《复发病变ESD》PPT课件.ppt

《《复发病变ESD》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《复发病变ESD》PPT课件.ppt（44页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、EMR术后复发病变的ESD治疗,周平红 令狐恩强,EMR术后复发原因,标准EMR只能切除1.5cm以下小的病灶，对于2 cm病变，EMR难以一次完整圈套切除，只能通过分片切除（EPMR）的方法来进行。EPMR治疗较EMR难度加大，操作时间延长，由于分片切除病变，切除往往不完整，创面可能残留一些小的岛状隆起，有时肉眼还不能看到，如 不经过APC等方法处理创面，可能的结果就是病变复发。,EMR术后残留原因,术前未能准确估计病变范围；浸润深度不应超过 黏膜下层，行EMR前必须通过EUS确定层次，用 共聚焦内镜NBI或色素内镜确定范围，层次和范围判定误差是造成残留和复发的主要原因。病变直径大于20mm

2、，这种较大病变多会采用分片切除，残留和复发也会增多。病变部位操作困难：比如位于胃底、胃后壁及小弯的较难操作。,对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，单纯应用APC治疗无济于事，EMR可以切除较小、较浅（来源于黏膜下层）病变。但对于来源于固有肌层的病变，EMR往往不能有效圈套病变，容易滑脱，尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。,食管早癌的EPMR切除治疗,直肠绒毛状腺瘤的EPMR治疗,7,直肠LST的EPMR治疗，创面可见残留小隆起组织,EPMR,病变残留、复发率高准确的病理诊断困难,EMR术后复发率,EMR术后病变复发,处 理,切除标准 完全切除：病灶边缘与切除断端的最

3、短距离大于或等于2mm为完全切除；不完全切除：病灶边缘与切除断端的最短距离小于2mm；残留切除：切除断端仍有病变残留。对于不完全切除的高分化腺癌，可再做内镜切除 治疗如行ESD或外科治疗，而低分化型腺癌，应行外科治疗。,治疗选择,内镜下补充治疗 包括电凝术、氩离子凝固术（APC）、激光治疗、光动力治疗、微波凝固治疗，较小的复发病灶 可以采用电凝术和APC，尤其是APC的使用可以明显降低复发率；如果复发病灶大于5mm，则需要做黏膜切除术对其病理进行重新评估，以确定下一步治疗方案如外科手术切除。以上内镜下补充治疗后仍有复发者，可送外科手术治疗。,对于EMR术后复发病变的治疗，可供选择的方法 有外科

4、手术、再次内镜治疗和严密随访。外科手术可以达到完整切除的目的，但残留病灶 大多局限于黏膜层，手术创伤大，恢复慢，术后 并 发症多，生活质量也较差。,再次EMR切除病灶，由于首次EMR治疗后局部疤 痕形成，黏膜下注射病灶很难抬举，圈套器很难套 扎病灶，内镜头端附加透明帽也不能有效地负压吸引病灶，因此再次EMR切除病灶较为困难，勉强EMR治疗的结果是分片切除、病灶残留和再 次复发。,由于EMR术后创面的疤痕愈合，很难准确判断复发病灶的侵犯深度，有时复发病灶侵犯至黏膜下层却误判仅局限于黏膜层，采用激光、冷冻、微波、热电偶、APC等物理方法姑息处理已经侵犯至黏膜下层的病灶并不恰当，有时虽然治疗了病灶，

5、但不能获得完整的病理诊断资料。对于EMR术后复发病灶，由于不能提供病理诊断资料，除年老体衰不适合外科手术切除或内镜切除外，不主张随访观察和使用激光照射、电灼和APC等姑息内镜治疗方法。,随着ESD治疗经验的积累和治疗 水平的提高，ESD治疗EMR术后复发、残留病变成为可能。,直肠绒毛状腺瘤3次EMR术后复发，ESD完整切除,6月后,12月后,术后随访无复发,方法,标记 应用针形切开刀或APC于病灶边缘1cm进行 电凝标记（输出功率1015W）。标记范围 比一般病变ESD治疗要大，以免病变再次复 发。,黏膜下注射 将12ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml 0.9%氯化钠溶液混合后，于病灶边缘

6、标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点23ml。由于复发病变黏膜下层纤维化所致的疤痕形成，有时注射阻力较大，比较费力。,结肠肝曲绒毛状管状腺瘤，EMR-C切除后复发,ESD切除复发病变，黏膜下层严重下纤维化，多枚金属夹夹闭部分创面。,切开病灶外侧缘黏膜 应用针形切开刀沿病灶边缘标记点外侧切 开黏膜，再用IT刀或Hook刀插入预切开点 切开病灶周围1圈黏膜。笔者常规应用 Hook刀直接切开病变周围黏膜。考虑到1圈黏膜切开后黏膜下注射液体更容易渗漏，可以先切开半圈。,胃息肉EMR术后复发，ESD扩大切除,25,胃体IIa病变，他院EMR切除残留，ESD切除术后病理，黏膜慢性炎伴腺上皮中度异型增生，局灶

