5天,Pharmacologic Treatment(Children 2 Years),INSUFFICIENT CONTROLb,ICS(200 g BDP equi

15、valent),LTRAa(Dose depends on age),INSUFFICIENT CONTROLc,Increase ICS dose(800 g BDP equivalent)ORAdd LTRA to ICSORAdd LABA,INSUFFICIENT CONTROLc,Step Up Therapy to Gain Control,Step down if appropriate,Step down if appropriate,Consider other options Theophylline Oral corticosteroids,aLTRA may be pa

16、rticularly useful if the patient has concomitant rhinitis;bCheck compliance,allergy avoidance,and reevaluate diagnosis;cCheck compliance and consider referring to specialist.ICS=inhaled corticosteroids;LTRA=leukotriene receptor antagonist;BDP=beclomethasone dipropionate;LABA=long-acting 2-agonist.Ad

17、apted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.,Increase ICS dose(400 g BDP equivalent)ORAdd ICS to LTRA,PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report,OR,GINA2006的意见 用Castro Rodriger JA的意见（5岁）主要危险因素 次要危险因素 湿疹 过敏性鼻炎 父母哮喘 EC4%无感冒的哮喘,Castro-Roderiguer等婴幼儿哮喘的预测指数 GINA2006,危险因素（略）评估时根据患者喘息的次数可分为宽松标准和严格标准 如

18、：对仅有1次喘息婴幼儿进行预测指数评估为宽松标准 对3次以上喘息婴幼儿进行预测指数评估为严格标准 按宽松标准评定的特异性和敏感性较差 按严格标准评定的预测指数阳性，至学龄期哮喘的患病 率可达76 如婴幼儿喘息预测指数阴性，则至学龄期哮喘的患病率仅为5，与普通人群的患病率无差异,NAEPP(National Asthma Education and Prevention Program)2007 0-4岁哮喘预测计数：主要危险因素 次要危险因素 父母有哮喘史 对食物过敏 医生诊断的过敏性皮炎 外周血EC4%对吸入性过敏原过敏 无感冒的喘息,PRACTALL 2008 Criteria for i

19、nitating asthma long-term control therapy in child 0-4 years of age1.Persistent Asthma based on impairment2.Two or more exacerbations requiring systemic corticosteroids with 6 months 3.Four or more wheeying episodes in past year that lasted1day and affected sleep AND a positive asthma risk profile 危

20、险因素（略）,RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续68周MP(支原体)感染AHR2至3个月以上,4.二级干预二级预防措施：预防RSV、MP、CP 积极治疗AR 积极治疗婴幼儿的AD 避免变态原的接触 避免ETS暴露 避免滥用抗生素 婴幼儿期母乳喂养 其他饮食控制，益生菌补充治疗,三级干预：已确定为哮喘者 重点对象为3岁以内及学龄前儿童 早期发现 早期诊断 早期长程规范治疗,是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenotypes）,每一表型的评估应严格 各表型之间存在交叉*儿童也可能是特应质#不同的病源,包括刺激物的暴露至今尚未证实有过敏原,国际上预防用药,ETAC(Early Treatme

21、nt Allergy Childhood)1岁以下,西替利嗪服一年停药,观察一年半,哮喘减少一半Prevent 氯雷他定(开瑞坦),2岁以下服糖浆2.5ml用一年,停药观察一年,减少感冒 喘37%,氯雷他定糖浆预防儿童哮喘临床研究介绍Preventia*研究方案,Preventia I研究：为期12个月的双盲、随机、安慰剂对照研究在22个国家，40多个中心（包括中国首都儿科研究所）开展多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究研究对象：在入组前12个月内至少发生过5次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支气管炎），至多发生过2次喘鸣的12月30月龄幼儿 300例可评估的患者年龄24个月的

22、幼儿，开瑞坦给药剂量为2.5ml qd；其他年龄儿童则为5ml qdPreventia II 研究：为期12个月的双盲随访研究随访期间不用药,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,58,开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果1,Preventia研究显示，开瑞

23、坦能够减少过敏体质儿童的上呼吸道感染发生次数,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,59,儿童喘鸣发作次数,P=0.001,P0.05,4,开瑞坦显著减少幼儿的喘鸣次数,开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果2,*Grimfeld A,Holgate ST,C

24、anonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,60,婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性和安慰剂相似,在治疗和随访期，两组的不良反应发生率相似，除了安慰剂组有一例患儿因严重不良事件退出研究之外，所有的不良反应均为轻度研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylact

25、ic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,61,Preventia study 的结论,使用开瑞坦，呼吸道感染次数的降低可能与ICAM1（黏附因子）的下调有关 在过敏儿童亚组中能更明显的减低喘息发作次数 使用开瑞坦（氯雷他定）非常安全，几乎没有副作用总之，抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数，抗组胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的

26、作用。,RSV-Induced Bronchiolitis May Consist of Several Phases,Phase I,Phase II,Phase III,Long term,Viralinfection,Acutephase,Persistent wheezing,Wheezing and asthma,Days,Weeks,Months,(Not to scale),Prevention of Viral-Induced Asthma孟鲁司特预防 25 岁儿童病毒诱发哮喘急性加重,PREVIA 研究总结,显著降低症状加剧发生的频率：32%(p0.001)显著减少吸入激素的使用：40%(p=0.027)明显减少口服激素的使用并增加无哮喘天数总体耐受性良好,25 岁间歇发作的哮喘病儿,用孟鲁司特治疗12个月：,Bisgaard H ATS 2004,Pre-Empt study,孟鲁司特短程治疗能否有助于控制儿童间歇性哮喘急性加重(发作)？,婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗,吸入激素,持续喘息,3 月,6 月,12 月,间歇喘息,孟鲁司特,Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,谢谢！,13.预测计数,