渭滨区抗菌药物培训.09.01.ppt

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1、抗菌药物合理使用,2012.09.02,杨智强：社区卫生服务站,杨智强：社区卫生服务,相关文件,（1）2004年11月卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的指导原则（2）2008年3月卫生部颁布卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（即48号文件）（3）2009年3月卫生部颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即38号文件）,指导原则出台背景,抗菌药物使用率高：80抗菌药物销售额高：117亿元抗菌药物不良反应发生率高：40抗菌药物耐药率高资源、时间有限，研发费用昂贵,抗菌药物使用率 我国实际使用率 三级医院70%二级医院80%一级医院9

2、0%WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准,抗菌药物临床应用指导原则出台背景,抗菌药物的销售额 全国针剂抗生素销售额每年117亿元 仅应用第三代头孢菌素每年7亿元抗菌药物不良反应 我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素（40%）我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）67.6%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）83%居全球前列红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列耐万古霉素肠球菌 VRE喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌68%耐亚胺培南铜绿假单胞

3、菌和鲍曼不动杆菌30%和40%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现,抗菌药物耐药性严重,天然来源枯竭 研发费用10亿美元以上 周期10年 耐药菌产生只要2年,研发现状,滥用抗菌药的严重性,临床医疗面临无药可用的严峻局面 感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；医院感染；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加；细菌耐药,临床常见抗菌药物不合理使用,无适应症用药 选药错误 用法不合理 单次剂量 给药频次 溶媒量和选择 配伍 疗程不合理 联合用药,主 要 内 容,抗菌药物基础知识 预防用药的给药原则 治疗用药的给药原则 抗菌药物临床应用中常见问题,抗菌药物的基本知识,1.按化学结

4、构分类-内酰胺类 其他-内酰胺类（碳青霉烯类）氨基苷类 大环内酯类 四环素类 磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类 抗真菌药,（一）常用抗菌药的分类：,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能-内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,青霉素类,不耐酶:天然青霉素G耐酶:苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、双氯西林 广谱、不抗绿脓:氨苄西林、阿莫西林广谱、抗绿脓：羧基类 替卡西林 脲基类 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,头孢菌素类,第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头

5、孢唑啉、头孢拉定、头孢硫眯第二代：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安、头孢克洛、头孢孟多第三代:头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢地秦、头孢甲肟、头孢噻肟 绿脓有效药物第四代：头孢吡肟、头孢匹罗,头孢菌素抗菌谱,G+G-酶的稳定性一代+二代+三代+四代+,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,各代头孢特点,其他抗菌药物,氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、依替米星 大环内酯

6、类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯）克拉霉素,细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。已发现大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。国内外的临床结果都表明，大环内酯类对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制尚未清楚）。,大环内酯类,克林霉素和克林霉素磷酸酯,克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸酯。克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉

7、素衍生物，在体外无抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。,常用喹诺酮类药物,第一代 萘啶酸、吡哌酸 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第三代 左旋氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、司帕沙星第四代 加替沙星、莫西沙星、吉米沙星,氟喹诺酮类药物的新分类方法,38号文件规定,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性

8、呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,抗菌药物的基本知识,2.按药物的PK/PD特点2.1 时间依赖性型药物：-内酰胺类、大部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。2.2 浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹诺酮类等。,3.按照抗菌药物的抗菌谱,可作用于阳性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药对厌氧菌有效药物,可作用于阳性菌抗菌药物,青霉素类头孢菌素类：一代、二代头孢大环内酯

9、类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁噁唑烷酮类：利奈唑烷四环素类：米诺环素,可作用于阴性菌抗菌药,半合成广谱青霉素头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮）单环类：氨曲南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星磷霉素碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南四环素类：替加环素多粘菌素,抗厌氧菌药 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；克林霉素 替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 拉氧头孢、亚胺培南、美罗培南,抗菌药物的基本知识,1过敏反应1.1 原因：个体特性、给药的操作过程、药物制剂工艺1.2 特点：与给药途径

10、、剂量、剂型、药理作用无关1.3 临床表现：皮疹、过敏性休克和 药物热（用药后712天，为弛张热或稽留热型）,（二）抗菌药物的常见不良反应,抗菌药所致药物热主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,抗菌药物的基本知识,1.5 预防措施：（1）过敏试验（2）规范操作过程 现配先用 注射器专用 单独用药 避免局部和饥饿状态下用药（3）换用纯度高的制剂。,抗菌药物的基本知识,2戒酒硫样反应（双硫仑样反应）2.1表现：

11、应用抗菌药物期间或停药后7d内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后5min40min。2.2 原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒,2.3预防措施：（1）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、甲硝唑和呋喃唑酮等（2）用药过程中或停药后7d内：不得饮酒或食用含乙醇饮料 不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温,抗菌药物的基本知识,3 二重感染（菌群失调症）3.1原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，而不敏感菌乘机繁殖，

12、未被抑制的细菌、真菌及外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。3.2 表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等3.3 预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和用药后监护,4 抗菌药物的其他不良反应,神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,二.抗菌药物预防性应用的基本原则,1内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一

13、段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的,1.内科及儿科预防用药指导原则有预防用药指征:一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）患者原发疾病可以治愈或缓解者特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,36,二.抗菌药物预防性应用的基本原则,内科抗菌药物预防用药指征,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用 肾上腺皮质激素等患者无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）,38,2.围手术期预防性