7、区上皮内瘤变，高级别，基底、切缘（-）。随访1年无复发。,剥离病灶 应用IT刀或Hook刀沿黏膜下层进行剥离，剥 离过程中多次黏膜下注射。对于剥离过程中 黏膜下注射后病灶与肌层不能分离、疤痕形 成部位，直接应用Hook刀沿疤痕基底切线方 向进行切开剥离。当病变剥离创面较小时，可以应用圈套器直接完整电切除病变。有时 由于肌层粘连，剥离病变时可能同时切除部 分肌层。,直肠绒毛状腺瘤EMR术后复发，应用Hook刀进行ESD切除,创面处理 应用APC处理创面可见的小血管；对于局 部剥离较深、肌层分离、可见明显裂孔和腔 外脂肪者，应用金属止血夹缝合创面。喷洒 20ml硫糖铝胶保护胃创面，肛塞复方角菜 酸

8、酯栓2枚保护直肠创面。,治疗后处理,术后常规观察有无腹痛、腹胀、呕血和便 血，随访腹部体征，常规使用抗生素和止血 药物。随访腹部X线平片，了解腹腔有无游 离气体。术后第1 天禁食，第2 天如无出血、腹痛和腹胀，进流质，第3 天进软食、冷食。,将切除病灶展平后用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定送病理检查，确定 病灶性质，观察病灶边缘和基底有无病灶 累及。术后1、2、6、12、24月复查内镜，观察创面愈合情况，病灶有无残留和复发。,并发症,出血和穿孔依然是ESD治疗的主要并发症。由于EMR术后创面纤维化和局部疤痕形成，术中出血量往往较少；ESD治疗中创面 往往均有少量出血，应用冰生理盐水（含去

9、甲肾上腺素）对创面进行冲洗后，应用针形 切开刀、热活检钳和APC均能成功止血；与内镜治疗相关的术后出血发生率也较低。,EMR术后残留病灶局部的疤痕形成是造成内镜治 疗穿孔并发症发生的主要危险因素。EMR术后创面纤维化通常发生在黏膜下层，注射 生理盐水病灶往往不能抬举，直视下使用切开刀 沿疤痕底部切线方向逐步切除病灶可以避免穿孔发生。为了减少穿孔并发症的发生，对于困难切除病灶 必须选择合适的切开刀。当治疗中不能固定内镜 于一个合适的位置，病灶和切开刀不能保持一定 的距离时，推荐使用Hook刀剥离病灶。,治疗中一旦发生穿孔，由于穿孔 一般较小，应用止血夹往往能夹闭缝 合穿孔；如出现气腹，腹腔内较多

10、游 离气体影响患者呼吸、血氧饱和度较 低时，应用20G穿刺针于上腹部穿刺 排气减压。,34,34,直肠类癌EMR术后残留，连同肌层扩大切除，金属夹夹闭部分创面。,由于内镜治疗前禁食或进行过肠道准备，EMR术后残留病灶周围多伴有网膜组织粘连，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，也较局限；术中穿孔能 及时发现，应用止血夹也能夹闭缝合穿孔；结合术后禁食、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能 成功，可以避免外科修补手术。,虽然EMR术后残留病灶局部存在严重 的疤痕组织，直视下沿黏膜下层应用切开 刀仍能对疤痕组织进行成功剥离切除；虽 然ESD治疗EMR术后复发、残留病变穿孔 发生率较高，但均经止血夹缝合后成功保

11、守治疗，无须外科手术修补。,EMR术后残留预防,采用术前内镜下观察、EUS、NBI及色素内镜等进 行评估，术前尽可能预估好病变侵犯层次及范围，以确定具体切除方式，以减少术后残留。针对不同的病变，采用不同的切除方式。在韩国，一个多中心的回顾性研究已经完成，13个机构的 514例胃早癌患者采用预切开术之后的圈套（circumferential precutting followed by snare resection，EMR-P），病变完整切除率达到77.6%，局部复发率为6%。,有研究显示，不完整切除和切除病灶边缘 阳性被认为是局部复发的危险因素，作者 提示电凝术可摧毁切缘残留的癌细胞。赫斯通等研究表明，分析切缘的pit分型可使复发率从8.7下降至0.5。,特殊病例（1）,食管早癌EPMR切除治疗,术后1月出现进食困难，胃镜下球囊扩张狭窄创面,41,1年后随访，创面2处复发病变，分别ESD切除,ESD术后6月随访发现创面局灶糜烂，APC电凝治疗。现严密随访中。,直肠类癌，EMR切除术后病理提示基底可见肿瘤细胞，ESD扩大切除。,特殊病例（2）,外科肠切除术后吻合口上方肿瘤复发，应用Hook刀沿疤痕创面完整切除病变，随访2年半无复发。,特殊病例（3）,