《危重病人的营养》PPT课件.ppt

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1、危重病人的营养,七大类营养素,1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物4.维生素5.矿物质6.微量元素7.特殊营养素,没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素.,水,营养治疗的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。,3.实施营养治疗 2.决定营养需求1.评估营养状态,营养治疗三部曲,营养支持观念的转变,营养途径：,营养要素：,肠内营养,肠外营养,深静脉高营养,代谢支持,代谢调理,1960s,1980s,1990s,水解蛋白,葡萄糖,葡萄糖 7001000g/d。,热量 实际

2、需要 150,深静脉高营养,代谢紊乱,能量供给,能量消耗,1987年，Cerra提出了代谢支持的概念，其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损害。,代谢支持,葡萄糖,脂肪乳剂,微生素、微量元素、特殊营养素等,能量供给,能量消耗,氨基酸,代谢支持 metabolic support目的：维持基本代谢需要，满足对蛋白质需要量的增加，保护器官的功能和结构，避免不适当的营养供给而加重病人的代谢紊乱，造成对机体器官功能的损害。应用原则：1.降低总热卡供给量：通常 35 kcal/(kgd)2.减少葡萄糖负荷：由脂肪乳剂提供40%

3、以上的非蛋白热卡 3.增加蛋白供给量：热氮比 100Kcal:1g氮 4.能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂组成，并补充维生素、微量元素和特殊营养物质,微生素、微量元素、特殊营养素等,分解代谢,合成代谢,氨基酸,脂肪乳剂,代谢调理 metabolic intervention,通过某些药物、生物制剂或其他人工手段，来调理应激后的代谢和营养改变，降低分解代谢水平，促进合成代谢。,葡萄糖,微生素、微量元素、特殊营养素等,代谢调理：是人为地干预机体的分解与合成代谢，扭转机体在应激状态下分解优势，中断机体代谢的恶性循环。抑制合成代谢药物：酚妥拉明、消炎痛、阿斯匹林、生长抑素；促进合成代谢药物：生长激素

4、、IGF-1,代谢调理,营养物质的构成与作用,蛋白质,组成:基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸 功能:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.构成抗体;4.可作为能量来源.需求:推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重.,蛋白质是生命的物质基础,消化:蛋白质-多肽-短肽,游离氨基酸 吸收:游离氨基酸;短肽.代谢:氨基酸的转换;蛋白质的合成;“燃烧”提供能量.(蛋白质测量的依据:蛋白质的量=6.25 N),蛋白质,碳水化合物,1)种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精

5、、糖元、(膳食纤维).2)功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；抗生酮作用.3)需求:最低需要量 50-100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒),4)消化:淀粉 糊精和麦芽糖 单糖 5)吸收:单糖6)代谢:所有单糖在肝脏转化为葡萄糖,葡萄糖 产生能量.糖元储备在肝脏和肌肉.,碳水化合物,脂肪,组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.(及磷脂,固醇)功能:1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的 30%35%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总

6、能量的 3%;4.理想的亚油酸:亚麻酸比例(5:1左右).,NPC:N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.,非蛋白能量/氮的比值(NPC:N),建议标准:NPC:N=130:1,维生素,人体正常代谢必需的有机物质,多数不能由体内合成 包括:1.脂溶性维生素:A,D,E,K;2.水溶性维生素:C,B1,B2,B6,B12,H,烟酸,叶酸,泛酸.来源:新鲜的水果,蔬菜中富含维生素 需要量:极少量的维生素即可满足人体需要 RDA标准,水溶性维生素,VitC 100 mgVitB1 30 mgVitB2 3.6 mgVitB6 4.0 mgV

7、itpp 40 mgVitB12 5.0 g 泛酸 15 mg叶酸 400 g,肠外营养中每天水溶性维生素推荐需要量,脂溶性维生素,肠外营养中每天脂溶性维生素推荐需要量,VitA 1000 g(3300IU)VitD 5 g(200IU)VitE 10 mg VitK 150 g,脂溶性维生素E、A等的抗氧化特性日益受到重视，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的组织细胞损伤。,矿物质,微量元素,包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒(微量元素)功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用 2.参与化合物经细胞壁的转运 3.参与神经冲动的传导和肌纤

8、维的兴奋 4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿需要量:RDA 标准,钠 1.01.4 mmol钾 0.70.9 mmol镁 0.04 mmol钙 0.11 mmol,肠外营养中每天每公斤体重电解质需要量,电解质,微量元素,肠外营养中每天微量元素推荐需要量,铜 8 24mol 铁 20 mol 锰 315mol 锌 38100mol 氟 50mol 碘 1.0mol 铬 0.20.3mol 硒 0.4mol 钼 0.2 mol,生理作用：参与1.蛋白质的合成及功能的稳定2.营养物质的代谢3.酶的催化活性4.神经传导5.肌肉运动,水,水是生命所必需的.占体重的 6570%功能:*溶剂*载体*润滑*调节

