《医保知识培训》PPT课件.ppt

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1、医保知识培训,赵洪光,一、基本医疗保险的原则,1、与社会主义初级阶段相适应。2、资金多方筹集，用人单位、个人共同交费。3、个人账户与集体账户相结合。4、区域管理，统筹基金坚持“以收定支、收 支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的原则。5、低水平、广覆盖。重住院、轻预防。,二、医保药品分类,甲类：在职的统筹支付85%，个人支付15%。退休的统筹支付90%，个人支付10%。乙类：先由个人支付一定比例，然后再由统筹基金和个人按比例支付。不在药品目录的完全由个人支付。原则是从低档开始。先甲类后乙类，先口服后注射。,1、复合制剂及含药大输液,未列入药品目录，属于非医保支付范围。如“溴已新氯化钠、格拉司琼

2、氯化钠”等等。院里规定：对医保患者停止使用复合制剂，违规开具者处以二倍罚款，药局违规投药处以二倍罚款。,2、限制性用药（见表）,此表是几次铁岭检查使用频率较多的品种，有的限制性用药未列入。关于限制性用药，在医保药品目录书中都有详细记载，按要求执行。严格掌握用药指征。另外，就是超医嘱用药情况，药量与住院天数相符，治愈的不能带药，慢性病可带一周药,抗菌素不能带。,三、医保不支付的情况,1、未列入辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录的药品费。2、未列入辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录的服务费用。3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费

3、用。5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。6、实行美容、减肥、增高或者先天性残疾进行矫正治疗的费用。7、医疗事故所发生的费用。8、交通肇事的医疗费用。9、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。,四、医保结算的种类有哪些,采用以人均次定额结算为主，辅以单病种定额和按服务项目结算的复合式结算方式。人均次定额结算和单病种定额结算的，统筹支付在定额50%以上全额支付，50%以下按项目结算。沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标准结算。,五、我院网络结算由哪几种,1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小

4、集体）铁岭市辖区医疗保险（101队）这两种保险结算方式相同3、沈阳市城镇职工医疗保险4、沈阳市城镇居民医疗保险5、调兵山市农合,六、各医保种类所采用的结算方式,集团公司医保项目结算（过渡期）调兵山市医保人均次定额 单病种定额 项目结算沈阳市职工医保人均次定额 单病种定额沈阳市居民医保人均次定额 单病种定额调兵山农合分段结算（01000为25%、100010000为35%、10000以上为30%）单病种实行转诊，恶性肿瘤和肝炎报销提高10%。,七、各医保单病种及项目结算情况,1、调兵山市医保：项目结算10种、单病种27种疾病及定额标准已下发，其他为人均次结算标准3500元；起付标准总院首次500

5、元、之后300元，分院首次300元、之后100元.,2、沈阳市城镇职工医保：单病种55种疾病定额标准已下发，其他为人均定额结算，统筹支付标准职工3600元，个人承担比例在职12%退休9%。起付标准职工500元，居民400元；多次住院的起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院不设起付标准。首次因恶性肿瘤住院交纳起付标准，第二次起不设起付标准。,3.沈阳市城镇居民医疗保险单病种44种疾病，定额标准已下发，包括新增的20种。起付标准 成人400元、18岁以下200元。统筹支付70%、个人支付30%人均次定额1800元。急诊抢救死

6、亡发生的费用，统筹支付50%，最高支付1000元。,八、关于调兵山农合的几点要求,1、年均费用要求4800元，我院去年5900元，超1100元；比铁岭市中心医院高近1000元。原则是控制医疗费用增长，减轻农民负担。2、农合药品目录基本上执行医疗保险药品目录。3、规定的单病种有：子宫肌瘤切除术限价4200元，补偿1700元。单纯性单侧甲状腺瘤切除术限价2500元，补偿1400元。病理性剖宫产限价2700元，补偿1350元。单纯性阑尾炎及疝气手术限价2500元，补偿1250元。上述五种疾病，加上精神病、精神病合并传染病需到调兵山市农合办办理转诊后以新农合入院，联网结算，否则不予报销。,八、关于调兵

7、山农合的几点要求,4、外伤审批：外伤患者先按现金住院，然后填表去农合办审批。需要医生写清受伤机制，并且与病历相符，然后才能改农合。5、关于制止冒名顶替住院现象：需要每个农合患者住院时，管床医生要核对病人农合证、身份证，与患者本人对照，发现假冒者，立即改为现金。这种情况经农合办查实发生的扣款，由管床医师承担。,九、医保患者外伤审批,外伤患者（包括取内固定物）先按现金住院，在3个工作日内，遇节假日在7个工作日内审批，批准后改为医保住院。由经治医填写审批表，科主任盖章，但是强调要写清受伤机制，如何受伤，实事求是；要对患者和医院负责，特别是伤情比较重的，必要时可以给医保科打电话，医保科亲自查看，实在定

