《医保待遇》PPT课件.ppt

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1、职 工 医 保,城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,城镇居民医疗保险,补充医疗保险,城镇灵活就业人员医疗保险（简称住院医疗保险）,二、职工医保要点（一）定点医药机构（二）持卡就医(使用须知)（三）基本医疗（用药范围 治疗项目范围 医疗服务 设施和支付标准）（四）当月缴费次月享受（住院医保有六个月等待期）（五）费用分担（缴纳医保费 享受医保待遇）（六）统帐结合 基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户结合模式（住院医保、城镇居民医保、外来工医保不设立个人医疗帐户）统筹基金为参保人建立横向互助共济用于大额基本医疗费用（住院、门特、门慢的基本）记帐结算（七）可累计缴费年限,三、个人医疗帐户构成支付范围

2、及查询 个人医疗帐户资金在缴费次月划入，每月18日后参保人员可查询。个人医疗帐户构成及标准：在职职工个人缴费全部（缴费基数的2%）缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按规定划入部分（按月、年龄段比例）：35周岁以下1%35周岁至45周岁以下2%45周岁至退休前2.8%退休人员5.1%（上年度本市单位职工月平均工资计算）例如:某参保人，今年30岁，4月份缴费（缴费基数3000元），其个人医疗帐户划入资金（5月份）：个人缴费的全部2%：3000 2%=60 按年龄段比例划入：3000 1%=30 个人医疗帐户划入资金：90元（注：普通门诊统筹资金从个人医疗帐中，按1%比例划拨筹集，选与不选医疗机构都划

3、拨筹集）个人医疗帐户的利息等合法收入,个人医疗帐户支付范围 为参保人建立纵向积累在POS机刷卡划扣（本人 及亲属）定点医疗机构属个人负担医疗费 缴医保费（暂未实行）在定点医疗机构预防接种及体检费用 定点药店购买药品及医疗用品费用 统筹基金与个人医疗帐户分开管理，分别核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。,广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（广州市人民政府令第11号）第二十一条规定：社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。（一）医保系统银行系统查询 参保人可提供个人身份证号、医保卡号、个人社会保险电脑号,到医 保经办机构，通过医保管理系

4、统查询。参保人个人参保资料（姓名 年龄 出生年月人员状态 退休日期人员参保状态）缴费情况（二）银行系统 参保人可持医保卡到标识有“广东银联”的自动柜员机，制卡银行广州 市区内任一营业网点（系统查询或打折）查询；或通过制卡银行服务电话 对个人医疗帐户注资情况进行查询。打医保折查询。通过广州市劳动保障咨询热线12333查询,（一）普通门（急）诊与门诊医疗费用统筹,四、医疗待遇,普通门诊统筹待遇支付标准,（二）指定慢性病医疗待遇 17病种高血压病 冠心病 糖尿病 类风湿性关节炎 帕金森病 系统性红斑狼疮 精神分裂症 慢性心力衰竭（心功能三级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 癫痫 慢性活动性肝炎（乙型

5、）肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病 阿尔茨海默氏病 情感性精神病（躁狂发作 抑郁发作及双相障碍）,主诊医生填写诊断证明书,参保人,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,医保中心审核,定点医疗机构门诊治疗,指定慢性病申办流程,指定慢性病待遇标准（专科药品目录范围内 药费 其中3种）,(三)门诊特定项目待遇标准 就医医疗机构 申请与审批 审批有效期 起付标准 共付段统筹金支付比例 基金每月最高支付限额,主诊医生填写门特申请单,参保人需申请门特项目,副主任以上医师或科主任签名,医院医务部门审核盖章,医保信息系统登记,医保分局审批,按

6、规定到相应定点医疗机构治疗,门诊特定项目就医申办流程,（四）住院医保待遇标准 出示医保卡和有效身份证 到医保定点医疗机构就医 出院后因病情需要 符合入院标准可 入院治疗 提示:11月1日起，从化市、花都区、增城市、番禺区逐步实行本市级医保统筹（职工医保、灵活就业人员医保、外来人员医保、重大疾病医疗补助、补充医疗保险）,医保统筹基金支付分段分担机制（三段）起付标准 基本医疗保险共付 重大疾病医疗补助（1）（2）（3）0 个人医疗 统筹与个人分担 共付分担 按95%比例 帐户 统筹按比例支付 最高限额1 年度内最高限额以下个人先支付部分累计2000元超部分70%现金支付 支付最高限额为 不用申请

