《压疮病案分析》PPT课件.ppt

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1、“压疮”病案分析,压力性溃疡（PU）简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的组织破溃和坏死。,压疮概念,外在因素,压疮的发生因素,外在因素,内在因素 营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。,易患人群,1 老年人 702 神经系统疾病病人3 肥胖者4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者5 大小便失禁病人6 发热病人7 手术时间超过4小时8 使用镇静剂的病人9 生命体征不平稳10 肿瘤晚期患者11 强迫体位严格限制翻身,压疮分期,可疑深部组织损伤期,1,

2、3,5,不可分期,可疑深部组织损伤期：在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括 在黑色创面上形成的水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便 接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为 粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水

3、泡或者表浅的 溃疡。,III期压疮：全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。,IV期压疮：全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤 口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行 和窦道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）,不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、黄 褐色、灰色、绿色和褐色）和焦痂（黄 色、褐色和黑色）覆盖。只有彻底清创 后才能测量伤口真正的深度，否则无法 分期。,压疮好发部位,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘 部、骶尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外 侧、内外踝。俯卧位：耳廓

4、、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突 出处、髂前上棘、男性生殖器、膝部、足趾。坐 位：肩胛骨、坐骨结节、足跟。,压疮的预防1.使用Braden评分表,2、健康教育 对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。3、避免局部组织长期受压 定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次，必要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具及减压设备使用,4、摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30必要时使用牵吊装置床上正确使用便器，不可使用破损的便盆使用过床单移

5、动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作肘部和足跟易受摩擦，则需保护保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换半卧位姿势要正确,5、潮湿管理使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水6、增进营养，鼓励活动 应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物。鼓励病人在不影响疾病的情况下

6、，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。7、避免护理中的误区 气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死）,压疮案例,患者姓名：汤国环 病案号：00583733年 龄：69 岁 性 别

7、：女 诊断：肺癌、骨转移癌、软组织转移癌、脑 梗塞住院天数：28 天（201日由平车推入至201日均卧床）,现病史,患者2012年6月出现双下肢疼痛加重，呈持续性疼痛，四肢活动不受限，无明显胸闷、气短、无咳血、咳痰，无肢端感觉异常等不适。患者就诊于金昌市中医院，诊断为“关节炎”，给予对症及针灸、理疗等治疗，疼痛无明显缓解，呈逐渐加重趋势，NRS：5-6分，患者2012年8月出现左侧胸壁逐渐增大肿物及右前臂肿物，伴活动受限，患者就诊于八冶医院，行右前臂肿物活检，病理结果回报（右前臂）转移性癌，考虑：1.鳞状细胞癌；2.待排生殖细胞源性肿瘤（病理号：122138）。行CT检查结果回报：1.左肺下叶

8、后基底段占位病变考虑周围性肺癌，双肺小结节，建议进一步检查；2.双侧髂骨、骶骨、右髂骨髋臼下部、耻骨联合骨质破坏，考虑骨转移瘤；3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出并突出。肿瘤标志物CEA、Ca125、Ca199等明显升高，考虑肺恶性肿瘤。患者就诊于兰泰医院，经姑息止痛治疗后疼痛有所减轻，现口服吗啡缓释片20mg每日2，NRS：3-4分，一日爆发痛1-2次。患者就诊于我科，门诊以肺癌、骨转移、软组织转移收住入院。病程中患者精神差，饮食可，夜间休息差，大便5天未解，体重有所减轻，具体不详。,入院情况,主因“渐进性双下肢疼痛两月，加重伴出现软组织肿物一月”就诊，以“肺癌（鳞癌）、骨转移癌、软

9、组织癌”收住入院。查体：神志清楚、精神差、急性病容、痛苦表情，右侧卧位，平车推入病房，全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，右前臂可见活检手术切口，愈合可，胸廓对称，无畸形，左侧胸壁第12肋缘可见4cm小肿物，突出于皮肤表面，表面皮肤发红，触之质硬，压痛明显，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音;腹部无膨隆，触之柔软，无明显压痛及触痛，叩诊无明显浊音及鼓音，强迫右侧卧位，左下肢活动时疼痛明显。,治疗经过,（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）患者入院后经积极对症治疗及放疗，疼痛明显减轻，语言不清等症状减轻，再未出现发热，胸壁肿物明显缩小，治疗有效，现放疗结束，向患者家属

10、告知，建议回家休养，避免交叉感染，及院内感染，患者家属表示理解，于出院。,护理评估内容20/08-16/09 T:波动在37-39摄氏度之间；25/08-13/09 液体出入量均失衡，大便异常（入院第二周无大便，间断性灌肠。）；NRS：3-7分。,20/08入院时的血常规及生化：水电解质紊乱，离子异常。,24/08大小便异常，大便潜血，小便混浊。,ADL：10分,病情情况：24/08 10:15患者(浅昏迷)呼之不应，报告主管医生给予心电监测，氧气2L/min持续吸入，下病危。13:00遵医嘱停病危。24/08 17:00遵医嘱一级护理、病重 29/08停病重。主因吗啡过量引起。（尿管、左臂P

11、ICC、右前臂留置针、脑梗（左侧肢体受限）、右腿疼痛并给与镇痛剂）,1 老年人 702 神经系统疾病病人3 肥胖者4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者5 大小便失禁病人6 发热病人7 手术时间超过4小时8 使用镇静剂的病人9 生命体征不平稳10 肿瘤晚期患者11 强迫体位严格限制翻身,在易发人群中患者占：约9项,评估患者压疮诱发因素 剪切力 外在 压 力 因素 摩擦力 与疾病有关 潮 湿 高龄：69岁 营养 与疼痛有关 活动力 内在 感觉障碍 因素 皮肤情况（水肿）组织灌注差 与疾病有关 高热 精神心理 血管病变：与化疗有关,患者压疮分期属于,I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织

12、缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。患者：左脚拇指内侧压红（0.8*0.5cm）,II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开 放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。患者：右髋部（7*2cm）,压疮护理措施1.Braden评分：感知能力：2 分 潮湿度：3 分 活动能力：1 分 移动能力：2 分 营养摄取力：1 分 摩擦力和剪切力：1 分 10 分评价：按时并正确给予评分，病情变化及时申报。,12分每天评估，并填写难免压疮申报表，报护理部备案。,2.避免局部组织长期受压：定时翻身

13、更换体位（建立翻身卡填写住院病人皮肤压疮护理记录单，每2h翻身一次，必要时缩短更换体位的时间、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具（蘼子垫、气垫床、U型垫、R型垫）及减压设备使用,评价：按时填写记录单，按时观察，按时翻身，避免了压疮范围扩大。,评价：患者20/08入院，22/08填写压疮护理记录单，压疮申报日期27/08（而且没有填写左侧拇指的压疮部位及分期，无压疮来源，无转归情况）.,4.摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30必要时使用牵吊装置（患者未使用）床上正确使用便器，不可使用破损的便盆使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作（未做到）肘部和足跟易受摩擦，则需保护保持皮肤清洁干燥、保

14、持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换半卧位姿势要正确 评价：患者家属表示了解，但仍有拖拉拽给其翻身现象。,3.健康教育：对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。评价：患者家属表示了解，但大多营养上因病情只能靠肠外营养补充。,5、潮湿管理使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水评价：因病情（发热、疼痛），发现、更换不及时。,6、增进营养，鼓

15、励活动 应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。评价：家属可帮助患者每天给与腹部按摩 及肌力锻炼。,7、避免护理中的误区 气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死）评价：家属在无护理人员在场时仍有单人搬运病人现象。,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。,THANK YOU,