9、体温 来源:饮品,水果,蔬菜.需求:正常人一般情况下每天需要约 2500毫升水.(每摄入 1千卡能量需要 1毫升水)保持机体水平衡十分重要.,膳食纤维:,一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能 直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能:经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质.,膳食纤维的分类,膳食纤维,功能:可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度,改善糖耐量.不溶性纤维-吸收水分,增加粪便.-促进肠蠕动,改善肠道功能.来源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入纤维 30克.,对肠道

10、的生理功能：、维持肠道粘膜结构完整、促进肠道吸收功能、增强肠道免疫功能。,谷氨酰胺,精氨酸,精氨酸,一氧化氮,聚胺,巨噬细胞杀菌力,肠粘膜细胞增殖分化,胃肠激素,保护肠道屏障功能,-3多不饱和脂肪酸,降低病人的感染性并发症提高机体免疫能力对肠道粘膜的增殖反应起重要作用,短链脂肪酸的作用,是结肠细胞的主要能量来源；刺激升结肠对水和钠的重吸收；促进正常的结肠粘膜细胞增生，增加结肠血流量；促进回、结肠运动；促进肠道粘液分泌，维持肠粘膜表面的粘液层；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位.,增强细胞免疫功能恢复萎缩的小肠粘膜增加肠粘膜蛋白质含量和刷状缘 双糖酶活性,核苷酸,人体营养状况的评定,1.人体的化学组成

11、2.营养指标的测定3.营养不良的分类,人体的化学组成,基本化学组成:蛋白质,脂肪,碳水化合物,矿物质,水机体组成:,BF体脂25%LBM瘦体群75%,BCM体细胞群40%ECM细胞外支持组织35%,骨骼肌内脏其它组织细胞,营养指标的测定,1.静态营养指标 身高体重指数 对营养状况的粗略估计,易受人体中水份含量的影响 皮肤折褶厚度 反应人体中脂肪的储存 肌酐身高指数 反应人体肌肉总量 血清蛋白水平 反应人体内脏蛋白质状况 淋巴细胞计数 反应细胞免疫功能,三头肌皮褶厚度 脂肪贮存情况臂肌围、肌酐身高指数 骨骼肌情况血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白及皮肤超敏反应 内脏蛋白耗损,人体组成

12、与营养状况评价参数的对应关系,称重床,称重床,三头肌皮褶厚度正常参考值（cm）美国 日本 男 12.5 8.3 女 18.5 15.3,三头肌皮肤折褶厚度TSF,尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。,正常值：男：12.3 mm 女：16.5 mm,臂肌围MAMC正常参考值（cm）美国 日本 男 25.3 24.8 女 23.2 21.0,臂肌围MAMC,臂肌围（cm）=臂周径（cm）TSF（mm）3.14,正常值：男：24.8 cm 女：21.0 cm,肌酐身高指数CHI（正常成人:1.09）受试者24小时尿肌酐排出量mg*100CHI=相同身高正常人24小时尿肌酐排出量mg,肌

13、酐身高指数CHI,90 80-90 60-80 60臂肌围 正常 轻度不良 中度不良 重度不良 皮褶厚度 正常 轻度不良 中度不良 重度不良肌酐身高指数 正常 轻度亏缺 中度亏缺 重度亏缺,理想值,营养状态,指标,%,血清白蛋白 20 天转铁蛋白 8 天甲状腺素结合前白蛋白 48 小时视黄醇结合蛋白 12 小时,血清蛋白 半衰期,免疫功能测定 淋巴细胞计数 迟发型皮肤过敏反应,2.动态营养指标 能量消耗测定 氮平衡测定：氮平衡(B)=氮入量(I)-氮出量(U+F+O),营养指标的测定,营养不良/不当(malnutrition),营养不足(under feeding),结构不平衡,过度营养(ov

14、er feeding),慢性疾病患者营养不良的简单判断标准,体重,血清白蛋白,血红蛋白,淋巴细胞计数,月,10%,30g/L,80g/L,1.5*109/L,营养不良的分类,1.蛋白质-能量营养不良(消瘦型)2.蛋白质营养不良(恶性营养不良)3.混合性营养不良(长期营养不良),蛋白质 白蛋白 转铁蛋白 总淋巴细胞 皮肤试验营养不良 g/L g/L 109/L,mm 中度 21 30 1.0 1.5 0.8 1.2 严重 21 1.0 0.8 5,蛋白质营养不良,蛋白质能量 占理想体重 肌酐身高指数 皮肤试验 营养不良,mm 中度 6080 60 80 重度 60 60 5,蛋白质能量营养不良,

