《再谈心肺脑复苏》PPT课件.ppt

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1、再谈心肺脑复苏,常德市第一人民医院黄绍华,你见过这样的场景吗？,湖南一名女子心脏停跳73分钟后获救,2005年9月28日，一名32岁女性患者在市第一人民医院行二尖瓣、主动脉瓣置换手术。进入手术室尚未开始麻醉，心电监测显示病人突然出现心脏猝停，血压降至0，病人对急救药物毫无反应。院长助理、麻醉科主任潘道波立即组织胸外心脏按压和电除颤，直至第五次电除颤后心脏短暂恢复自主心律，但病情很快反复，继续进行胸外心脏按压，给病人头部低温，认真处理心肺脑复苏的每个细节，经过长达73分钟的持续胸外心脏按压和七次胸外电除颤循环复苏。经与病人家属充分沟通后，心胸外科主任吴吉明主刀对患者实施心脏双瓣置换手术。术后，病

2、人未出现后遗症。,定义,心肺脑复苏(CPCR):是针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施。复苏学是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法,心脏骤停的常见原因“6H4T”,Hypovolemia 低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogen ion(acidosis)酸中毒Hyper-Hypokalemia高钾血症/低钾血症Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温Toxins中毒Tamponade(cardiac)填塞Tension pneumothorax张力性气胸Thrombosis of the coroary/p

3、ulmonary vasculature栓塞,心肺复苏的困难,医院内的心脏骤停其复苏的成功率12%24%医院外仅为4%,甚至2%,生存链,1992 年10 月美国心脏病协会(American Heart Association,AHA)在权威的美国医学杂志(JAMA)发表了“生存链(chain of survival)”这一现代急救的重大观念和技术.所谓生存链(chain of survival)是指对在医院外环境中突发危重病人,采取的一系列的救护措施,挽救生命的链。,尽早启动急救程序,尽早施行心肺复苏术,尽早电击除颤,尽早高级生命支持,预防心脏停顿,延长生存时

4、间,恢复心脏跳动,促进康复,生命链,心肺复苏基本程序,基础生命支持(BLS)进一步生命支持（ALS）复苏后处理(post-resuscitantion care),基础生命支持（BLS）A 气道控制（Airway control）B 呼吸支持：（Breathing support）C 循环支持：（Circulation support）进一步生命支持（ALS）D 药物与液体（drug and fluid)E 心电监测（Electrocardingraphy）F 除颤（Fibrllation treatment）复苏后处理G 估计可救治性（Gouging）H 意识的恢复（H

5、uman mentation）I 加强监护治疗（Intensive care）,心肺复苏法(CPR),尽早心肺复苏法,心肺复苏法 CPR气道 Airway清理口腔Clear张开气道Open维持气道Maintain呼吸 Breathing视Look听Listen触Feel循环 Circulation快及用力按压 30:2+Full recoil!,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,按压胸部 30 次,重覆 30:2,Airway 气道,Breathing 呼

6、吸,Circulation 循环,Danger 安全,Response 反应,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,Danger 安全,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,Response 反应,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按

7、压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,Response 反应,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,Airway

8、气道,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,按额托颚法手指应放位置,22,Breathing 呼吸,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查

9、呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,Breathing 呼吸,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,吹气两次,揑鼻或使用面罩施行正常呼吸咀唇覆盖患者口腔吹

10、气至胸腔起伏每次吹气 1 秒待胸腔回落重复上述方法,Breathing 呼吸,E C hand8-10次/min,26,关于人工呼吸的问题,尽管通常认为口对口人工呼吸不会发生H IV传染,但有可能发生耐药性结核病和单纯疱疹病毒等传染性疾病的感染。因此,如果呼吸心跳停止患者在医院,应当尽快放置高级气道如气管导管、喉罩等进行通气,这样不但能保证良好的人工通气效果,而且还可避免不必要的疾病传播。,口对口通气情况调查,大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。Ornato JP et al 199045%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。Brenner BE et al 19938

11、5%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。Locke CJ et al 1995,关于人工呼吸的问题,目前，尚无资料支持仅做按压的CPR较按压配合通气的CPR是同样有效的，故认为仅做按压的CPR并不是适宜的方法。只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，已经证明按压配合通气的CPR是各种原因导致心搏骤停复苏时应选择的方法,2010年心肺复苏的流程及现场救治变化,心肺复苏流程：从“A-B-C”到“C-A-B”2010 版指南最明显的变化是，对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外

