《医疗社会保障》PPT课件.ppt

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1、第8章 医疗社会保障,整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。（2013年6月底前完成,治病！她举起菜刀，划开了自己的肚皮,因凑不齐治大肚病的5万元，吴远碧只能强忍病痛。最近这一年，因生活不能自理，吴远碧很少出门了，但2011年5月8日的凌晨，31号屋里发出的惨叫声在夜幕中惊醒了很多人。她拿刀划开了自己的肚子放腹水，结果肠子都掉出来了。”邻居们说起这事直摇头。,吴远碧跟曹云辉老家在綦江龙胜镇，1989年，两人是村里最早一批进城打工的当地人，6岁的女儿曹红梅和3岁的儿子曹长城也跟着进了城。农妇吴远碧没有医保，其实是贫穷导致的没有参与“新农合”。5月16日上午，事

2、发一周后，在重庆市有关领导的关注下，还在家中苦挨的吴远碧被送到江北的重庆市中医院。院方表示，将不惜一切代价挽救吴远碧的生命。,吴远碧的事，最早有媒体报道过，但报道后，影响不大，曹家也没获得多少帮助；后来当地电视台也准备报道，就在其剖腹当月，电视台还在联系采访，不料那两天刚拍完，吴就自己用刀把肚子划破了。曹云辉说，为了给妻子看病，今年年初，他曾带妻子去找过重庆市信访部门，经信访部门联系，他们被送到了綦江县政府，在是否救助上，当地部门认为他妻子的病不属“大病救助”之列，希望他们办理新农合医疗保险，但他因为怕麻烦、等不及，就没有办。,这是当前进城农民工因病陷入绝望的极端案例!所幸其挥刀自剖的惊世行为

3、，启动了时下底层百姓遇到困境获得救助的一般模式：媒体报道领导重视职能部门积极行动，目前得到了救治。但该事件背后的体制缺陷却不得不引起我们的深思。,都市快报评论：此之前“开胸验肺”的新闻曾引起全国性的巨大关注，与这“剖腹放水”相比，后者更为惨烈，毕竟那“开胸验肺”是在医院里进行的。两者都是弱势群体有病难以得到救治，只不过前者属于屡有披露的职业病，后者是相对少见的特殊病从保障民生的角度看，这两个个例中，政府职能部门都没能尽职到位。这一切，根源在于疾病尤其是重特大病缺乏统筹保障。可是，我国负责社会保障的官员，早就喜滋滋地宣称，全国的医保已经基本全覆盖仿佛大家都“病有所医”、好得很了。真是“饱汉不知饿

4、汉饥”啊。,剖腹取水农妇去世 丈夫将把剩余捐款全部转捐,呼吸停止、心跳为零，剖腹取水的吴远碧终未敌过病魔。6月2日21：48，市中医院重症监护室6床，在做出挥刀自剖这一惊世举动后的第26天，吴远碧的生命定格在了这一刻，不再忍受任何病痛的折磨。,本章学习要点,一、医疗社会保险概述二、医疗保险的制度类型三、医疗社会保险的运行体系四、国际医疗保险制度改革趋势五、中国医疗保障制度及其改革发展,一、医疗社会保险概述,（一）医疗社会保险的定义医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。是社会保险制度重要的组成部分，也是在制度设计最复杂和

5、成本控制最困难的制度。,（二）医疗社会保险的特点,1、普遍性 医疗社会保险的对象原则上应该是全体公民，每个人都会遇到疾病风险，而养老保险主要是特定时期的风险，工伤、失业保险也只是覆盖部分人群。2、复杂性。医疗社会保险是最复杂的社会保险之一，关键在于它涉及到当事方多，如医方、患方、药方、保方等等，医疗保险通常是四方联动的关系。由于涉及的当事方多，矛盾就特别复杂。3、短期性、经常性。疾病发生是随机的、突发的，医疗社会保险提供的补偿也是短期性、经常性。,1,2,3,4,民间保险逐渐在欧洲发展起来,自愿的民间保险逐渐转向社会保险,医疗服务建议进一步明确了医疗社会保险的基本原则,医疗社会保险制度在亚非拉