14、应用抗菌药物,类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,外科预防性应用抗生素的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术,应考虑的因素：该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药动学特点 患者因素,围手术期预防性应用抗菌药物的选择,头孢菌素列为首选（

15、杀菌剂、安全、价廉）：胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。,氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手

16、术期预防用药。患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。,给药时机与手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 2002;326(5):281286,术前首剂用药时机极为关键应在手术开始前2h30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度高危剖宫产手术，抗菌药物应在夹住脐带后静滴，避免对胎儿造成不良影响。结、直

17、肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用34次即可，不宜连用数天。地点：在手术室给药而不是在病房给药,术 中,原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。出血量大于1500ml，应加用1剂,疗程：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 1）择期、手术时间小于2小时清洁伤口术前给

18、药1次。2）接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3）污染手术可依据患者情况酌量延长，手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。4）器官移植患者，术后需用药数天(35d)。注意区别预防性应用和治疗性应用,用药疗程,应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防用药剂量,剂量不宜偏大，治疗剂量范围低限 治疗单纯性下尿路感染或预防用药时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,联合用药,

19、围手术期抗菌药物一般不需联合用药 对-内酰胺类抗菌药物过敏者 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术,三.抗菌药物治疗性应用的基本原则,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物目标治疗根据临床表现，判断可能致病菌经验治疗 1.需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、单纯血象增高 2.用什么？,经验选择抗生素时常需考虑下列问题,1.依据感染部位2.依据感染的临床表现3.依据院外感染/院内感染：院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿

20、脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。,（一）确定病原菌,4.合并症：如：COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良 慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。5.本地区及所在医院细菌的耐药性动态,（二）结合机体状况 1.年龄（老年

21、、儿童）：不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。2.妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑。3.病理状态：肝肾功能不全,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以

22、下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,肝功能减退时抗菌药物的应用,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头

23、孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,（三）药物的特点,药效学：抗菌谱、抗菌活性药代动力学：吸收、分布、代谢和排泄不良反应,五、临床常见问题,药物选择方案制定 升阶梯或降阶梯、序贯疗法疗效判定 重症感染48小时，一般感染3-5天,治疗疗程 体温正常、症状消退后7296小时 特殊情况下疗程如肺炎链球菌，用药至患者热

24、退后72 h对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌疗程2周对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10一14d，军团菌属感染的疗程建议为10-21 d,重视细菌培养及药敏合格的痰标本为上皮细胞 25个/低倍视野 以临床疗效为准细菌数量,临床常见问题,选药错误肠炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外伤选用甲硝唑或替硝唑喹诺酮类药物选用上呼吸道感染用三代头孢,用药频次和剂量 头孢唑啉钠注射液 5g 0.9%氯化钠注射液 250ml 静滴 一日一次 硫酸阿米卡星注射液 0.3g 0.9%氯化钠注射液 250ml 静滴 一日二次,溶媒的选择和量溶媒选择 一般用生理盐

25、水，除阿洛西林、美洛西林、替卡西林克拉维酸钾、红霉素 溶媒量 治疗量下一般溶媒量不超过250ml,给药速度 阿奇霉素、万古霉素类、林可霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类、替硝唑、奥硝唑速度慢,给药途径-内酰胺类抗菌药物不宜局部用药甲硝唑不宜局部冲洗庆大霉素可局部应用,配伍问题 抗菌药物一般情况下单独输注，尤其-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类），否则过敏反应发生率增高,0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢曲松钠注射液 1mg 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 用法：1次/日 静滴0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢曲松钠注射液 1mg 利巴韦林注射液 0.5mg 用法：1次/日 静滴,联合用药原

26、菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，作用机制不同药物联合使用,男 28岁 上呼吸道感染 0.5%葡萄糖注射液 250ml 克林霉素注射液 0.6g 用法：2次/日 静滴 罗红霉素胶囊 150mg12 1 用法：150mg 口服 2次/日,女 34岁 急性膀胱炎 0.5%葡萄糖注射液 250ml 注射用头孢曲松钠 2g

27、 用法：2次/日 静滴 甲硝唑注射液 0.5g 用法：2次/日 静滴 乳酸左氧氟沙星注射液 0.3g 用法：2次/日 静滴 乳酸左氧氟沙星片 0.2121 用法：0.4 口服 2次/日,男 87岁 胃炎 0.5%葡萄糖注射液 250ml 注射用头孢他啶 5g 用法：1次/日 静滴 0.9%氯化钠注射液 250ml 硫酸阿米卡星注射液 0.6g 用法：1次/日 静滴,住院号：00049793 马增国 男 35岁 诊断：新生血管性青光眼医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml 注射用美洛西林钠 6g 地塞米松磷酸钠注射液 5mg,用法：1次/日 静滴,毛细性支气管炎，3岁,氢化可的松注射液 75mg 5%葡糖糖注射液 250ml 用法：用法：1次/日 静滴 头孢哌酮舒巴坦注射液 1.5mg 0.9%氯化钠注射液 250ml 用法：1次/日 静滴,含乙醇的药物：氢化可的松注射液 舒血宁注射液 复方维生素注射液,处方分析,某患儿，岁、诊断：上呼吸道感染，请点评下列处方是否合理 0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢他啶 g 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 用法：静滴一天一次,谢 谢,