15、人体测量学指标,血清蛋白水平,混合型营养不良,营养风险筛查nutritional risk screening,2002年欧洲营养学会（ESPEN）营养风险筛查的方案（NRS2002）,营养风险筛查方法(一)首次营养监测,BMI20.5？患者在过去3个月有体重下降吗？患者在过去的1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）,营养风险筛查方法(二)最终筛查,疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分,疾病的严重程度评分,没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症者（包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及一般肿瘤患者）及需 血液透析者，不需卧床，其蛋白质

16、需要量略有增加，但 可以通过口服和补充来满足。中度（2分）腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤的 患者，需要卧床，其蛋白质需要量相应增加，但大多数人 仍可以通过人工营养得到恢复。重度（3分）颅脑损伤、骨髓移植、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE）大于0分的ICU患者，需在加强病房中靠机械 通气支持，其蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持 满足，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显 减少。,营养状态受损评分,没有（0分）正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量 低25%50%中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄 入比正常需要量

17、低50%75%重度（3分）BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月体重下降15%），或者前一周食物摄入比 正常需要量低75%100%,年龄评分,超过70岁者加1分,NRS2002的应用,对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养支持计划。包括：严重营养状态受损(3分)；严重疾病(3分)；中度营养状态受损轻度疾病(2分1分)；轻度营养状态受损中度疾病(1分2分)。,能量代谢与测算,能量代谢：伴随着生物体内物质代谢过程中的能量释放、转移和利用等过程。能量平衡：能量摄入量、体内总能量储备及能量消耗之间的平衡。,能量摄入,能量消耗,体内总能量储备,基础能量消耗BEE:又称基础代谢率

18、BMR。是指人体在清醒而又极端安静状态下，不受肌肉活动，环境温度，食物及精神紧张等因素影响的能量代谢率。静息能量消耗REE:指人体进食后2小时以上,在合适温度下,安静平卧或静坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。总能量消耗TEE:指全天的能量消耗.。,基础能量消耗,静息能量消耗,总能量消耗,基础能量消耗,静息能量消耗,总能量消耗,食物的特殊动力效应和保持清醒状态所消耗的能量,各种形式的活动,能量,机体的能量需要优先于其他所有需要 测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1 Kcal=4.2 KJ)作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动 来源:1克蛋白质 4 Kcal(1015%)1克脂

19、肪 9 Kcal(3545%)1克碳水化合物 4 Kcal(4555%)每天能量需求:健康成人 3545 Kcal/kg/day,能量代谢测定,直接测热法,间接测热法,闭合式测定法,开放式测定法,热稀释法,吸入气浓度C浓度,呼出气浓度C浓度,潮气量,V,VC,EE=1440（3.941 V）(1.11 VC),能量消耗,经代谢测定仪测量能量消耗,机械通气,自主呼吸（吸空气）,自主呼吸（吸氧）,经代谢测定仪测量能量消耗,能量消耗的临床估计,能量需要BEE活动因素损伤因素体温因素,活动因素 损伤因素 体温因素 卧床 1.20 中等程度饥饿 0.85 1.00 38 1.1 下床少量活动 1.25

20、术后（无并发症）1.00 1.05 39 1.2 正常活动 1.30 癌症 1.10 1.45 40 1.3 腹膜炎 1.05 1.25 41 1.4 长骨骨折 1.15 1.30 严重感染/多发创伤 1.30 1.55 烧伤 体表面积 10%30%1.50 体表面积 30%50%1.75 体表面积 50%2.00,1水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；2休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；3血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于稳定；4.肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。,营养支持的时机掌握原则,营养支持途径的选择原则,TPN,PN+EN,TEN,EN+口服,正常饮食,胃肠

21、道功能经济软硬件,TPN,PN+EN,TEN,EN+口服,正常饮食,肠外营养,parenteral nutrition,PN,肠外营养液组成成分,葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳剂维生素制剂电解质及微量元素制剂磷制剂其他制剂,葡萄糖是肠外营养主要热能来源，人体利用葡萄糖的最大极限为 5 mg/kg.min。其提供的热能约占总热卡的 40%至60%左右。另外，少部分病人可以用木糖醇、麦芽糖部分 或全部替代葡萄糖作为碳水化合物的主要来源。,葡萄糖溶液,一般氨基酸溶液提供热能约占总热卡的 12%至18%左右 维持合理的必需/非必需氨基酸比率；维持合理的支链/芳香族氨基酸比率；根据不同疾病选择不同组分的氨基