6、等发展中国家也受到重视,18世纪末19世纪初,19世纪末20世纪初,1944年,第二次世界大战结束后,（三）医疗社会保险的产生和发展,18世纪末19世纪初，民间保险逐渐在欧洲发展起来。早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。,19世纪末 20世纪初，自愿的民间保险逐渐转向社会保险1883年，德国政府颁布了职工疾病社会保险法，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。该法以强制性的方式要求工资收入低于一定数额的工人必须参加医疗保险。规定对全体工

7、业劳动者统一实行疾病保险制度，医疗保险费按工资的一定比例，由劳动者缴纳 23，雇主缴纳13。对于参加保险的劳动者，患病时医疗费和药费均实行免费制，医生与病人的关系是一种非金钱关系。,1922年，日本在亚洲首先通过了健康保险法案1924年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。至1935年，全世界建立疾病或生育保险项目的国家已有31个。,全民卫生服务(NHS)该医疗保障模式由政府负责向公民提供医疗服务，并主要由国家财政承担医疗费用。匈牙利于1920年首创了这种体制；前苏联在1935年、新西兰在1938年分别建立了全民卫生服务体制；1948年，英国也实行了全民卫生服务体制,也称贝弗里奇模式。此

8、后，东欧国家纷纷效仿前苏联模式，而瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国普遍实行了贝弗里奇模式,美国一直保持私人医疗保险的体制，直到1965年，才建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。加拿大最初效仿美国实行私人保险，但在1957年通过了医院保险和质量服务法案，在1971年引入了全民健康保险(NHl)制度,二战以后，亚、非、拉等发展中国家也纷纷建立了医疗社会保险制度。印度(1948)、阿尔及利亚(1949)、突尼斯(1960)、南朝鲜(1963)、古巴(1979)、利比亚(1980)、尼加拉瓜(1982)等许多发展中国家先后颁布法律，建立医疗社会保险制度,国际劳工组织对推动各国建立医疗

9、保险制度也作了不懈的努力，制定了多个有关医疗保险的国际公约。1944年，国际劳工组织通过医疗服务建议，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。,医疗服务建议进一步明确了社会医疗保险的基本原则：(1)医疗服务应由被保险人、雇主及公共资金共同筹集；(2)凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；(3)被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；(4)雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费；(5)政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；(6)保险费支付以外的服务费用自付。该建议将医疗保

10、险从疾病治疗进一步扩大到预防和保健上，使医疗保险从观念上有了一个质的飞跃，为各国制定和修改医疗保险法提出了新的目标。,二、医疗保险的制度类型,自19世纪80年代德国颁布第一个疾病保险法以来，医疗保险制度已经有了很大的发展，世界上大多数国家都建立了医疗保险制度。据统计，至1995年，全球共有105个国家实行了医疗保险制度，其中，12个国家的制度仅针对生育保险，其余93个国家建立了既有疾病保险又有生育保险的医疗保险制度。,根据医疗保险费用给付方式和医疗保险基金管理模式来区分，各国医疗保险制度主要有四种类型：1、国家福利型医疗保险模式2、社会保险型医疗保险模式3、个人积累型医疗保险模式4、商业医疗保

11、险模式,1、国家福利型医疗保险模式,涵义:由政府直接举办医疗卫生保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，让全体国民免费(或低费)享受医疗服务。这种模式的典型国家有英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。主要特征：1本质上是一种福利制度。2医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。3政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在“第三方付费”。4卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。,国家卫生服务模式举例：英国,英国于1946年制定国民健康保健法，建立由政府提供卫生服务经费、由国家统

12、一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service,NHS)。国民保健服务以全民为对象，提供免费医疗服务。包括预防、医疗和康复等服务，没有最低条件的限制。,24,主要特点：1其经费95%来自政府拨款(其中82%来自普通税，14%来自医疗方面的国民保险收入)，5%来自服务收费等。政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。2医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。3医疗卫生服务

13、系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。,出现的问题：1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重；2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低；3、浪费现象比较严重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。主要的措施：在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。,从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医

14、院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。,英国与加拿大的区别,VS,2023/7/11,27,国家卫生服务模式的评估,优点：1、体现社会福利，社会公平性较好；2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。不足：1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压

15、力，最终居民要为此缴纳更多的税款。,2、社会保险型医疗保险模式,涵义:社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本等等。特征：1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但承担最终财务责任；3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。,社会医疗保险模式举例

