《医疗卫生人员职业》PPT课件.ppt
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1、医疗卫生人员职业道德案例,简阳教师进修学校陈树良2010,7,【案例】医学问题与伦理问题,患者郑某,男,岁,律师:因左膝关节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手术,与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑某的手术比较顺利,但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现疖肿。又过两天,王某的疖肿化脓,细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时,伤口出现感染,于是郑某提出是主管医生给王某换药后不洗手,即检查他的伤口造成的,并认为是医疗事故。主管医生认为手术切口感染是并发症,并非罕见,并且术前已向家属作了交待,不属于医疗事故。故而,医患之间发生了医疗纠纷,并很快反映到医院医务科。医务科出面调查
2、调解,并对手术切口感染进行细菌培养,结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是,医务科答应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助,并保证伤口愈合后出院,这样医疗纠纷才予平息。在上述案例中,请指出哪些是医学问题,哪些是伦理问题?并进行伦理分析。伦理分析 在上述案例中,两位同住一病房的患者先后受到了细菌感染,这是个医学事实,也就是医学问题。在事实面前,患者郑某认为是医疗事故,理由是主管医生给王某换药后不洗手便检查手术切口造成的;主管医生认为不属于医疗事故,理由是手术切口感染是并发症,并非罕见,并且术前向家属作了交待。于是,双方发生了医疗纠纷,这属伦理问题,即根据医学事实该不该行动和如何行动的
3、理由。医务科在进行调查和调解时,对郑某的手术切口感染进行了细菌培养,证实两位患者同为金黄色葡萄球菌感染,但未作细菌的基因分型(一般医院此项检查有困难),因此从流行病学上既不能认定是交叉感染,又不能完全排除其可能性,这也是医学事实,也即医学问题,根据这个医学事实,医务科既没有认定为医疗事故,又没有简单地视为并发症,这样维护了医患双方的利益,从而平息了这场纠纷,这种处理也属于伦理问题。从伦理上分析这场医疗纠纷,主管医生应负主要责任,因为他没有严格地遵守消毒隔离制度,而且简单地将交叉感染视为医学问题,并有推倭责任之意。患者郑某从维护自己的权益出发,虽开始认定是医疗事故,但后来又服从了医务科的裁决,因
4、此是无可指责的。,【案例】安乐死中的法律与道德,患者李某,男,岁,因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由于患者疼痛难忍,多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平日感情深厚,王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦,于是王某含泪给丈夫。服了农药,丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起诉王某,结果王某被判处有期徒刑年。试对王某的行为进行伦理分析。伦理分析.患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命,这确是令妻子为难的事情,但妻子在医学和法律上的无知,反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。.安乐死目前虽无法律,但安乐死是否道德还是人们密切关注的领域,患者寻求安乐死需满足以下条件:患者疼痛难忍、疾病晚期、有诚
5、挚解脱之意愿、家属同意。本案例中,家属中成员未达成一致意见,而且死亡方式上也不舒适,患者很痛苦,这便触犯了法律。一般来说,法律和道德是一致的,道德是法律的基础、依据,法律为道德提供保障,但有时二者并不一致。本案例中患者的妻子本质上是为丈夫提供帮助;自己忍受精神的痛苦而帮助丈夫死亡,道德上值得人们同情,但是,在法律上她考虑得不周全,与法律相抵触,事先未解决好可能存在的纠纷,因此受到法律的制裁,这是未处理好医学中法律与道德关系之苦果,也是后人应吸取教训的。,【案例】生命价值与伦理,产妇范,岁,妊产。因过去有习惯性流产,第四次妊娠保胎至周早产,新生儿体重克,而且出生后呼吸多次暂停,最长一次达分钟。超
6、检查发现新生儿有颅内出血,后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重,即使抢救能够存活,未来的智力可能较差。但是,产妇和家属商定:即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时,医务人员应如何决策。伦理分析 该案例中,产妇有习惯性流产史,而且已经岁,好不容易保胎分娩一早产儿,尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗症,还要求不惜一切代价地抢救,这是可以理解的。但是,从公益论考虑,孩子不是家庭的私有财产.医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿,以履行其社会责任。如果产妇和家属执意不惜一切代价地抢救,医务人员只有尊重其自主选择,其后果由产妇家庭自负。,【案例】生命质量、价值及公益
