细节决定成败脑梗死的临床实践讨论.ppt

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1、细节决定成败,2010.11.09,1,-脑梗死的临床实践讨论,讨论内容,脑梗死治疗领域存在的问题,2,2,3,前 言,脑梗死临床上易忽视的问题,2,1,脑梗死治疗领域的关注焦点,前 言,1,脑梗死治疗领域的关注焦点,1,3,脑梗死治疗领域的关注焦点,危险因素的发现控制溶栓治疗及介入技术脑保护剂的望梅应用功能损伤的神经康复,脑梗死治疗领域存在的问题,2,5,脑梗死治疗领域存在的问题,WHO:“迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能 取得一律的疗效”。循证医学只确认四种方法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林，抗凝药物，但有一定时间局限性。病因方面：仍有30发病原因不能

2、确定。,我国脑卒中的流行病学新特点,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,脑卒中：我国重大的公共卫生问题,8.7%/年,Zhao et al,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果),0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,

3、WHO-MONICA统计：中国脑卒中发生率远高于其它国家,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,我国卒中发病率高于冠心病,患病例数（百万）,NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death

4、were coded according to ICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.,Chartbook,Health,United States,2008,冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Deathsper100,000population(logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/1

5、00000),50,USA,Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,46.6,China,脑卒中导致了巨大的社会经济负担,中国卫生部卫生经济研究所.中国卫生经济.2005，24（7）:43-46,脑梗死治疗领域存在的问题,治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正开展的医院和真能受益的病人不多。新方法不断被引用，但能整体提高临床疗效者却不多。,脑梗死临床上易忽视的问题,3,16,需强调治疗原则不能忽视基础病检验指标注意点西药治疗注意点中

6、药治疗注意点,脑梗死临床上易忽视问题,争分夺秒原则神经保护原则整体考虑原则个体化的原则综合治疗原则,需强调治疗原则,争分夺秒原则,6h内,672h,72h至1w,1w后,超早期,早期,急性期后期,恢复期,半暗带存在，治疗最关键时期。,半暗带已消失，抗凝可试用但效果不定；抗血小板聚集剂可用。,控制感染和其他并发症。,病情稳定，康复越早越好。,需强调治疗原则,时间窗概念提醒:脑梗比心梗更要争分夺秒!,需强调治疗原则,神经保护原则,各种粘附因子，TXA2，PGI2，bFGF；GMP-140，血小板生成素，肿瘤生长因子，血小板球蛋白和血小板4因子等。其它Adiponectin，Resistin；脑梗死

7、Leptin升高,新毒素,溶血磷脂酸血液浓度和谷氨酸等被认为有预测意义。,不断发现新毒素,需强调治疗原则,整体考虑原则,只调药物，忽视环境的（音光温湿）影响；使用甘露醇，忽视出入量的平衡；高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐；高热只用抗生素，忽视一周未排便。,需强调治疗原则,整体考虑原则,机体内部的统一,人与自然的统一,需强调治疗原则,温度,湿度,声波刺激,光线环境,修养床位,整洁的休息环境,心理安慰,人与自然的统一,适宜的,需强调治疗原则,机体内部的统一,营养均衡输液原则康复介入重视预防,呼吸为先 补足水分 头部降温 预防感染,需强调治疗原则,个体化的原则,在遵循共同治疗规范基础上，更强调个体化

8、治疗原则。并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂、血压、电解质等亦各异，应不同处理。,需强调治疗原则,综合治疗原则,不以自己专业制定治疗方法。不能用同一种药物治疗所有患者。在整体观念和个体化原则的前提下，综合手术、药物、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选用，是脑梗死最佳治疗原则。,需强调治疗原则,不能忽视基础病,代谢综合征 高同型半胱氨酸血症尿潴留及便秘 其他情况,代谢综合征腹型肥胖 高血压 高脂血症 高血糖 高尿酸血症等 关键：控制饮食，减轻体重,不能忽视基础病,高尿酸重点在内源性尿酸，重要的是将人体产生的大量尿酸排出体外，而并不是20%入手。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症,不能忽视基

9、础病,1931年 Vigneaud 首次从膀胱结石中分离得到60年代，McCully 高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等70年代，动物模型证实 Hcy导致类似血管损害80年代，Wilken 流行病学调查 心血管独立危险因素,同型半胱氨酸研究进展（Hcy）,不能忽视基础病,90年代，欧洲19中心“HCY与血管性疾病”协作研究证实 高HCY血症对血管性疾病发病相对危险度是2.22004年，Boushey 27研究荟萃分析证实 独立危险因素2006年，AHA 动脉粥样硬化、脑卒中/TIA 独立危险因素2008年，欧洲卒中指南 2010年，中国卒中二级预防指南,不能忽视基础病,Hcy的代谢,同型半胱氨酸是

