《医疗保险》PPT课件.ppt

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1、医疗保险政策法规 医院内部管理制度,物价医保科,新出台办法,市政府令第256号深圳市社会医疗保险办法2014年1月1日施行,多层次社会医疗保险制度,基本医疗保险：全国各地一致性。主要是保障疾病基本医疗，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本服务和基本收费。地方补充医疗保险：体现地区经济差别，综合、住院、少儿大学生医保参加生育医疗保险：主要是保障生育基本医疗，包括产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术，属于生育保险的范畴，不属于基本医疗保险的范畴。（劳务工不享受生育医保待遇）公务员医疗补助和企业补充医疗保险：体现同一地区单位间经济差别,一、医疗保险概念,基本医疗保险四种形式,综合医疗保险（一档

2、）住院医疗保险（二档）少年儿童及大学生住院医疗保险（二档）农民工医疗保险（三档）,一、医疗保险概念,二、医疗保险总缴费比例,一档医保 8.7%基本医保 8%(单位6%、个人2%）地方补充 0.2%生育医保 0.5%二档医保 1%基本医保 0.7%（单位0.5%、个人 0.2%）地方补充 0.1%生育医保 0.2%三档医保 0.55%基本医保 0.5%（单位0.4%、个人 0.1%）地方补充 0.05%,二、医疗保险总缴费比例,三档（少年儿童和大学生住院医保）缴费标准参照住院医保：按本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%基本医保 0.7%地方补充 0.1%财政补助每人每年200元，如未能提供本市

3、计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个人或家庭缴交。,三、基本医疗保险三大目录,(一)药品目录1、医保用药规定处方药品书写要使用通用名。选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日量，因疗程需要最长不超过30日量。住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过七日量。,2、不可记帐的药品 营养滋补药品。可以入药动物及动物脏器。用中药材或饮片炮制的酒制剂。各类药品中的果味剂、口服泡腾剂。血液、蛋白类制品（特殊适应症急救、抢救除外）,三、基本医疗保险三大目录,(一)药品目录,(二)诊疗项目目录,符合医保规

4、定的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。一般诊疗项目采取排除法，大型医疗设备检查治疗项目采取准入法。使用诊疗项目应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则。,三、基本医疗保险三大目录,大型医疗设备检查和治疗项目包括：,心脏彩超(UCG)活动平板心电图(ECGETT)动态心电图(HOLTER)X射线计算机断层成像(CT)单光子发射计算机断层显像(SPECT)核磁共振成像(MRl)颅内多普勒血流图(TCD)体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)高压氧舱治疗(HBO)数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗。伽玛

5、射线（射线）立体定向治疗（Gamma Knife）,三、基本医疗保险三大目录,(三)医疗服务设施标准,一档医保、二档医保、二档（少儿及大学生）医保、家属统筹等床位费标准最高标准60元三档医保床位费最高标准37元,三、基本医疗保险三大目录,四、医疗保险待遇,（一）一档医保门诊待遇1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐2、门诊特检80基金记帐3、门诊输血：90基金支付4、社康就医则目录内药70个帐支付，30列入统筹 基金5、门诊特病：基本医疗费用90记帐支付,地方补充费用80%由地补基金支付6、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资5以上部分，70列入大

6、病统筹基金支付，70周岁以上的80列入大病统筹基金支付。,（二）二档医保三档医保门诊待遇：绑定社康就医 1、一个医疗保险年度内总额最高不超过1000元 2、目录内甲类药品和乙类药品，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；3、目录内诊疗，单项价格在120元以下，由社区门诊统筹基金支付90%；单价在120元以上，支付120元；因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的90%报销。4、门诊输血：70基金支付 5、门诊特病待遇：同一档医保 注：二档医保、三档医保看门诊须经社康转诊到结

7、算医院，到非结算医院就诊须经结算医院同意转诊。,四、医疗保险待遇,（三）住院待遇：1、住院费用记账比例目录内的药品、诊疗项目：退休人员记账95%，其他人员记账90使用特殊医用材料、进行人工器管的安装或置换、单价在1000元以上的一次性医用材料的，按照标准记账：（1）国产材料，按实际价格的90%记账，如有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格（2）进口材料，按实际价格的60%记账，如有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格,四、医疗保险待遇,2、住院起付线（取消原有的少儿医保住院起付线）市内一级医院 100元 二级医院 200元 三级医院 300元 市外医院 已转诊或备案