7、论的伦理冲突,患者郑某,男,岁,工人,公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸急诊住某医院。体检:巩膜及皮肤黄染,右下腹轻压痛和肌紧张,左下腹触及一个直径圆形质韧肿物,边界不清且随呼吸上下移动。综合、超及胃镜检查结果,临床诊断结肠癌的可能性大,但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤,于是决定开腹探查。术中发现空肠近端壁上有直径的肿物,肠系膜上有直径的淋巴结肿大,空肠远端壁上有直径的肿物,胰头附近有多个淋巴结肿大,胆总管扩张,结肠未见肿物。活检冰冻切片为恶性肿瘤,有淋巴结转移,因而肿瘤已达晚期,失去了根治的可能性,故行姑息性手术。术后患者发生肺部感染、左心衰竭,继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血,虽经抢救,
8、但病情仍反复,患者处于多器官功能衰竭状态。医生下病危通知,告知患者家属已无康复希望,并劝其放弃治疗。此时,虽然患者已欠下医院医疗费万元,而家属不但不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷,遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡,患者医疗费用总共为多万兀。请对上述案例中医务人员及家属的行为进行伦理分析。伦理分析 从上述案例中看出,患者因晚期肿瘤而导致肠梗阻和梗阻性黄道,医务人员为解除患者痛苦和延长其生命时间进行姑息性手术是正确的选择。但是,当患者处于多器官能衰竭、明知无望而怕与家属发生纠纷,医务人员屈从于家属的要求而不惜一切代价地抢救,这不符合生命质量、价值及
9、公益论的伦理要求。如果进行有限的抢救,既满足了家属不愿放弃抢救的愿望,也能节约大量的卫生资源,这样不失为最佳选择。家属缺乏医学知识,虽医生告知病人无望,但仍抱着一线生还的希望而要求不惜一切代价地抢救,这是可以理解的。但是,如出于其他动机,不惜公费医疗,那便是缺乏社会责任感的表现,【案例】放弃对病人的抢救,患者王某,男,岁,离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷,迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳,瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失,血压,大小便失禁,面色通红,口角歪斜,诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救,病人仍昏迷不醒,且自主呼吸困难,各种反射几乎消失.面对病人,是否继
10、续抢救?医护人员和家属有不同看法和意见:医生说:“只要病人有一口气就要尽职尽责,履行人道主义的义务,”医生B说:“病情这么重,又是高龄,抢救仅是对家属的安慰。”医生说:“即使抢救过来,生活也不能自理,对家属和社会都是一个沉重的负担。”但是,病人长女说:“老人苦了大半辈子,好不容易才有几年的好日子,若能抢救成功再过上几年好日子,作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救,尽到孝心。儿子说:“有希望抢救过来固然很好,如果确实没有希望,也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。对上述案例及各种意见和态度,你是如何看待的。【伦理分析】.医护人员履行了治病救人的职责,毫
11、不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜,分明已尽到了责任。至于病情未见好转反而加重,这表明在现有医疗条件下,病情难以逆转。.年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人自主呼吸停止,无感受性和反应性,诱导反射消失,脑电波平坦,进入不可逆转的深度昏迷状态,并在小时内反复测试结果无变化者,就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此,医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量,取得家属知情同意,仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人的抢救,是符合生命伦理学观点,因而也是道德的。但在谈话中应注意方式,切忌简单、生硬。.如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后,而家属执意坚持继续抢救,医护