10、一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物,不能忽视基础病,影响Hcy代谢的因素,遗传因素,原材料过剩,辅助因子缺乏,药物及其他,编码亚甲基四氢叶酸还原酶的基因缺陷,饮食中蛋氨酸含量增多,摄入不足的人群 丢失过多的人群额外的代谢需要,抗肿瘤药、麻醉药、避孕药、抗癫痫药、抗病毒药等影响,不能忽视基础病,Hcy的作用 机制,炎症,血管硬化,氧化应激,36,血清中的Hcy与炎症介质成正相关,引起内皮功能紊乱，平滑肌细胞增生，血小板功能和脂质代谢及凝血-纤溶系统紊乱,Hcy氧化后生成过氧化氢，对血管内皮有强烈毒性作用,不能忽视基础病,Hcy导致血管硬化过程示意图,不能忽视基础病,Hcy改变脑膜血管通透性，改变

11、血脑屏障结构,Am J Physiol Cell Physiol 2006;290:883-891,不能忽视基础病,Hcy检测方法,气相色谱-质谱联用法高效液相色谱法全自动的荧光偏振免疫测定酶联免疫吸附法,高效毛细血管电泳化学发光法生化法（酶循环速率法）生化法（酶转换法）,不能忽视基础病,Hcy检测方法及方法学比较,不能忽视基础病,台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒,台塑生医用基因工程技术得到对Hcy特异性极高的基因重组酶methionine,-lyase（HCYenzyme），对Hcy有极佳的专一性作用。用此酶的技术，开发出同型半胱氨酸检验试剂盒。,不能忽视基础病,台塑生医Hcy检验试剂盒优点,

12、价格便宜。同类产品中最便宜，性价比最高。每个成本45.00元。与国际最新标准接轨。以WHO诊断标准即低于10umol/l。稳定：唯一的干粉独立包装，保存更方便，质量更稳定。时：总反应时间约10分钟，可快速获得检测结果。工：可利用全自动生化仪，无需搭配专用仪器使用。精确、灵敏、准确高。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症定义,2006年最新美国卒中/心脏协会缺血性脑卒中诊治指南中定Hcy10mol/L为Hcy升高德国、澳大利亚、瑞士Hcy协会明确指出：Hcy小于10mol/L为安全范围,不能忽视基础病,血浆Hcy水平和心脑血管事件的风险呈连续正相关；其“安全”下限尚无法最终确定。补充叶酸预防心脑

13、血管事件的大型研究中，绝大多数均不考虑受试者的基线tHcy水平。,不能忽视基础病,JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA指南，将高同型半胱氨酸血症 由1999年的Hcy15umol/L 更改为10umol/L,不能忽视基础病,血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率*,JANA.2004；7；11-24,不能忽视基础病,荟萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的风险降低24%缺血性心脏病风险降低16%,心脑血管疾病,Hcy,*BMJ,2002

14、;325:12021206,Hcy水平对心脑血管事件影响,不能忽视基础病,血浆hcy水平与脑卒中等心血管事件有密切联系*,中国39165例15年跟踪hcy流行病学研究,不能忽视基础病,1823例初发卒中，4.5年随访校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素,J.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-668,Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件再发风险增加的独立危险因素*,不能忽视基础病,Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件 再发风险增加的独立危险因素*,不能忽视基础病,Hcy是脑卒中的唯一独立危险因素,Recent study shown tha

15、t“elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”,Volume17,Issue4,Pages 165-168(July 2008)J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17:165-168,Hcy是动脉粥样硬化血管病变的独立危险因素*1-6,不能忽视基础病,RISK FACTORS IN MI&STROKE,不能忽视基础病,内分泌科疾病,神经内科疾病,男科疾病,心内科疾病,肾内科疾病,皮肤科疾病,消化科 疾病,风湿科疾病

16、,呼吸科疾病,骨外科疾病,精神病,产科疾病,五官科疾病,妇科疾病,同型半胱氨酸与多种疾病密切相关,儿科疾病,不能忽视基础病,同型半胱氨酸涉及疾病：心内科：冠心病、致命性和非致命性的心绞痛、心肌梗死、永久性房颤、高血压神经科：脑梗死/脑出血、厌食症与神经性贪食症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知功能受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑白质疏松症消化科：萎缩胃炎、胰腺炎/癌、结直肠癌,不能忽视基础病,不能忽视基础病,产科：流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓 形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病儿科：唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新 生儿窒息、新生儿体重减低呼吸科：睡眠呼吸暂停、肺栓塞内分泌：甲低、

17、糖尿病、生长激素缺乏五官科：闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌,不能忽视基础病,妇科：宫颈癌、佩吉特氏病精神病：抑郁症、精神分裂症等皮肤科：白斑、银屑病等骨外科：骨质疏松骨折、创伤应急综合征男病科：勃起障碍、精子减少/活力下降肾内科：慢性肾功能不全风湿科：风湿性疾病,高同型半胱氨酸血症的治疗,去除病因 补充辅助因子-叶酸，维生素乙酰半胱氨酸 中药的应用-黄芪皂苷 其他相关因素,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 去除病因 1.合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足 2.戒烟限酒 3.治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等 4.补充相应的激素,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 补充叶酸，维生素适当

