《医疗保险终》PPT课件.ppt

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1、小组成员,医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。1998年12月，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗相关书籍保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求199

2、9年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。,医疗保险的起源,医疗保险的定义,医疗保险 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。具有强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。,医疗保险的特点,（1）强制性（2）普遍性（3）互济性（4）复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响（5）待遇均等性：给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的,（6）现收现付性 一般当年收进，当年或第二年支出（7）保险

3、的服务性 保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方（8）给付频率高，费用难以控制 给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋,方便快捷,医疗保险的模式,美国,德国，加拿大日本,英国,新加坡,医疗保险模式,医疗保险的当事人（四方主体）,1、政府：推动医疗保险立法规划和构建医疗保险体系监督医疗保险的运行提供社会医疗救助财政方面的支持,2、医疗保险机构（公营机构）具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，保证制度的正常运转，承担管理具

4、体事务对医疗服务的供给方和需求方实行监督管理和运营医疗保险基金,3、医疗服务供给者（医院、医生和药店）与医疗保险机构建立付费关系与患者建立医疗服务关系中国：定点医院与定点药店制,4、医疗服务需求者（被保险人）享受医疗服务的权利主体承担缴费的义务主体,医疗保险的覆盖范围,1、覆盖范围文件：中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年3月17日）到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。,医疗保险的覆盖人数,2009年以来，参加城镇职工基本医

5、疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的人数不断扩大。2011年，城镇职工和居民基本医疗保险参加人数达到47292万人，比2008年增加49%；新农合参保率从2008年的91.5%提高到2011年的97.5%；2011年，医疗保险覆盖人口超过13亿人。,医疗保险待遇,医疗保险待遇疾病津贴：对受保人因疾病中断工作而给予的现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的50%-75%。医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗服务供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的医疗补助或医疗照顾。,医疗保险给付,医疗保险给付，是指被保险人生病后；医疗保险机构按照事

6、先规定的条件和待遇标准，向被保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当的医疗照顾。,医疗保险的费用支付，是指医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行的一定补偿的支付方式。医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行为，进而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面,医疗保险费用支付,目前医疗保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付制两大类 后付制：按服务项目付费预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的标准向医疗机构支付费用的方式）：总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等

7、,后付制：,按服务项目付费：概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用长处：实际操作方便短处：过度服务，造成医疗浪费,预付制,1、按人头付费：概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式（英国、美国、丹麦、荷兰、意大利）特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制2、总额预算制指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式（英国、加拿大）长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用 短处：医疗机构可能

8、减少服务或降低服务质量,3、按病种付费根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给医疗机构医疗费用 长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，控制医疗费用的上升 短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高,3、工资制优点：总成本和人员开支易控制。缺点：费用与医疗人员质量无关，无法形成激励机制，代表地区：芬兰、瑞典、西班牙、拉美等国,医疗保险支付方式的发展趋势：1.由单一支付模式发展为混合支付模式2.有分散式支付发展为集中统一支付3.由后付制发展为预付制4.按病种付费（DRGs）将成为未来支付方式改革的重点领域,谢谢！,