12、人员仍应以认真负责的态度对待,因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的,需要长期努力。,【实例】器官移植中的道德问题,一位岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年,一直做肾透析,等候肾移植。经父母商讨,同意家人进行活体移植。经检查:其母因组织类型不符被排除,其弟年纪小也不适宜,其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者,但其父经一番思考决定不做供者,并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者,因他怕家人指责他对子女没有感情,医生虽不大满意还是按照他的意图做了.讨论:医生“说谎”道德吗?其父的做法对吗?从伦理角度进行分析,并说明理由。伦理分析 医生“说谎”是保护其父的自主权,为了维护家庭关系的和
13、谐,是可以理解的。但最好是让家庭内部商量,以遵守医生的诚实原则。从伦理学的理论基础出发,有两种理论是并存的:一是义务论,另一个是目的论即效果论。由于理论起点不同,对此案例可得出不同结论:。从义务论出发,父亲对其子女有抚养的责任,当女儿生命处于危机之中,父亲为了保全自己,连亲骨肉也“视死不救”,在道德上是有缺陷的,为中国的传统道德所不容,会受到人们的谴责,也影响家庭的和睦,在个人良心上也是一件憾事.,从目的论即效果论出发,女孩的生命质量已很低,即便移植成功生命质量也难以保障,以一方的器官丧失来挽救成活未卜的岁孩子,从效用上未必有价值。况且,其父是中年人,还有扶养另一子女的责任,正是干事业的最佳年
14、龄,从代价效应分析,他不做供体也是有理由的,【案例7】尊重自主权,患者张某,男,岁。因慢性肾炎、肾功能不全准备进行肾移植,因肾源紧张,其父考虑动员其兄供肾。其兄,岁,因幼年患脑炎留下智力障碍后遗症,未能参加正常学习而待业。当父亲提出上述想法后,母亲不同意,认为对长子的智力障碍已内疚,不忍心再将其肾供给次子,但经丈夫说服最后表示同意。此时,医务人员能否让患者之兄供肾呢?伦理分析 虽然父母均已同意让其兄供肾;但是医务人员应让父母征求其兄的意见。其兄为残疾人,更应尊重其自主权。如果其兄不同意供肾,其父母应放弃他们的考虑,对患者改用透析等治疗措施。,【案例8】病人的自主性与家属意见冲突,患者王某,男,
15、岁,农民。因肺癌入院治疗。入院后进一步检查发现已扩散至身体其他部位,于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法,同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命,但病人拒绝继续治疗,因为这样会花掉老两口所有的积蓄,患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。而妻子则恳请医生坚持为老伴治疗。此时,医生却拿不定主意了.试问:你作为医生将如何抉择?伦理分析在我国,病人的自主性并不是决定继续治疗的主要因素,家属的意见也同等重要.该案例中,老两口间深厚的感情使医生不知应该按谁的意愿行事,在情理上,应为患者治疗,但在经济上又应患者花掉过多的费用,而使老伴日后的生活无保障,况且患者又无法康复。因此,医生应
16、尽其所能采取最经济的、相对能尽量延长患者生命和减轻痛苦的支持疗法,让患者能和老伴多生活一段时间,而且又不至于让者伴日后生活无保障,【案例9】三查七对,某医院内科病房,治疗护士误将甲床病人的青霉素注射给乙床,而将乙床病人的庆大霉素注射给甲床病人。当她发现后,心理十分矛盾和紧张,并对乙床病人进行严密观察而没有发现青霉素过敏反应。该护士原想把此事隐瞒下去,但反复思虑还是报告给护士长,同时作了自我检查。请对治疗护士的行为进行伦理分析,并说明应否告诉病人真相。伦理分析 治疗护士未遵守“三查七对”制度,而且发生差错后又未及时报告给护士长或主管医生做好应变准备,她虽然严密观察,但万一出现过敏反应也会影响对病
17、人的抢救,因此违背了认真负责的道德规范,不尊重病人的生命价值。万幸的是病人没有出现过敏反应,而且由于良心发现,她告诉了护士长并作了自我检查,这也是好的转变。差错发生后是否告知病人真相,可有三种选择:一是不告诉病人真相,也不补上应注射的药物,这样可以避免护患纠纷,但对病人的治疗有一定影响,这不足取;二是不告诉病人真相,补上应注射的药物,这样病人容易生疑,为此护士就要说假话,有违于诚实的道德原则也是不足取的。以上两者不可取,最主要的是侵犯了病人的知情同意权,因此,还是告知病人,并补上应注射的药物为佳,这样虽然有发生护患纠纷的可能,但只要护士诚心地作自我批评,相信病人是会原谅的,【案例10】医患权利
18、冲突,患者宋某,男,岁,农民。因左小腿丹毒复发到某医院就诊,医生给他开了价格较贵的新抗生素,患者要求改用过去复发有效而便宜的青霉素,因此,医生不耐烦的地说:是你说了算还是我说了算?难这我还会害你!患者无奈,只好百思不解的离去.请对医生的言行进行伦理分析。伦理分析在治疗中医生有处方权,病人也有知情选择权,此案例中医患权利发生了冲突,当然医生并非有意害患者,而患者的要求也并不过分,此时,医生应耐心解释使用新抗生素的原因,争取让病人接受,但是,医生不仅没有说明原因,反而运用职权让患者接受,这是不尊重患者的权利的表现.在市场经的条件下,有些医生出于经济利益的考虑,使用价格昂贵的进口药或新药,对传统有效