16、：德国,德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。德国现行医疗保险法律依据是1989年1月1日起生效的社会法典第5卷的医疗卫生改革法，该法主要规定了法定医疗保险制度。德国约90%的人口属于法定医疗保险范围。,特征：1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金；2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般不给补贴。费率大约是雇员工资的 13.5%，由雇主和雇员各承担50%，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响

17、。3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付。医疗保险待遇包括：预防疾病、疾病的早期诊断、治疗疾病、医学康复、支付医疗津贴、支付丧葬补贴等,面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任。,社会医疗保险模式评估,优势：强制性和互助共济；不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机。,3、个人积累型医疗保险模式,涵义:个人积累型医疗保险是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单

18、位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。特征：1医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式。2医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任。3患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。4.不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征。,个人积累型医疗保险模式举例：新加坡,1、医疗储蓄计划(Medisave Scheme）,2健保双全（Medisheild Scheme）,3医疗救助基金（Medifund）,新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。自愿参加。,保健基金建立于19

19、93年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。,这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。,新加坡于1955年开始实施中央公积金计划，其中就包括医疗保险。该制度完全实行个人积累的模式，由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，并存入不同的账户，公积金分别有三个不同账户：普通账户、医疗储蓄账户和特别账户，医疗储蓄账户的存款最高限额为19000新元，超出限额的缴费自动转入普通账户。医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用，其中包括病房费、医疗费、手术费、检查费等。,36,

20、个人积累型医疗保险模式的评估,社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。,优势：,不足：,、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题；,、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。,4、商业医疗保险模式,涵义 商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。美国是这一模

21、式的典型代表.,主要特征:,1医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。2医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务。3政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为。4商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付。5商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的。6商业医疗保险机构大部分是以

22、盈利为目的的保险企业。,39,商业医疗保险模式举例：美国美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织。美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较普遍。从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（Blue Shield）和蓝十字(Blue Cross)。,管理型医疗保险-新型医疗保险模式,有利于:提高

23、医疗服务的质量并提供预防保健服务控制医疗费用 主要有：健康维护组织（HMO）重点服务计划（POS）优先医疗服务提供者组织（PPO）专项服务提供者组织（EPO）,奥巴马签署医保改革法案 医保覆盖率升至95%医改法案实施后，将让全美大约3200万没有医保的人获保，使医保覆盖率从85%升至95%，距离全民医保只有一步之遥。,三、医疗社会保险的运行体系,（一）医疗社会保险的对象与享受条件（二）医疗社会保险的筹集机制（三）医疗社会保险的给付项目（四）医疗社会保险的支付方式,（一）医疗社会保险的对象与享受条件,医疗社会保险对象是指国家立法规定的可以享受医疗保险待遇的公民。从理论上讲，医疗社会保险涉及全体社

24、会成员，应以全民为医疗保险对象。大多数国家在医疗保障对象上，都有一定的条件限制。医疗保障对象的宽窄、享受条件的松严，通常与一个国家的医疗社会保险模式、经济社会发展水平有关。,在实行国家福利型医疗保险模式的国家，其医疗保险的范围原则上适用于全国所有的公民。英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需要取得保险资格，一律可以享受各种医疗保健服务，“让每一社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。,在实行社会医疗保险制度的国家，由于各国经济发展程度的不同，医疗保险对于全国人口的适用范围有很大差异。但共同之处是，对于收入低于一定水平的大多数工人都被强制要求参加医疗保险，其他劳动者则通常允许自

25、愿参加。,在实施个人积累医疗保险型国家，其医疗保险对象主要是全体雇佣劳动者和个体业主。国家按照法律强制他们参加医疗保险。在商业医疗保险模式的国家，医疗社会保险对象局限于在职雇员。,总体来看，医疗保险与养老保险、伤残保险相比，享受条件一般较宽，没有年龄限制和缴费年限的限制。但绝大多数国家规定，医保对象在就医时还要缴纳一定的费用，才能享受医疗保险待遇。在发展中国家，极少有医疗保险覆盖全民的现象，主要局限于劳动者群体。,（二）医疗社会保险的筹资机制,1.筹资原则医疗保险基金筹措的基本原则就是“以收定支、收支平衡、略有节余”。一般来说，医疗保险采取现收现付制，即通过以收定支，使社会保险收入与支出在年度