8、的 400元 未转诊或备案的 1000元,四、医疗保险待遇,（三）住院待遇：,3、三档医保（1）按照医院级别支付不同的比例:市内一级医院 85%、二级医院 80%、三级医院 75%、市外医院 70%（2）在非结算医院急诊入院 记账约60%（3）未经转诊到非结算医院 记账约60%（4）已办理转诊手续的 记账约67%,四、医疗保险待遇,（三）住院待遇：,（四）少年儿童和大学生住院医保 1.2010年9月1日纳入二档医保，参照三档医保增加门诊待遇(医疗保险年度内最高限额不超过1000元），需要绑定后才能享受（1）14周岁以下少儿，可以绑定社康或者绑定一家二级或二级以下医院（2）满14周岁及以上少儿，

9、只能绑定社康中心（3）其父母医保卡账户余额超过市上年度在岗 职工1个月工资的，可供少儿在所有定点医疗机构就诊使用 2.增加了地方补充待遇（无生育医保待遇）3.药品目录增加了少儿专用药品目录,四、医疗保险待遇,（五）生育医保（符合计划生育政策）1.生育保险记账范围内的项目记账100%（1）产前检查（2）分娩住院（不含婴儿费用）（3）产后访视（4）计划生育手术 2.提供材料（1）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管或输精管的复通术，需要提供本人医保卡、身份证、结婚证、计划生育证明（2）放置或取出节育器、节育术、终止妊娠手术（14周以内、含14周）提供本人医保卡、身份证、结婚证,四

10、、医疗保险待遇,五、基本医疗保险不予偿付范围,（一）治疗项目 1、购器官移植源或组织源。2、人工器官安装和置换的费用（除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的）。3、器官和组织移植费用，供体的所有检查和治疗费（除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓 移植以外的）。4、近视、斜视矫形手术费。5、戒烟、戒毒费。6、气功、音乐疗法。7、人工肝治疗。8、抗肿瘤细胞免疫疗法。,五、基本医疗保险不予偿付范围,（二）其他医疗费用 1、各种不孕不育症、性功能障碍、变性手术。2、违反计划生育一切费用。3、因自杀、故意自伤。4、他人侵害。5、工伤、交通事故、医疗事故。6、各种教学、科研性诊疗费用。,五、基本医疗

11、保险不予偿付范围,（三）服务设施类 1、各种特需医疗服务项目和服务设施费、特诊诊金、各种检查治疗加急费和院外会诊费 2、超床位费用（四）医疗设备及医用材料类：1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、光子刀、电子束CT、2、各种治疗仪 3、多功能锻炼仪等各种物理诊断、治疗与康复项 目费用。,门诊特病 类型:（一）慢性肾功能衰竭门诊透析；（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；（四）血友病专科门诊治疗；（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；（六）地中海贫血专科门诊治疗；（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗,六、门诊特病,七、医保协议具体要求,

12、门诊方面1、社保处方单应填写参保人的社保卡电脑号或卡号；处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。2、代开药：处方医师应要求被委托人出具参保人的社保卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时医生应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。,七、医保协议具体要求,门诊方面3、家庭通道：一档医疗保险参保人个人账户积累额达到3130.8元（2014年标准），其超过部分可支付已参加深圳医保的父母、配偶及子女门诊医

13、保费用。4、三档医保转诊：对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。,七、医保协议具体要求,住院方面1、住院证上留病人指纹及签名；2、病人社保卡、身份证复印件留存病历；3、少儿医保同时留存参保父母一方的身份证复印件；4、因婚育范围住院的，病历中还同时留存有效婚育证明材料复印件（结婚证、计划生育证明）；5、病人出院时，主管医师在社保卡复印件上填写”人卡