7、属于基本医疗（每次住院 上年度单位职工 支付）社平工资6倍 个人负担的医疗费用：基本医疗保险范围外 超重大疾病医疗补助 起付标准以下 按规定比例由个人先自付 共付段按比例由个人支付,病人需住院,定点医院,办理入院手续,办理出院手续,凭医保卡、有效身份证件、医保门诊病历等资料,持医保卡,有效身份证件,病情稳定出院,系统结算病人只需交纳个人应交部分,住院申办流程,病人,转出医院,转出医院系统申请,转入医院,同意后,医保分局,系统备案后,住院,病人转院治疗,病情需要转院,转院申办流程,（五）异地就医范围 参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应待遇：（一）在境内同一异地居住、异地工作或者外出学

8、习半年以上，已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的；（二）经审批同意转诊到市外公立医院住院的；（三）异地急诊住院或急诊留观的。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。,异地就医申办类别 选定居住地医疗机构（13家定点医疗机构）增补定点医疗机构区（增补1或2家定点医疗机构）变更定点医疗机构：因病情治疗需要 迁移新居住地 原选定医疗机构名称变更或等级变更 个人资料或参保单位名称变更 办理异地就医手续需申领广州市社会医疗保险异地就医记录册异地就医医保待遇（已办妥异地就医）普通门诊在本市统筹区内对应制卡银行提取医保卡内个人医

9、疗帐户资金，支付异地医疗费用。普通门诊统筹从办理异地就医手续的次月起按包干方式享受 住院、部分门诊特定项目及指定慢性病基本医疗费先垫付再办零星报销,五、前台医保业务（与地税关联）个人资料变更（需制卡）地税单位所属社保医保各直属分局的制卡银行（需重制医 保卡的）二张医保卡处理 单位所属社保合并社保缴费历史单位所属地税确定有效卡 医保待遇解冻 单位所属地税出具个人缴纳医保费凭证 前台办理 办理支取个人医疗帐户资金 单位所属地税减员单位所属社保减员医保直属分局办理,六、零星报销范围,符合异地就医范围且无法记帐结算的基本医疗费 系统故障等客观原因导致未能正常结算 定点医疗机构不能通过系统补办结算 参保

10、人垫付 经市医保局核准 参保人确因患病急诊或抢救 病情特殊 需要 统筹区内非本市社保定点医疗机构 住院或急诊留 观发生基本医疗费用,医保卡正反面复印件身份证出院小结或住院病历复印件与发票相符的医院用药明细清单发票,七、生育保险就医确认凭证及申办 1.申办条件:女职工参加生育保险满一年，且现是参保状态，在怀 孕16周后。2.申报生育定点医院需提供资料:计划生育服务证(有效证件 盖同意生育章)广州市孕产妇保健系统管理手册或医院诊断怀孕周数及预产期 的证明原件 近期相片1张（小一寸）生育保险选择定点医院申请表 3.属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到各医保分局办理就医确认手

11、续：.参保时间未满一年的军人军属人员；.参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工；.当年从机关调入企业人员；.在省有参加生育保险的历史，在市参保时间未满一年的人员。,4.申报类型：（1）产检、分娩在本市统筹区（办凭证）（2）产检、分娩在异地（不办凭证 各医保分局备案）（3）产检在本市统筹区 分娩在异地（办凭证）（4）产检在异地 分娩在本市统筹区（办凭证）5.操作流程：办凭证 经办人持相关资料 到医保分局办理 审资料 录入管理系统 发凭证 参保人持证到选定医疗机构产检、分娩（记帐结算符合生育保险规定的产检、分娩费用）医保分局备案：经办人持相关资料 到医保分局办理 工作人员审资料 录入管理系统 参保人到异地选定医疗机构产检、分娩（符合生育 保险规定的产检、分娩费用先垫付再报销）,