26、内大体平衡的筹资模式。,1,被保险人个人缴纳的保险费,2,被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费,3,政府资助以及其他方面的收入,2.筹资来源,其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。,政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：（1）为政府雇员缴纳保险费；（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。,3.筹资方式,固定保险费金额；与工资挂钩；与收入挂钩；按区域缴纳(按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别)等。,最常见的方式工薪税的方式优点：1.考虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付

27、得起医疗保险费；2.有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平；3.有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。,医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为：,（三）医疗社会保险的给付项目,医疗社会保险的给付：是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。,以收定支、收支平衡原则,权利与义务对等原则,基本,原则,按时、足额、合理偿付原则,1.医疗社会保险的给付原则,案例：广州医保新政：“医保卡可以全家刷 待遇非共享”是否违反给付基本原则？,市民张小姐在广州市中医院就医时，坦然刷了自己老公的医保卡。她个人从事自由职业

28、。据介绍除购买有商业医疗保险外，她并未参加广州市的各项医疗保险，因此也没有刷卡就医的习惯。但从2005年开始，她的老公就参加了广州市医保。“由于他本身很少生病，所以医保卡里的余额倒是越来越多。之前除了偶尔上药店买点药能用上医保卡之外，其他情况下，卡里积攒的好几千元钱总在那闲置着。”张小姐表示，而在新的政策实施后，至少可以有了其它的渠道来花掉这笔一直沉淀着的资金。医保新政实施后，各大医院收费处均在划价收费时处理了类似的案例。在医保定点零售药店购买药品及医疗用品的费用，也可使用亲属医保卡支付，但由于和之前的政策没有明显的差异，新的医保政策对购药不产生影响。,一般医疗服务,牙科保健,精神卫生,预防保

29、健,药品,项 目,2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势,医疗社会保险的给付项目发展趋势第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物。,（四）医疗社会保险的支付方式,1 支付的地位与作用 医疗社会保险费用的支付（medical payme

30、nt）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。,支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。,医方、患方和保方的三方之间的三角关系,支付费用,保险费,保险费,医疗服务,自负费用,2 支付方式的分类后付制：按服务项目付费；预付制(或称前瞻性付费)：有总额预算包干、按人头付费、按病种付

31、费等方式。还可以分为对医院和对医生的支付方式不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。,第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）（1）按服务项目付费；（2）按人头定额付费；（3）总额预算；（4）定额付费；（5）按病种付费（DRGs）；（6）工资制；（7）“以资源为基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制。,（1）按服务项目付费这是医疗保险最传统，也是运用最广泛一种费用支付方式，指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用。按服务项目付费属于后付制。优点：这种付费方式实际操作方便，适用范围较广。缺点：但由于医院的

32、收入同提供医疗服务项目多少有关，因而容易导致医院向病人提供过度服务，医疗费用难以控制；保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为与审查，行政管理成本高。,专家对此种方式的评论,“按项目付费是导致医疗费用上涨过快的主要原因之一。哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授直言，按项目付费是世界上公认的最坏的支付方式，因为它刺激医生开大处方、滥检查，导致过度医疗。如何改革？专家认为付费方式改革的核心目标是让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利。,（2）按人头付费医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另

33、行收费。按人头定额付费是一定时期一定人数的医疗费用包干制。医疗服务提供方服务的被保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务越多，收入越少。,优点：鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，鼓励医疗资源流向预防服务。缺点：可能导致医疗服务提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象；导致不同医疗服务提供者之间相互竞争，将保费压低，从而出现风险选择问题。案例：美国的健康维护组织(HMOs)广泛采取了这种办法。（p229、230）卫生部拟实行大病按病种付费 常见病按人头付费宁波试点按病种收费 推行医保按人头付费,（3）总额预算制医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支

34、付。特点：医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。,优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备设施的情况、服务地区的人口密度、人群死亡率情况、通货膨胀等。预算总额一般一年协商调整一次 唐山市医保实施总额预算制结算办法 保定公办医院拒收职工医保患者 医生想办法推诿,保定公办医院拒收职工医保患者 医生想办法推诿,近期，北京一些医院比较集中出现保定患者住院治疗现象。医生称，这些患者病情并不复杂，有的只是常