14、相符“字样并签名，否则，出院处应拒绝给办理医保出院手续，由此引起的后果由主管医生负责。如果主管医生未在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”,出院处办理出院，由此引起的后果由出院处责任人负责；,八、医院内部管理制度,参保人就医核卡制度 参保人使用自费项目签字制度大型医疗设备检查治疗项目审核登记制度十天之内再次住院审核登记制度住院期间外送项目登记制度外伤、工伤管理制度参保人市外转诊制度,参保人就诊核卡制度,1、为参保人提供诊疗、费用结算服务时必须核对参保人社会保障卡。处方、检查单、治疗单均须填写社会保障卡卡号。2、门诊医生在为医保患者提供诊疗服务，须核验社保卡，持卡人与社保卡不符的，不得为其提供医保

15、服务，并劝说患者自费就医。3、门诊挂号收费人员在为参保人提供挂号、收费服务时，须核验社保卡，持卡人与参保人社保卡不符的，又提供不了参保人原始病历的，不得为其提供划卡收费服务。4、住院收费处工作人员在为参保人办理入院手续时，要求患者出示社保卡和身份证、同时复印并核验两证；办理出院手续时，见有主管医生在社保卡复印件上填写的“人卡相符”并有签名才可办理出院。,八、医院内部管理制度,参保人就诊核卡制度5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一起送至病区交接。6、住院部医护人员在接受参保人入院时，必须核验社保卡和

16、身份证，将参保患者的身份证及社保卡复印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生应在社保卡复印件上填写“人卡相符”并签名。7、护士抽血治疗或医技人员为参保人做检查时，应核验服务对象的社保卡及申请单，人、卡、单有一不相符的，不得为其提供医保服务。,八、医院内部管理制度,参保人使用自费项目签字制度,1、为参保人提供三大目录外自费项目，必须例行告知义务。2、门诊参保人因病情需要使用医疗保险超范围自付项目（含药品、诊疗、材料）、以及使用非限制范围自费药品，除告知外还应征得参保人签字同意，并使用普通处方开具，并注明自

17、费。3、住院参保人因病情需要使用医疗保险超范围自付项目的药品、诊疗项目、医疗服务设施以及使用非限制范围自费药品等，除告知外，应书面征得参保人或其家属同意，与患方签署自费项目同意书，并将同意书留病历存档。4、凡使用自费项目参保人没有签字同意的，所有责任包括参保人拒付和社保扣罚均由科室或个人承担。,八、医院内部管理制度,大型医疗设备检查治疗项目审核登记制度,原则门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，保证大型医疗设备检查结果达到国家规定的阳性率标准；专科医生或急诊科医生申请并填写深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单（以下简称申请单）。由非专科医生

18、或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）填写的申请单，其费用市社会保险机构不予偿付。,八、医院内部管理制度,大型医疗设备检查治疗项目审核登记制度,操作门诊先由专科医生或急诊科医生填写申请单，经科主任签字，医保办审核（授权收费组长审核）后方可进行检查和治疗。急诊抢救病人可先做检查，但须在5个工作日内补办审核手续。因急诊、电脑故障或社会保障卡失磁等原因，不能记账的，由患者先行自付现金，然后凭相关资料到收费15号窗口（收费处组长）办理补记帐、退款。申请单应按深圳市社会医疗保险费用结算办法的程序每月上旬报市社会保险机构。,八、医院内部管理制度,十天之内再次住院审核登记制度,原则上“同一疾病、同一疗

19、程”十天内不能再次入院。确因病情需要在10天内再次入院的，由病区管床医生填写十日内再住院解锁确认书，并经得入住病区主任同意签字。参保人凭前次出院记录、本次住院证、十日内再住院解锁确认书和社保卡到医保科审核登记后，给予电脑开锁。如前次住院非本院，可凭住院证直接到医保科办理电脑开锁。医保科审批后，入院登记处办理医保住院手续。社保中心将不定期对十天内再入院病历专项检查。,八、医院内部管理制度,住院期间外送项目登记制度,参保人住院期间经医院同意，在医院门诊或院外发生购买医保目录内药品的费用，需提供相关病情记录，由主诊医师提出申请，科主任签字，医保科核准后盖章，参保人先垫付现金，在住院期间回医院报销，纳

20、入当次住院费用参保人住院期间经医院同意，在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内的费用，经主诊医生填写参保人住院期间外送项目审批表，科主任签字，报医保办审核备案。参保人先垫付现金，出院前回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。,八、医院内部管理制度,外伤、工伤管理制度,本人意外造成的伤害可给予记账符合医保外伤住院条件的参保人住院，应客观记录受伤时间、地点、原因，描述受伤过程，并签定外伤病人病情介绍及医疗支付方式确认书。医院首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观记

