《外科休克》PPT课件.ppt
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1、外科休克,潍坊医学院外科学教研室 刘立群,SHOCK,人个简介,刘立群1957年2月生,教授,主任医师,硕士学位。1989年毕业于山东医科大学。主要研究方向心脏、肺及食管外科。现任临床学院外科教研室主任,附院心胸外科主任,山东省胸心外科专业委员会委员,潍坊市分会副主任委员,山东省胸部肿瘤专业委员会委员,硕士研究生导师。,目的与要求,(一)掌握外科休克的病因和主要病理变化。(二)掌握外科休克的临床表现、诊断和治疗原则。(三)熟悉外科常见休克的治疗。,第一节 概论,休克:是机体有效循环血容量减少、组织灌流不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,病因,失血、失液烧伤、创伤感染过敏急性心力衰竭强烈的神
2、经刺激,维持有效循环的三个要素:充足的血容量足够的心排出量适宜的外周血管阻力,低血容量性 外科休克 感染性分类 心源性 神经源性 过敏性,一、病理生理 微循环变化 体液代谢改变 炎症介质释放和缺血再灌注 内脏器官继发损害,(一)微循环改变 休克代偿期 休克抑制期 休克失偿期微循环占总循环量的20%,1、休克代偿期:儿茶酚胺作用为主 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射 交感和肾上腺素轴兴奋产生儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增加。,小血管和微血管的平滑肌收缩 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管后括约肌相对开放 动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管血流 血管外液体入管内 静脉回心 血量尚可保持 维
3、持血压基本不变结果:周围组织处于低灌注、低缺氧状态,但重要生命器官的功能影响相对较小。,2、休克抑制期:组织代谢产物作用为主,微动脉、毛细血管前括约肌舒张 大量血流滞留 循环血量下降 毛细血管后小静脉收缩 毛细血管网静水压 水、小分子物质外渗 毛细血管周围肥大 细胞分泌组织胺增多 血液浓缩 血压下降 心排量降低 回心血量降低毛细血管网大量开放毛细血管容积增大,组织缺氧,3、休克失偿期,微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集微血栓形成细胞、器官损害 酸性水解酶细胞缺氧严重DIC 各种激肽 严重出血倾向凝血因子消耗增多,(二)体液代谢改变,1、血 容 量 肾血流量 肾上腺醛固酮钠
4、排出体液补偿 血容量增加 低 血 压 垂体后叶 抗利尿激素 保留水分 心房压力,2、儿茶酚胺 胰高血糖素 血糖 胰岛素产生及作用 细胞缺氧 葡萄糖转为乏氧代谢 ATP 丙酮酸 乳 酸3、能量代谢异常:1分子的葡萄糖无氧酵解产生2分子的ATP,提供197焦耳的热量;1分子的葡萄糖有氧代谢产生38分子ATP,提供2870焦耳的热量。可见休克时,机体的能量极度缺乏。,4、代谢性酸中毒:不能及时清楚酸性代谢产物;肝脏对乳酸的代谢能力下降。细胞缺氧ATP细胞膜钠、钾泵失常 细胞肿胀、高钾血症,钾出细胞钠、水入细胞,5、ATP 溶酶休破裂 酸性水解酶 液肽 代酸 组织蛋白分解 多肽 心肌抑制因子 前列腺素
5、 线粒体破裂 细胞呼吸受抑制,(三)内脏器官的继发性损害,休克持续时间超过10小时,容易继发内脏器官损害心、肺、肾的功能衰竭是造成死亡的三大原因。,1、肺:,微循环血栓、缺氧可出现:毛细血管内皮受损血管通透性间质水肿 肺胞水肿 肺胞上皮细胞受损表面活性物质肺不张 肺泡透明膜形成 通气与灌流比较失调,死腔通气和静脉混合血增加 肺不张使毛细血管内的血流得不到更新,产生肺内分流 严重的缺氧引起呼吸困难综合征ARDS(1/3死于此征),2、肾:85%的血流供应肾皮质,低血压 肾血流 滤过率 尿少 近髓循环短路开放 肾衰 肾小管坏死 皮质外层血流减少,儿茶酚胺,3、心脏:冠脉血流量的80%发生于舒张期,
6、代偿期:心脏血供无明显减少抑制期:心排量 主A压 冠脉灌流量心肌缺氧 舒张压低氧血症代 酸 心肌损害高钾血症心肌抑制因子,4、脑:,CO2分压 一定心排量 脑血流 PH 平均A压低压脑血供不足,胶质C肿胀,细胞间质水肿脑疝,5、肝及胃肠,肝血流缺血、缺氧 代谢解毒不全肝衰中央静脉血栓形成小叶中心坏死胃肠道粘膜出血 胃肠道的屏障功能障碍,肠道内细菌移位,二、临床表现,三、诊断:重要在于早期诊断,当病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速,脉压缩少,尿量减少时,应认为有休克。,四、休克的监测,目的:判断休克是否存在及其演变情况。内容:精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿量。(一)一般监测:1
7、、精神状态:反应脑组织灌流情况,是一个敏感指标 2、肢体温度、色泽,反映体表灌流情况,3、血压:收缩压低于90mmHg 休克证据 脉压差小于20mgHg4、脉率:是休克的早期诊断指标,脉率增快多出现在血压下降之前 脉 率 0.5:无休克 休克指数=1.0-1.5:休克 收缩期血压(mmHg)2.0:休克严重,5、尿量:反映肾血流灌注情况,反映生命器官灌流情况 30ml/小时,表示休克纠正 25ml小时,比重增加,肾血管仍收缩,血容量不足 血压正常,比重轻,可能有 急性肾衰,(二)特殊监测,1、中心静脉压(CVP):正常值0.49-0.98Kpa(5-10cmH20)特点:变化比动脉压早 影响因
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