22、酸溶液；根据不同年龄选择不同组分的氨基酸溶液；补充谷氨酰胺制剂。,氨基酸,支链氨基酸,异亮氨基酸、亮氨酸、缬氨酸,代谢特点：不能被肝脏分解代谢，只能在肝外肌肉等组织中分解代谢；生理上是相互拮抗，需三种氨基酸之间维持正常配比，方可充分发挥其效应。,(1)补充外源性支链氨基酸,可减少肌肉的分解(2)促进肝脏与器官白蛋白的合成,有利于机体从创伤与感染中恢复(3)支链氨基酸能在周围组织中代谢供能,起节氮作用.,输注高支链氨基酸的复方氨基酸液的优点,脂肪乳剂,1935年Holt等报道静脉脂肪乳剂临床用于消瘦儿童获得成功。1945年日本制成麻油乳剂用于临床。1957年美国制成含 15棉脂油乳剂，但副反应明

23、显。1961年瑞典Wretlind 应用大豆油、卵磷脂、甘油等制成 10脂肪乳剂。,发展历史,脂肪乳剂的特点,1.含热量高；2.提供人体必需脂肪酸和甘油三酯；3.大多为等渗液，适于外周输注；4.作为脂溶性维生素的载体；5.无利尿作用，也不自尿和粪中丢失。,机体利用脂肪乳剂的量有限，我国成人以每天克/公斤为宜；一般它所提供的热能约占总热卡的 30%至 50%左右。,一般在开始输入的2-3小时血清甘油三酯最高；输入4-6小时游离脂肪酸达最高值；后的4-6小时内恢复正常成人利用脂肪乳剂的最大剂量为3g/kg.d同时给予葡萄糖有利于FFA的氧化,并显著增加FFA的清除速度.肝素刺激脂蛋白酶的释放,胰岛

24、素减少脂肪组织中FFA的释放,从而增加脂肪的清除率.目前主张应用脂肪乳剂的同时合用适量的肝素和胰岛素.,脂肪乳剂在体内的代谢动力学,脂肪乳剂,甘油三酯,脂蛋白酶等,甘油、脂肪酸,血液,脂肪乳剂,长链甘油三酯（LCT）脂肪乳剂：18碳原子以上的长链甘油三酯含中链甘油三酯（MCT）脂肪乳剂（MCTs：LCTs=1：1）612碳原子的中链甘油三酯,长链甘油三酯：含热量高 可提供人体必需脂肪酸和甘油三酯 溶液等渗 作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素 无利尿作用需借助肉毒碱进入细胞线粒体内氧化产能阻抑网状内皮系统功能损害中性粒细胞的吞噬能力改变细胞介导的免疫功能,含长链甘油三酯的脂肪

25、乳剂,中链甘油三酯：分子量小，易水解，体内清除迅速可不需肉毒碱而进入线粒体输入静脉后迅速被利用廓清,且不形成脂肪组织 不干扰胆红素代谢过程，不引起血浆胆红素水平升高，适用于新生儿黄疸 以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能 具有较好的节氮效能 减轻网状内皮细胞阻抑以及肝脏的脂肪浸润 抑制胰腺外分泌功能 不含必需脂肪酸,含中链甘油三酯的脂肪乳剂,美国医学会对肠外营养中维生素及微量元素的补充提出建议:,对于有胃肠液大量丢失的病人,或接受静脉营养液中缺乏微量元素,维生素,以及儿童和衰弱的老年人,应从治疗的一开始就进行维生素和微量元素的补充.对于接受静脉营养的病人,维生素及微量元素的补充应视为常规.,水溶性维

26、生素,VitC 100 mgVitB1 30 mgVitB2 3.6 mgVitB6 4.0 mgVitpp 40 mgVitB12 5.0 g 泛酸 15 mg叶酸 400 g,肠外营养中每天水溶性维生素推荐需要量,脂溶性维生素,肠外营养中每天脂溶性维生素推荐需要量,VitA 1000 g(3300IU)VitD 5 g(200IU)VitE 10 mg VitK 150 g,脂溶性维生素E、A等的抗氧化特性日益受到重视，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的组织细胞损伤。,钠 1.01.4 mmol钾 0.70.9 mmol镁 0.04 mmol钙 0.11 mmol,肠外营养

27、中每天每公斤体重电解质需要量,电解质,微量元素,肠外营养中每天微量元素推荐需要量,铜 8 24mol 铁 20 mol 锰 315mol 锌 38100mol 氟 50mol 碘 1.0mol 铬 0.20.3mol 硒 0.4mol 钼 0.2 mol,生理作用：参与1.蛋白质的合成及功能的稳定2.营养物质的代谢3.酶的催化活性4.神经传导5.肌肉运动,磷制剂甘油磷酸钠,磷的每天需要量：一般病人 15mmol/d术后病人 0.2mmol/kg d严重分解代谢病人 0.5mmol/kg d,长期静脉营养治疗中 往往会发生低磷血症。,周围静脉营养液输注1采取全营养混合液的形式输注；2每日更换输注