35、规住院治疗，根本无需来京求医。记者发现，他们多是保定当地职工医保患者，来京却是自费住院，“说出来都没人信，我们保定的医院，一听是职工医保，住院都不收。”多名患者家属说,反正都是自费，经济条件允许，还不如选医疗条件更好的北京医院。记者赴保定调查，在一种名为“总额预付制”医保新政下，出现医保中心给医院定指标，医院给科室定指标，医生限收职工医保病人，“超额得医生垫付”等情况。意在“减少医保基金流失”的政策，却出现公办医院限收职工医保病人，医患关系紧张；小型医院、民营医院放开收治，存在过度医疗、甚至是套保的嫌疑。,（4）定额付费按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支

36、付门诊病人的费用。对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。,优点：实行这种支付方式，能够鼓励医院或医生降低每住院日和每次门诊的成本，但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。因此，也可同时核定住院天数，即对每一出院病人支付相同数额的费用。缺点：这种方式还可能会导致医生与病人因特殊性关系而提供不同的服务，或医生在服务中寻租。,（5）按病种分类付费根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简

37、单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。特点：医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。,优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点：是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本过高。卫生部拟实行大病按病种付费 常见病按人头付费宁波试点按病种收费 推行医保按人头付费成都5月起10种病实施定额付费 切阑尾3400元,（6）工资制社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资。这是医疗保险常见的一种支付医生

38、费用的形式，芬兰、瑞典等很多国家都采用这种方式。英国、加拿大等国对医院里的医生也实行这种方式。缺点：工资制的特点是社会保险机构对医生支付固定的费用，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。因此，工资制难以调动医生多提供服务、提高服务质量的积极性。,（7）“以资源为基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。为控制医生服务费用的过快增长和改善目前各医学专业间收费价格不公平的现象,以哈佛大学肖庆伦教授为首的一个课题组经过十年努力,发展了一种可替代现行医生服务酬金支付系统的“以资源投入为基础的相对价值比率(RBRVS)”办法,并计划在1992年初在美国部分地区

39、的老年医疗保险中试行。基本思路与方法：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。能刺激各科医生都提供合理的服务，有利于提高通科医生的收入，降低专科医生过高的收入，从而有利于优化卫生人力结构和布局。,总之，医疗社会保险的费用支付有多种形式，不同的方式对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响不同，各有利弊。医疗社会保险机构可以根据不同的情况和需要，选择不同的费用支付方式或其组合。,2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）（1）定额自付（co-payment）；被保险人每得到一次门诊或住院服务，都自付一定数量的医疗费

40、用。（2）扣除保险(deductibles)；被保险人在就医时先支付一笔定额的医疗费用，其余医疗费用全部或部分由社会保险机构支付。,（3）共付保险(co-insurance)；要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。优点是：降低医疗服务价格的同时，仍能够寻找较便宜的医疗服务。（4）限额保险（limits and maximums）保险机构设立最高支付限额（封顶线），超出这一限额的医疗费用即由病人自己负担。例如：蓝十字保险规定偿付30天以内的住院费用，超出部分由患者自付。,医疗社会保险费用分担的各种形式并不是完全独立的，可以结合起来加以运用。,四、国际医疗保险制度改

41、革趋势,1.从后付制转向预付制按照服务项目费用多少补偿，是造成过去几十年各国医疗费用增长过快的主要原因改革的做法：从后付制转向预付制或总额预算制转变强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范医疗行为调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性。举例：德国的总额预算制、荷兰的人头付费制,2.集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起美国：“管理式保健”(managed care)是集服务提供和筹资为一体的保健组织形式。重要的形式：HMO、PPO迅速发展的关键：费用节省机制,3.储蓄型医疗保险制度独树一帜储蓄型医疗保险制度是按照国家法律规定，强制性地由个人和单位储蓄医疗基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积

42、累用于支付个人医疗费用。优点：患者用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人来支付，有利于提高个人的责任感；避免现收现付老一代的医疗保健费用转移到下一代人身上。减轻政府负担：强调个人责任，政府只负担部分费用。,五、中国医疗保障制度及其改革发展,（一）改革的背景与初步探索,第一阶段，1981年至1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月至1989年3月，主要是基本医疗保险费由政府、单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989年至1994年，在试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保

43、险制度改革试点。,（二）城镇职工医疗保险制度改革,从1998年，在国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定后，全国各省份的公费医疗制度已陆续完成了与城镇职工医疗的接轨。,1.城镇职工基本医疗保险制度框架（1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。低水平：筹资水平，企业6%；个人2%广覆盖：所有城镇用人单位，打破公费医疗和劳保医疗的界限公费医疗：公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。劳保医疗：即企业单位的医疗待遇办法。按公费医疗和劳保医疗规定，职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供