8、不了的，可以和医保中心联系，共同确定。总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经治医生亲自审批。,十、门诊特殊病种开药的问题,1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月支付250元，二种以上慢病统筹每月支付333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能超过一个月剂量。2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患者，给12个月开药待遇。,3、门诊大病：除透析病人以外的大病患者都到慢病门诊开药，透析患者在透析室开药。透析患者只能开具:透析液、生理盐水、促红素、左卡尼丁、低分子肝素；每月一次血常规、离子、血糖、肾功能；3月一次血脂、肝功能。其他病种只能用治疗该病种的药物。辅

9、助治疗药物不能开。凡持卡挂大病的，只限慢病门诊、透析室开药。其他任何医生不能开大病用药，而且不能随意转科。对大病患者，如果同时有高血压、冠心病等，挂慢病号到慢病门诊开药，如果没有审批，告知其到医保中心鉴定。,调兵山市医保非手术,调兵山市医保手术,沈阳市城镇医保非手术,十一、科里接收医保患者如何去做,1、首先确定是哪个医保的，有何待遇。2、知道那类医保后，根据病人诊断确定是单病种结算，还是项目结算。3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登记卡为“铁煤集团专用”结算项目。这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医嘱用药，带药不能超量，用药掌握指征。

10、,5、重点讲解另外两种结算方式（1）单病种，比如：诊断“急性脑血栓”属单病种结算，统筹支付4000元/次。个人支付包括（起付线、乙类药品首付部分、按比例付费部分），大约占总费用1/4左右（各种疾病、乙类药比例、是否手术等有所不同），那总费用可用5300元左右。先预测检验、辅助检查、床位费、诊查费、护理费、处置费等所占的费用。如果检验800元，CT1000元，床位费、诊查费、护理费、等每日65元左右，住院15天为975元。大约2800元，那么用药和处置费、卫材费就可按2500元计算，除以15日，就可初步确定每日药费。根据药费选用何种药物，这样就不至于超费。,（2）人均次结算：以调兵山医保为例，统

11、筹支付3500元。算出总费用4600元，假如各种检查费、住院费、护理费等得2200元。那么用药及处置费就是2400元。(3)以上是初步的计算方法，体会几个病人就明白了。但这是上线，费用再高就会超出统筹支付范围，医院就会赔钱。,6、那么，什么时候利润比较高呢从医保政策看，调兵山医保住院，统筹支付在50%以上，就按全额支付。法库医保住院，统筹支付到起付线了，就全额支付。还拿调兵山医保“急性脑血栓”为例，如果统筹支付到2000元以上，那么，费用总额是2600元，这时统筹仍然支付4000元。,比较一下二种收费的利润：对普通住院来说，假如利润按30%算，统筹支付最高时530030%利润是1590元。如果

12、统筹支付在50%时，利润是260030%+2000=2780元一目了然，不是费用越高越挣钱，一个是保证统筹超过定额的50%,另一个是费用越低越挣钱。,十二、要掌握出、入院标准,每种疾病都有其出入、院标准。同一种疾病住院必须间隔15日。肿瘤科疾病：需手术、放疗、化疗者骨科疾病入院标准：需手术者外科疾病入院标准：需手术者耳鼻喉科疾病入院标准：手术者，门诊治疗无效者,住院病人做到合理检查、合理用药。比如：铁岭检查中发现以化疗入院患者，住院期间未用化疗药，只应用增强免疫的药物胸腺肽等。属于不合理用药。再如：病人的白细胞不高，没有症状、体征，用头孢类抗菌素，不但给静脉的，还给口服的，这也属于不合理用药。

13、每个病人要控制药品比例在40%。应用丙类药品必须让患者或家属签字，否则出现一切后果自负。,办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。填写医保诊断和诊断代码。如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后再到住院处结算。否则由科里承担。,十三、借鉴其他医院好的经验,比如，铁岭市医院医保工作管理比较好，网络监测也比较先进，我们在现有条件下，要求医保科每位工作人员、临床科主任、护士长、总务护士、医生都必须吃透医保的所有政策，进行漏洞分析，有什么问题都可以反映到医保科。,为了更好的做好医保工作，各科可以根据自己科室的实际情况，调取部分结算单据进行测算，根据医保支付的费用加上个人支付的费用，形成一个疾病的总支出费用，然后作出以下划分：1、规定各种辅助检查支出费用2、手术需要的费用3、麻醉需要的费用4、麻醉药品需要规定一个费用5、手术后治疗药品需要规定一个费用6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时，可以使用丙类药品救治。,谢谢！,总之，要求大家要懂医保政策、懂经营，经过大家努力，医保工作一定能够做好。医院的效益也能保证最高。,