28、静脉；3总疗程不宜太长，一般少于两周，否则应选择中心静脉营养支持；4病人总热量、氮量及液体的需要量不宜太高。,中心静脉营养液输注,适应证：1.需长期静脉营养支持治疗2.热卡和蛋白质需求较大3.对液体摄入量有限制,肠外营养的输注途径,中心静脉 外周静脉输注时间 长期 短期输注热量 高 受限导管插入 需熟练技术及无菌条件 较易，需有丰富可利用的静脉对活动的限制 较自由 受限导管并发症 气胸、血栓形成、血管痛、血栓性静脉炎 导管败血症等,经不同静脉途径输注营养液的比较,肠外营养液的配制,、减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施、有利于机体更好地代谢、利用。避免了过度营养，节约了营养液，减少了费用

29、、溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化、无需空气进入袋中，降低气栓发生率，减少营养液的污染机会、减少败血症、血栓性静脉炎的发生率、总渗透压较低，可经周围静脉输注，很少发生血栓性静脉炎。,优点：,肠外全营养混合液的配制,配制全营养混合液的所有操作要严格遵守无菌技术操作规程。配液前将所用物品准备齐全，消毒层流台表面和输液瓶，洗手后带无菌手套，进入工作。将微量元素、电解质溶液和胰岛素等加入氨基酸溶液中；将磷制剂加入另一瓶氨基酸溶液中；将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有各种添加物的氨基酸液、脂肪乳剂和葡萄糖溶液通过“三升袋”的输入端同时加入“三升袋”中；,静脉营养液的配制,、钙剂和磷酸盐

30、应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生沉淀。、TNA中不要加入其他药物。、加入液体总量应 1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度为10 23%。、TNA最好是现配现用，应于24小时内输完。、一般控制一价阳离子浓度 150 mmol/L，镁离子浓度 3.4mmol/L，钙离子浓度 1.7mmol/L。、配好的TNA口袋上应注明床号、姓名和配制时间。,全营养混合液配制注意事项,输注方式,持续输注：是一种将一天的营养液在小时内持续均匀输注到体内的方法。适用于肠外营养早期、需不断调整营养支持的患者。间歇输注：是在持续输注营养液较稳定的基础上缩短输注时间，使病人有一段不输液体的间期有，存在一个输注休息再输注的

31、循环过程。适用于需长期接受肠外营养，而且肠外营养的质和量均已稳定的患者。,、置管并发症、代谢并发症、感染、肝胆及其它并发症,肠外营养并发症,置管并发症,肠外营养并发症,1.心律失常,原因,预防与处理,导管较硬，刺激心脏瓣膜或心内膜 原有心脏疾病的患者处于高度紧张状态,详细询问病史，做好术前准备做好解释工作或适当镇静选择质地柔软的导管操作忌粗暴一旦发生心律失常，立即退回导管必要时应用抗心律失常药物,置管并发症,肠外营养并发症,2.血气胸,原因,预防与处理,中心静脉穿刺时损伤胸膜肺尖或大血管,纠正术前凝血功能异常提高穿刺技术水平穿刺后常规摄胸部线发生血气胸后，可行闭式胸腔引流,置管并发症,肠外营养

32、并发症,3.空气栓塞,原因,预防与处理,置管、输液及拔管过程中气体进入,穿刺时病人宜头低足高位穿刺、更换输液管道时严防气体进入导管内拔管后应压迫穿刺点3分钟一旦发生空气栓塞，置病人左侧卧位，头低足高必要时可行右心室穿刺抽吸术或紧急剖胸术,置管并发症,肠外营养并发症,4.血栓形成与栓塞,原因,预防与处理,输入高渗液体刺激血管壁 选用导管材料不佳（聚乙烯硅胶）,选择合适的导管定期肝素液冲洗管道，输液完毕宜用肝素或生理盐水封管 一旦血栓形成或栓塞，应拔除导管,代谢并发症,糖代谢异常：高血糖,原因,预防与处理,肠外营养并发症,快速输注高糖液 胰岛素分泌不足 严重应激时的“胰岛素抵抗”存在升高血糖的其他