21、录（该登记资料不得随意更改），要标明准确的接诊时间（精确到时分）。四、工伤员工住院需要提供其身份证和深圳市工伤认定书，还需要在病案首页登记深圳市工伤认定书认定编号。,八、医院内部管理制度,（一）市外转诊条件1、所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；2、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；3、属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。,八、医院内部管理制度,参保人市外转诊制度,（二）深圳市中医院市外转诊病种1、股骨头坏死置换带血管移植；2、格林巴利综合症（重症、有可能导致呼吸麻痹者）；3、脊髓肿瘤术后造成的截瘫（需膀胱功能修复者）;4、进行性截瘫

22、；5、外伤性截瘫（完全性横断）；6、重症肝炎（符合重症肝炎标准，经单位、家属、医院三方同意市外转诊，年市外转诊率不得高于本院住院重症肝炎的20%）；7、遗传性肾脏病；8、中枢神经系统变性疾病。,八、医院内部管理制度,参保人市外转诊制度,（三）市外转诊程序,符合转诊条件的可以转往市外医疗机构1、由专科主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，电话告知医保科，领取申请表；2、由主诊医生填写深圳市社会医疗保险市外转诊申请表；3、由科主任签署意见，交医务科或医保科审核并加盖医院公章后，属于医院自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保局核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。4、医保科凭转诊申

23、请表、社保卡办理电脑转诊手续。,八、医院内部管理制度,参保人市外转诊制度,（四）特定病种的市外转诊,1、确诊或怀疑恶性肿瘤，患者要求转诊；2、专科主诊医师开具“就医介绍信”，科主任签署意见；3、医保科审批后，办理电脑转诊手续。,八、医院内部管理制度,参保人市外转诊制度,（五）深圳市外定点医院名单,1、广州医学院附属肿瘤医院2、中山大学附属第一医院 3、广东省人民医院 4、广州军区广州总医院5、中山大学附属第三医院6、中山大学附属第六医院 7、广东省第二中医院 8、广州市第一人民医院9、中山大学附属肿瘤医院10、中山大学中山眼科医院备注：上述医院指医院本部，不包括其分院及本部以外病区。,八、医院

24、内部管理制度,参保人市外转诊制度,九、违规行为处罚,在一个医疗保险年度内，发生冒卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3例及以上、住院1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，社保局对该医生做出如下处理：书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权,九、违规行为处罚（1倍）,1、处方超范围、超限、超量、重复用药、分解处方；未按照国家疾病临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；2、不能提供处方、病历等检查所需材料的；3、使用支付范同外项目，未征得参保人或家属同意签名的；4、病历中各类检查、治疗，不能提供明细清单的；无医保卡及身份证复印件（含血透

25、病历）、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；无婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；使用植入体内的医用材料，病历中未留其标签条形码的；外伤病历中无受伤经过描述或证明材料的；5、出院带化验、检查、治疗或超范围、超剂量带药的；6、为生育医保参保人提供医疗服务时，超范围记账的。,九、违规行为处罚（2倍）,1.冒卡记账，造成社保基金损失的（由社保局检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，医院仍要承担相应违约金)；2.将可以记账的医保项目让参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目给予医保记账的；将不符合社保偿付范围的疾病给予记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位费标准

26、记账的；3.将不符合住院标准的参保人收入院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；挂床住院，或社保部门同一天内3次检查参保人都无故不在病房的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；,九、违规行为处罚（2倍）,4.检查、治疗、用药等与病情不符的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；5.电脑录入的参保人基木信息、收费项日等与医疗记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的；6.违反物价政策及定点医疗

27、机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的；7.不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的。,九、违规行为处罚（3-5倍）,1、虚开、买卖、转让门诊和住院票据；2、利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用利用将社保信息系统等手段将费用记入他人名下；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，换购药品、换购物品或套取现金等；3、病历造假（在病历上编造参保人基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不符）4、销售假、劣药品或过期药品；5、擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的；6、采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。,谢 谢！,