18、补充VitB12和/或叶酸，对临床降低和消除高Hcy血症迅速有效 有研究认为叶酸与VitB12合用，比单用叶酸或者单用VitB12效果要好,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸可以降低Hcy，并且呈剂量依赖性。可作为对维生素不敏感者的替代治疗。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 黄芪皂苷-4 黄芪皂苷-4可防治由Hcy氧化应激引起的一氧化氮合成酶功能障碍所致的内皮功能损伤。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 其他相关因素 瘦素可在一定程度上调节Hcy的代谢。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症合并疾病的治疗,糖尿病 高血压 帕金森 高脂血症,

19、不能忽视基础病,高Hcy合并糖尿病的治疗,不能忽视基础病,二甲双胍可导致同型半胱氨酸升高。二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊卵巢综合征患者，均未发现Hcy升高。格列美脲+吡格列酮，格列美脲+罗格列酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、Hcy显著好转。,不能忽视基础病,高Hcy合并高血压的治疗,不能忽视基础病,H型高血压H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高（大于10mol/L）的高血压患者定义为H型高血压。Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as

20、 H-type hypertension.,中华内科杂志2008；vol.47;No.12,不能忽视基础病,每四名高血压就有三名属H-型,91%,63%,75%,不能忽视基础病,高血压和高Hcy具有协同作用,Relative Risk(Vascular Disease),不能忽视基础病,中国人群研究同样表明：HCY+高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,H-型,不能忽视基础病,CC,CT,TT,我国高血压病人MTHFR基因C677T TT型频率（%）,6050403020100,我国六大城市高血压患者TT基因型约占四分之一,24.5,50.4,25.1,中国高血压患者MTHFR基因C677

21、T TT型,不能忽视基础病,Huo et al.2010(paper under review),高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍,MTHFR C677T 基因型与同型半胱氨酸（Hcy）水平,荟萃分析表明MTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关(OR=1.26;95%CI:1.14-1.40),应对中国脑卒中高发的最佳策略:同时降压降Hcy,有效控制H型高血压,“Because CVD risk factors interact with each other,moderate reductions in several risk factors can

22、 be more effective than major reductions in one.”,从“单纯追求降压达标”到“优化联合控制多重危险因素”,Lancet.2005;365:434-441.,不能忽视基础病,降压+降低Hcy是预防卒中的最佳策略,来自Polypill的概念不同危险因素对IHD和卒中的作用强度不同降压药与叶酸的复方，可以减少卒中72%,BMJ 2003;326;1419,ACEI与叶酸在心脑血管事件预防干预机制中的协同作用,WAFACS,n=5442，7.3 yrs of follow-up；The combination of ACEI and folic acid

23、 further reduced CVD events by 19%.,降压+降Hcy,依那普利叶酸片Enalapril Folic Acid Tablets,高Hcy合并帕金森的治疗,左旋多巴能否降低同型半胱氨酸尚有争论。,不能忽视基础病,高Hcy合并高脂血症的治疗,不能忽视基础病,非诺贝特，辛伐他汀，阿伐他汀对同型半胱氨酸具有中立作用。研究显示：普伐他汀（40mg/天），6个月可降低芬兰健康青年血中Hcy。肥胖负面影响血脂及Hcy。,不能忽视基础病,尿潴留及便秘,不能忽视基础病,通腑通便应列为脑梗死治疗常规手段之一 辨证施治是正确的方法：(1)实秘：热秘 气秘(2)虚秘：气虚便秘 血虚便秘

24、 阳虚便秘 硫酸镁/甘露醇加水通便未正式加载药典。不要轻易灌肠。,不能忽视基础病,应激溃疡重视呃逆重视癫痫,镇静镇痛酸碱平衡心脏因素,不能忽视基础病,其他情况,尿常规 血糖 血流变 D-二聚体,检验指标注意点,西药治疗注意点,阿司匹林正确使用 降脂药物正确使用 甘露醇的正确使用,中药治疗注意点,中医治疗需要辩证论治 中药治疗不可长期应用,神农本草经365味分上、中、下三品。严格控制剂量中病即止配伍禁忌、症型禁忌、妊娠禁忌、药食禁忌患者的耐受性不同,中药治疗注意点,Q&A,Thank you for your attention。,您的任何宝贵意见和建议 都是促使我们进步的源泉。,叶酸的剂量,Arch Intern Med.2001;161695-700（Archives of Internal Medicine影响因子9.11）叶酸0.8mg在三个hcy组均取得最大效果最佳效果。叶酸补充是个长期的过程。美国的叶酸强化 每天补充0.1mg叶酸仍不能满足叶酸需求。,不能忽视基础病,*1 N Engl J Med,1991,32:1 14921 155*2 Lancet,1995,346:1 39521 398.*3 Lancet,1999,354:4072413.*4 美国缺血性卒中与TIA防治指南2006*5 欧洲卒中防治指南2008*6 中国卒中二级预防指南2010,