33、因素：如肝脏疾病、高胰高血糖素血症等,检查病人糖尿病或胰腺疾病史改用脂肪乳剂供给部分能量输注速度宜渐增渐减加强血、尿糖监测调整胰岛素用量,代谢并发症,糖代谢异常：低血糖,原因,预防与处理,肠外营养并发症,肠外营养支持病人输注含较高浓度葡萄糖液后，血胰岛素水平迅速上升，停止输注后短时间内仍维持较高水平而未输注含糖液体,肠外营养液输注速度宜渐增渐减输注完毕后宜以含糖液体维持输液,代谢并发症,电解质与酸碱紊乱 代谢性酸中毒,原因,预防与处理,肠外营养并发症,营养液中有可滴定酸阳离子氨基酸代谢后产生氢离子氨基酸溶液中氯离子浓度偏高感染、应激,提高脂肪乳剂供能比例肠外营养支持前纠正原有的酸碱紊乱加强监测

34、氯离子、碳酸氢根离子含量,代谢并发症,电解质与酸碱紊乱低钾血症,原因,预防与处理,肠外营养并发症,输注高糖，钾离子进入细胞内增多机体合成代谢亢进高渗性利尿，排钾增多钾补充不足,补充钾盐加强监测,代谢并发症,电解质与酸碱紊乱低磷血症,原因,预防与处理,肠外营养并发症,输注高糖、碱中毒等磷向细胞内转移肾清除率增加补充不足,补充磷制剂加强监测,代谢并发症,电解质与酸碱紊乱低镁血症,原因,预防与处理,肠外营养并发症,蛋白质热量营养不良 葡萄糖渗透性利尿长期胃肠补充无镁液体原有疾病如肠瘘、急性胰腺炎、肾脏疾病等高钙血症,补充镁盐 加强监测,肠外营养并发症,代谢并发症,微量元素缺乏微生素缺乏氨基酸谱紊乱必

35、需脂肪酸缺乏,其他,感染并发症,肠外营养并发症,微生物来源,预防处理,局部感染：穿刺点 导管尖端周围血管壁,全身感染（导管败血症）,预防处理,营养液及配制过程中污染输液管道沿导管窦道、裂隙感染病人原有菌血症或细菌感染性疾病肠道菌群易位,皮下组织隧道达cm左右每天消毒穿刺点，换药输液管路中加用1.2 孔径的滤器应用三升袋极处理体原有的感染灶尽早恢复肠内营养,肠外营养支持期间出现无其他原因的发热、寒战，拔除导管后症状消除或减轻，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果一致。,导管败血症,肝胆及其他并发症,肠外营养并发症,淤胆肠道屏障功能受损 与菌群易位,原因,预防与处理,胆囊排空能力减弱胆道压力上

36、升 肝细胞分泌胆功能异常胆汁酸肝肠循环障碍胰岛素/胰高血糖素等激素紊乱,减少非蛋白热量控制感染尤其是腹腔感染缩胆素应用 采用循环输注法尽早实施肠内营养,肝胆及其他并发症,肠外营养并发症,淤胆肠道屏障功能受损 与菌群易位,原因,预防与处理,肠道缺乏必要的食物刺激，胃肠激素分泌紊乱肠腔内缺乏肠粘膜生长所必需的营养物质肠道屏障受损导致菌群易位,尽快恢复肠内营养或经肠道提供部分营养物质 应用谷氨酰胺制剂,肠内营养,enteral nutrition,EN,肠内营养与肠外营养的比较,营养效果营养素全面肠道屏障 机械屏障（粘膜屏障）生物屏障（肠道菌群）免疫屏障（肠相关淋巴组织）肠道功能的维护并发症临床费用

37、对胃肠功能的依赖不依赖,肠内营养 肠外营养,更符合人体的生理更少的临床并发症更经济的医疗花费更安全方便的营养,肠内营养的优越性,肠内营养的禁忌证,真性肠麻痹机械性肠梗阻严重腹腔感染小肠长度过短,肠内营养制剂的理化性质,能量密度温度残渣渗透浓度,肠内营养配方的种类,要素膳非要素膳组件膳特殊疾病膳食,要素配方（化学组成明确膳）,特点：、营养全面、无需消化即可直接或接近直接吸收、成分明确、不含残渣或残渣极少、不含乳糖、适口性差,一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全膳食”或“一种由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪及矿物质

38、与微量元素等组成的治疗饮食。,整蛋白配方与要素配方不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质的形式提供的，需要在肠道内经消化后才能吸收。,整蛋白配方,整蛋白配方饮食与要素配方相同，将人体需要的营养物质按一定比例配方制成粉剂或液体，成分较全,匀浆膳,1000 ml匀浆膳的配方 食物 数量（g）牛奶 400 瘦肉 50 煮鸡蛋 50 猪肝 50 胡萝卜 100 烂饭 50（以生米计）植物油 15 蔗糖 60 食盐 2 水 300,一种采用天然食物经熟化、捣碎并混匀制成的饮食,混合奶的营养成分,食物 量 蛋白质 脂肪 糖 热量（g）（g）（g）（kJ）牛奶 1000ml 33 40 50 2897豆浆 10