19、而便宜的药物不屑一顾,该案例不排除这种可能性,当然也不能排除医生担心青霉素耐药而使用新抗生素的可能性,【案例11】尊重病人的隐私权,患者周某,女,35岁,在某医院妇产科就诊,医生问病人,你怎么不舒服?病人回答:我没有什么不舒服,然后,患者看了看周围的病人,接着小声说:厂医务室在普查时说我可能得了性病,让我速到医院检查和治疗,医生又问,你怎么得上了性病?病人回答我也不知道,我素来是个规矩人!医生冷笑着说:不知道!好吧,上床检查检查看,围观的病人笑了,病人满脸通红地上床接受检查.请对医生的言行进行伦理分析。伦理分析患者是否患本性病尚不清楚,而医生顺着厂医务室的可能诊断进行问诊,并且当着围观的病人采
20、取讥笑和触动隐私的行为是不当的,即使是真正的性病患者也不能如此。医生诊治疾病,应当让其他病人回避,避免病人参与“会诊”。该案例有病人围观,而且病史涉及病人的隐私,因此医生没有尊重病人的隐私权。,【案例12】被动安乐死,患者史某,女,岁,农民。经北京几个大医院确诊为肝癌晚期,未能住上医院。于是,家属带着病人返回当地住上了卫生院,给予支持疗法,但病人逐渐昏迷。一天,卫生院主治医生查房,认为是不治之症,并告诉陪住的病人老伴:“病人根本无康复希望,继续治疗是一种浪费。”随后让护士拔掉静脉点滴针头,不久病人死亡。为此,病人的儿女联名上告法院,理由是医生擅自让护士拔掉静脉点滴针头是见死不救。请问:家属上告
21、法院的理由是否成立,医生是否负有责任。伦理分析 该案例属于被动安乐死,我国目前虽无被动安乐死的法律,但实施者不乏其例。对符合安乐死条件的病人,如果要实施被动安乐死必须病人有生前意愿或家属(无家属者有监护人或代理人)提出申请,井有书面承诺才可实施,该案例未经家属同意,由医生作主拔掉静脉点滴针头,是对家属自主性的侵犯,因此家属上告法院是有理由的,医生应负一定的责任。不过,医生是出自生命价值和公益论的考虑,也是有道理的,而家属指责其“见死不救”也不完全符合事实。,【案例13】未婚先孕,赵,女,岁。未婚先孕周,由家属陪送到某医院妇产科住院引产、入院后,赵某的家属履行了引产的签字手续,护士也作了术前准备
22、,但当赵某上了手术台突然改变主意,坚决不同意引产,经医护人员劝解也无效。此时,医务人员应如何行动。伦理分析 该案例中医务人员对赵某劝解是履行社会责任,因为未婚先孕不符合人们习惯的道德观念,但是劝解无效不能强制引产,也不能有任何歧视。待赵某回病房冷静后,再配合家属或单位人员共同动员引产。医务人员要自始至终维护、尊重赵的自主权,如果动员无效,医务人员可动员出院。,【案例14】保密,患者程,男,岁,知识分子。因胸透发现左下肺阴影,进一步检查,C结果为肺左下叶后段胸膜下结节,恶性可能性大,故医生疑肺癌收入住院。住院后,主管的胸科医生告知患者准备在B超引导下进行肿物穿刺以确定诊断和制定下一步的治疗方案。
23、患者也告知医生自己无子女,仅与岁老伴相依为命,如果确诊为肺癌千万不要告知老伴,免得她冠心病发作或精神崩溃,自己已有充分的思想准备,手术前可以履行签字手续。肿物穿刺结果为低分化腺癌,准备开胸手术。请问:开胸手术之前医生应不应告知家属真相。伦理分析 患者在肿物穿刺之前已告知医生如果是肺癌对家属保密,加之患者本人已有充分的思想准备,因此医生应尊重患者的自主性。但是,开胸手术和术后都要求家属的密切配合,如果医生欺骗家属不利于配合治疗。因此,医生应劝说患者选取最佳方式和时机亲自告知老伴真相,以利于医生与家属的协调,并避免不必要的纠纷。,【案例15】不同的利益需要而表现出对抢救态度的不同,患者王某,男,岁
24、,钢铁工人。因大面积烧伤住某医院。医院虽进行了积极抢救,但两周后发生感染中毒性休克,接着又发生呼吸、循环和肾功能衰竭,故而难以使患者康复。当家属和单位得知医生告诉的预后信息后,表示出两种截然不同的态度:家属要求放弃治疗和抢救;单位要求不惜一切代价地继续抢救。后来医生得悉患者的单位自行规定,如果一月内死亡即可定工伤死亡,如果一个月以后死亡即不能定工伤死亡,故而家属和单位是出自不同的利益需要而表现出对抢救态度的不同。试问:在这种情况下医务人员应如何决策。伦理分析 一般他说,患者处于多器官功能衰竭状态很难恢复。但是,要具体病例具体分析,该案例中患者假如处于不可逆状态,要作出生死攸关的医疗决定时,首先
25、应尊重患者的自主性,在患者态度不明的情况,是否抢救要尊重家属的选择。如果医务人员不能完全肯定患者处于不可逆状态,起码应该给予支持治疗。该案例要进行决策,应以病情为基础,不应以满何方的利益为前提。另外,该案例如果不涉及家属、单位双方的利益,患者大面积烧伤合并中毒性休克和多器官功能衰竭,在患者没有生前意愿且又难以康复的情况下,医务人员应尊重家属的选择。,【案例16】医护工作的整体性,某医院儿科收治一名高热患儿,经医生初诊“发烧待查,不排除脑炎”。急诊值班护士凭多年经验,对患儿仔细观察,发现精神越来越差,末梢循环不好,伴有谵语,但患儿颈部不强直。于是,护士又详细询问家长,怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊
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