12、按压）变成了“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能减少从识别到初次按压的时间,其它高级气道（人工气道的建立）,咽部置管阻塞食管通气管喉罩球囊面罩装置机械通气气管插管气管切开经皮穿刺扩张气管导管术,Circulation 循环,32,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,检查脉搏

13、(510秒),人工呼吸,如有脉膊,没有呼吸：成人：10-12/min(每5-6 sec）儿童及婴儿：12-20/min(每 3-5 sec),34,Circulation 循环,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸部 30 次,将一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相紧扣接压胸部比率为1分钟100

14、次深度为 4-5 cm平均按压及放松可能的话每两分钟更换一次复苏施救员,按压胸部,Circulation 循环,按压胸部,垂直压下,双臂伸直,以髋关节作支点,Circulation 循环,38,30,2,Circulation 循环,检查呼吸,吹气两次,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,按压胸部 30 次,重覆 30:2,检查呼吸,吹气两次,现场环境安全,确定清醒程度,召唤旁人报警,畅通气道,检查脉搏,吹气两次,按压胸

15、部 30 次,40,每 2 分钟或 5 个循环换位,2010年指南几个数字的变化,（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸,婴儿心肺复苏法,检查脉膊(肱或股)如无脉膊或少于60下,没有足够的循环,开始30:2 CPR(单人)或 15:2(双人)“Push hard and push fast”,约每分钟100 下双手指(单人)或双拇指(

16、双人)按压位置:乳线下(不需隔一只手指)按压深度:1.5-2.5cm或/身体厚度每下按压后,让胸部返会原来位置每 2分钟检查脉膊一次(约 5次 30:2/8次15:2),42,婴儿按压位置:乳线下,两人或以上!,43,单人,儿童CPR救治要点,大部分儿科心脏骤停的原因是窒息，只有5%15%归因于室颤（VF）。动物实验研究表明，窒息性心脏骤停的复苏最好由通气结合按压完成。另项研究证实，窒息性心脏骤停复苏的最佳效果是通气联合胸外按压。此外，他们还发现，对于窒息性心脏骤停的儿童来说，那些仅接受单纯胸外按压CPR者并不比没有接受CPR的效果好。,尽管对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿童）实施通气结合胸

17、外按压的CPR很重要，但为了更容易培训，仍推荐C-A-B顺序（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理论上讲，这样最多只延迟了18秒的通气时间（如果有两个救援者在现场，延迟的时间会更短）,新指南再次强调“用力按压，快速按压”，建议施救者按压深度至少为胸廓前后径的1/3，这与大部分婴幼儿为4 cm以及大部分儿童为5 cm相一致。,儿科高级生命支持,（1）对医务人员来讲，不再强调检查脉搏。对一位无意识和呼吸异常的儿童来说，如果10秒内未发现脉搏搏动，医务人员必须开始CPR。（2）更多的数据支持对婴幼儿和儿童应用带套囊的气管导管，及选择适合尺寸的套囊导管的准则也进行了更新。,48,心肺复苏法的并发症,肺部

18、穿破伤及肝部(0.6%in past 20 years)肋骨胸骨折断(8-89%in past 15 years)胃部穿破(9-12%,But it need 150mmHg!),除颤,49,50,Early defibrillation 心脏去颤,极短时间内，发放能量电流经过心脏把不协调,各自收缩的心肌暂时停止活动使心肌自我回复协调的跳动,51,需要电击的心律,Ventricular Fibrillation 心室纤维性颤动,Pulseless Ventricular Tachycardiac 无脉膊心室心动过速,尽早除颤,院前急救牢记室颤,CPR技术不能将室颤转为窦性心律早期除颤是关键每

19、延迟1分钟成功率下降7-10%05指南：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975,2010指南电除颤治疗：尽早、同时,在除颤前进行较长时间CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究显示在除颤前给予1.53分钟的CPR，能提高急救医疗服务（EMS）到达之前已持续超过45分钟心脏骤停患者的存活率。然而最近的两个随机对照临床试验显示，除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有2个的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CPR。,对VF给予1次电除颤的方案没有改变在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。医院内监护的条件下，发生室颤至

20、除颤的时间应少于3分钟。,除颤能量和电流,能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系,主要与胸壁阻抗有关。,除颤能量,指南均推荐单相波为每次360J,若使用双相波,首次为200J,以后200J。如果为多形性室性心动过速,应当按心室颤动进行治疗,给予高能量非同步电击;对心电图波形分析有困难的也应当进行非同步电击,除颤时强调,电击除颤后应立即开始CPR,2分钟后再评估除颤效果,多次除颤的观点,在近期一项关于VF SCA的研究表明，只有2540受害者在除颤后60秒内恢复有意义的节律；可能少量能够产生有效的搏出。因此，在CPR中可能