39、00ml 44 18 20 1750鸡蛋 160g 24 18 0 1080白糖 150g 0 0 150 2512奶糖 50g 2.7 0.24 43 775植物油 15g 0 15 0 565,鸡蛋、糖、奶、植物油,水,糊状,搅拌并加入,煮沸的牛奶与豆浆,过滤去渣,装瓶备用,混合奶：一种以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体膳食。,呼吸功能不全配方饮食,心功能不全配方饮食,肝功能不全配方饮食,肾功能不全配方饮食,特殊疾病膳,组件配方饮食,蛋白质组件,脂肪组件,糖类组件,维生素、矿物质组件,一种仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食,配方的悬挂及储存时间,配制好的输液可在冰箱储存24小时刚

40、从冰箱中取出的输液不能马上输给病人可将输液容器浸泡在温水中加温，不可煮沸输液在室温下悬挂时间应8小时输液管的使用时间不能超过24小时,管饲喂养的预期时间肺吸入的风险程度,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,肠内营养支持途径,鼻胃管：适应症：、胃十二指肠排空正常、原发病与胃无关、无食道返流 优点：、插管容易、不易产生腹泻，胀气，痉挛等 缺点：增加肺吸入风险,、从插入的管道中注入空气,用听诊器在腹部听,是否有气泡音、从插入的管道中,抽吸胃液测其酸碱度、x-线透视,检

41、查体内喂养管位置的方法,肠内营养支持途径,鼻肠管：适应症：、高度肺吸入风险、食道反流、胃排空障碍 优点：减少肺吸入风险 缺点：、不宜控制适当的灌注速度、易产生胀气，痉挛，腹泻等、操作相对复杂、潜在肺吸入可能,肠内营养支持途径,胃造口：适应症：、需长期喂养、吞咽障碍、无食道反流、原发病与胃无关 优点：、简单，安全、更经济、减少堵管 缺点：、肺吸入风险、造口部位需护理、拔管后可能形成瘘,肠内营养支持途径,空肠造口：适应症：、需长期喂养、胃功能障碍、有食道反流、高度肺吸入风险 优点：、减少肺吸入风险、可以立即开始管饲喂养 缺点：、不宜控制滴速，病人易 产生胀气，痉挛等、需造口护理、拔管后会形成瘘,肠

42、内营养投给方式,一次性投给,间歇重力滴注,连续滴注,200ml(6 8)次,30ml/min(30 60)min(4 6)次,输液泵连续12 24小时输注,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症,多,仅适用于插鼻,胃管和胃造口,的患者,间歇性重力滴,注,操作简单,患者有较多的,活动时间,胃肠道并发症,仍较多,适用于鼻饲喂,养的患者,连续输注,胃肠道并发症,最小,营养吸收最好,病人活动时间,少,危重病人及空,肠造瘘的患者,机械并发症胃肠并发症感染并发症代谢并发症,肠内营养的并发症,肠内营养支持的并发症机械并发症,喂养管堵塞,处理：用温水、胰酶等冲洗导丝疏通预

43、防：输注前后或定期冲洗喂养管避免将营养液与药物一起投给,原因：管道未冲洗管道太细配置的营养液太粘稠营养液中加入药物,肠内营养支持的并发症 机械并发症,鼻窦炎、中耳炎,原因：喂养管堵塞鼻窦,预防和治疗：将喂养管放置到另一侧鼻腔考虑胃或空肠造,胃肠并发症,腹泻,与TF无关肠道菌群失调低蛋白血症短肠综合症,原因:,与TF有关 纤维摄入不足 输注速度过快 营养液高渗、温度低或微生物污染 不耐受乳糖 脂肪吸收不良,预防和治疗：调整肠道菌群纠正低蛋白血症调整营养液配方及性状输注速度应由慢到快调节,胃肠并发症,便秘,原因：脱水胃肠道梗阻纤维摄入不足运动不足,预防和治疗：及时补充水分胃肠减压或外科手术应用含纤

44、维配方适度增加运动,胃肠并发症,恶心呕吐,原因：胃滁留快速灌注高渗配方配方脂肪成分过高不耐受乳糖肠内配方的气味,预防和治疗：输注速度由慢到快尽量使用等渗配方用低脂配方改用无乳糖配方床头抬高加用胃动力药改变输注途径,胃肠并发症,胃潴留,原因：胃手术后药物减慢胃排空（鸦片类止痛剂和抗胆碱能）,预防和治疗：放置空肠管输注速度由慢到快调节采用输液泵输注应用胃动力药,感染并发症,误吸与肺部感染,原因：昏迷导管位置正确胃排空延缓,预防和治疗：床头抬高30度以上改变输注途径应用胃动力药。输注速度宜由慢到快调节采用输液泵持续输注,代谢并发症,糖代谢紊乱,低糖血症高糖血症,电解质失衡,低钠血症,原因：继发于服用