44、养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇。,（2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。个人缴费机制的引进，增强了职工的节约意识和保险意识，减轻政府和企业的负担，体现公平和效率的原则,（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度它是将发达国家的社会保险型医疗保险模式与发展中国家积累储蓄型医疗保险模式相结合的产物，既体现了社会互济性的一面，又突出了自我保障的特点。个人账户中的本金和利息均归职工个人所有，只能用于医疗支出，不得用于购房、购物等其他项目。年终节余可以跨年度转存，但不得提取现金或挪作其他用途。个人账户结余资金可以作为个人遗产继承。职工工作变动时，个人账户随本人转移。,统筹基金

45、和个人账户的支付范围分别核算。个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗费。明确统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准：当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额：当地职工年平均工资的6倍左右。,（4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。地市级统筹、纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准。定点管理、合理提高医疗技术收费价格、医药分开核算、社区卫生服务,（6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。特殊人员：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，其医疗费用按

46、公费医疗政策下的原资金渠道解决退休人员被要求参加基本医疗保险，但个人不缴纳基本医疗保险费。,（三）补充医疗保险,原因：职工基本医疗保险制度给付范围和最高数额有一定的限制，部分发生高额医疗费用的参保人员负担仍然很重，需要建立多层次的医疗保障体系。1、大额医疗费用补助制度2、企业补充医疗保险3、公务员医疗补助4、商业医疗保险5、职工互助医疗保险,中国的医疗保险制度体系,1、大额医疗费用补助制度2、企业补充医疗保险3、公务员医疗补助4、商业医疗保险5、职工互助医疗保险6.城乡居民大病医疗保险,1、大额医疗费用补助制度,大额医疗费用补助制度是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中，探索出的一种解决封顶线

47、以上大额医疗费用的医疗补助办法。大额医疗费用互助制度是除参加公务员医疗补助以外的参保人员必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。一般由当地政府随同基本医疗保险而建立，在参保职工中强制执行，由当地社会保险经办机构负责经办。,保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度费用的办法筹集，由社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金，与基本医疗保险基金分开管理，分别核算。参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用，由大额医疗费用补助金按一定比例支付。,案例：北京市的大额医疗费用补助制度,单位参保人员每人每月缴3元，单位按照全部职工缴费工资之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。根据筹集到资金承受能力，规定大额医疗互助基金的

48、使用办法如下：对门诊、急诊医疗中当年费用累计超过2000元以上部分，在职职工报销50%；,案例：北京市的大额医疗费用补助制度（续）,为照顾退休人员，将报销起付标准降低为 1500元，同时把报销比例提高到60%，其中70周岁以上的，报销比例为70%，一个年度内累计最多可以报销2万元。对超过基本医疗统筹基金报销的最高支付限额(01年定为5万元)以上部分医疗费用，由大额医疗互助基金报销70%，一个年度内累计最高报销数额为10万元。,2、企业补充医疗保险,企业补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，是企业根据自身的经营情况和对医疗费用的承受能力，拿出一定的资金为本单位职工和退休人员解决个人医疗费用负

49、担过重的问题而设立的。它由企业自行管理和运作，是企业行为。有条件的单位可以为职工和退休人员建立补充医疗保险，国家给予政策鼓励。,举办企业补充医疗保险的条件是：参加了基本医疗保险，按时足额发放职工工资和缴纳社会保险费用，有能力举办或参加企业补充医疗保险。保险费在工资总额4%以内的部分可以直接从成本列支。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理。企业补充医疗保险，可以由政府举办、商业保险公司承办或工会举办。,3、公务员医疗补助,公务员医疗补助是国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的制度。其享受对象有明确规定，经费来源由同级财政列入当年的财政预算，单独建账、单独管理，专

50、款专用。,经费支出主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用补助；按规定享受医疗照顾的人，在就诊、住院时按规定补助医疗费用。公务员医疗补助根据2000年5月转发了劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见等规定执行。,4、商业医疗保险,发展商业保险，可以解决基本医疗保险制度尚未覆盖的其他社会成员的基本医疗问题，同时有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费。目前我国商业医疗保险的险种主要有：一般医疗保险，如儿童住院医疗保险；大病保险，一般针对肿瘤、心血管疾病等按单