45、降血糖药物管饲突然停止,预防和治疗：逐渐减慢营养液输注速度监测尿糖及酮体,代谢并发症,糖代谢紊乱,低糖血症高糖血症,电解质失衡,低钠血症,原因：糖尿病营养配方不当营养液输注速度过快胰岛素补充不足,预防和治疗：补充适量的胰岛素试用高脂配方减慢输注速度,代谢并发症,糖代谢紊乱,低糖血症高糖血症,电解质失衡,低钠血症,原因：肠内营养制剂配方中钠含量通常偏低利尿,预防和治疗：营养液中补充适量的钠盐,营养支持的监测,营养状态评定指标的监测,指标 测定周期体重1次/1 2天(初期)；1 2次/周(稳定期)三头肌皮褶厚度 1次/周臂肌围 1次/周迟发型皮肤过敏试验 1次/2周总淋巴细胞计数 1次/周肌酐/身

46、高指数 1次/2周氮平衡 1次/天血清蛋白测定 1次/周,营养支持的监测,常规监测项目,指标 测定周期24小时出入量1次/天血/尿渗透压1 2次/周血气分析2次/周血糖 23次/周尿糖 2次/天血/尿电解质 2次/周肝功能 12次/周血脂 1次/1 2周胆囊B超 1次/周血液常规 1 2次/周,肠外营养支持时必需监测项目,特殊监测项目,指标测定周期血清维生素与不列为必需监测项目只在微量元素的测定怀疑有缺乏症时测定血氨基酸谱测定1次/周或不定期测定,营养支持的监测,混合营养支持,肠外营养辅助肠内营养,肠内营养辅助肠外营养,一般应用在肠内营养的开始阶段。这一过程一般在天，主要是由于肠内营养开始时有

47、些病人的营养素常得不到足够的供给，需加用肠外营养来进行补充。一般利用周围静脉途径即可。,主要是为了预防肠外营养的某些并发症。在肠外营养液中加入一些特殊营养素包括某些激素或者经肠道给予少量膳食。,营养支持方式的过渡（1）,肠外营养,第天：肠外营养，同时用少量（200 500ml）生理盐水或等渗葡萄糖经喂养管缓慢试滴。第天到周：肠外+肠内营养，1/2浓度肠内营养液2030ml/h输注。逐日增加输入量至足量，静脉营养液量逐渐减少至完全取消。（如病人胃肠功能欠佳，肠内营养应逐渐从要素膳过渡到整蛋白膳食。）2周以后：逐渐减少肠内营养量，同时增加口服量，最终过渡到经口正常饮食,肠内营养,正常饮食,肠鸣音恢

48、复和肠道排气后，先小量啜饮1/4 1/2浓度的含完整蛋白配方的膳食（每小时30 60ml）开始，逐步增加摄入量和次数，最终恢复正常饮食。,正常饮食,肠外营养,营养支持方式的过渡（2）,危重病人与肠内营养,保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节。,不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤,肠粘膜萎缩,屏障破坏,细菌、内毒素易位,多器官功能障碍、衰竭,保护肠功能必不可少的措施：肠内营养,减少应激性溃疡的发生 有效增加肠道血流量 减轻肠缺血及再灌注损伤 防止肠粘膜萎缩 促进肠道吸收功能恢复 刺激肠道发挥免疫功能 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位及多器官功能障碍,危重病人与肠内营养,危重病人肠内营

49、养治疗的着眼点首先在于 保护肠道屏障，其次才是满足营养需求！,不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养而放弃肠内营养!,危重病人保护肠功能的措施,恢复有效血容量 增加氧供给 抗感染（清除感染灶、抗生素、抗内毒素）胃肠道给予抗菌药物或清洗肠道 阻断和清除氧自由基 拮抗或清除炎性细胞因子和介质 肠内营养 肠粘膜特需营养素（谷氨酰胺、膳食纤维、短链脂肪酸等）,危重病人肠内营养的实施（1）,一.配方选择的依据：1.胃肠道消化和吸收功能的大小 2.病人对全部营养的需要量 3.根据病情，对某些营养素的特殊要求或限制二.常用的途径：34周以内，可使用鼻肠管(或鼻胃管)喂养；大于4周，可进行胃肠道造口术。,三.输注方法：持续匀速滴注四.监测：除了常规进行的临床和代谢方面的监测外，对胃内喂养的病人定时检查胃潴留量，严防肺误吸。,危重病人肠内营养的实施（1）,Thank you,2008.3,