21、需要几次连续的除颤直到恢复有效的血流灌注。,复苏药物,心三联新三联现在用药,药物治疗给药途径,中心静脉或上肢静脉注射常用气管内注射加量稀释心内注射少用(11%注入心肌，25%损伤大血管)骨内给药-对成年人，尤其是6 岁以下的儿童心脏停搏或血压过低，可以导致静脉血管塌陷，穿刺置管困难，此时采用骨内途径进行输液给药，是一种有效的急救措施,有研究显示,气管内给药循环重建时间116 s,上肢静脉118 s,心内注射为128 s,下肢静脉为166 s,结果气管内给药及上肢静脉给药明显优于下肢静脉和心内注射,在CPR 中主张选择上肢静脉给药,在没有开通静脉通路之前,也可选用气管内给药,但气管内所用药物要稀

22、释到静脉给药的10 倍,才能达到静脉给药的效果,骨髓腔内给药,骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与血循环相通，骨髓腔内给药效果满意操作简单30秒内完成，永不塌陷。92年美国心脏病学会规定：复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90s时选用骨髓腔内注射。留置时间最多不能超过24小时,骨髓腔内给药,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。,肾上腺素的剂量问题？,标准剂量?大剂量?,1992年美国心脏协会(AHA)的CPR指南

23、推荐首次静脉推注(静注)肾上腺素标准剂量为1mg,且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为35min;如1mg肾上腺素无效,使用更大剂量肾上腺素可能会有效,应逐渐增加剂量(1、3、5mg),直接使用中等剂量(每次5mg,而非原来的1mg),也可根据体重增加剂量(0.1mgkg)。,大剂量肾上腺素能否提高心搏骤停患者的存活率是前些年研究热点。动物实验表明大剂量肾上腺素可改善心脑血流灌注，有助于自主循环恢复。某些研究提示应用比推荐剂量大510倍的肾上腺素虽有利于自主循环恢复.大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉(冠脉)血流量,增强血管紧张度以利于促使ROSC。,有8个随机临床研究(9000多例心搏骤

24、停患者入选试验)结果表明,与标准剂量组相比,初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用,故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。其不利因素是可增加心功能不全的发生,并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。,新指南中肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药,常规剂量为mg静注，每3-5分钟追加1mg。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2-2.5mg或0.3mg/kg。,血管加压素在CPR中的作用,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时

25、不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。,血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效,再考虑使用其他药物。,胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,阿托品,具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导，在过去的指南中主要用于心脏停搏和电机械分离新指南中不在用于上述情况,CPR标准用药,室颤：肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次或血管加压素4

26、0iu，单次用药+胺碘酮300mgiv,3-5分钟后重复150mg 或利多卡因50-100mgiv,每35分钟重复一次,多巴胺,多巴胺推荐剂量为5-20gkg-1min-1 大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。小剂量多巴胺(2-4 gkg-1 min-1)用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期,尽管偶尔可见尿量增加,但并不代表肾小球滤过率的改善,已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。,酸中毒问题,心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。,碳酸氢钠的不利,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目

27、的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,碳酸氢钠的不利,短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳和碳酸氢根。二氧化碳很容易通过血-脑脊液屏障加重了脑内组织的酸中毒,对脑复苏极为不利。电解质紊乱，降低游离钙，血清钾进入细胞内诱发心律失常，产生高钠血症直接抑制心脏功能,碳酸氢钠,适应症：1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2；2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3，伴有严重的高钾血症。,脑复苏的

28、相关问题,大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施现有脑复苏措施无证据证明使病人受益导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么,脑复苏的相关问题,所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝试有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等,脑复苏的困惑,成功率低 12-24%预后差50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。,心脏骤停对脑的影响,脑灌注不足脑细胞再灌注损伤脑外器官缺血性损害致脑中毒脑水肿、颅内压增高,目前脑复苏的主要措施,提高脑灌注压降低基础代谢率防止再灌注损伤钙离子拮抗剂氧自

29、由基清除剂其他药物全身各器官功能支持,改善脑灌注是基本,快速补液适当应用血管活性药提高血压（MAP=90mmHg）避免脑组织产生灶性无血流现象。,亚低温促进脑复苏,亚低温(3 3)对脑复苏的益处已被公认,通过以下机制减轻脑水肿降低脑组织氧消耗和代谢,减慢缺氧时三磷腺苷(ATP)消耗和乳酸血症,稳定生物膜维持离子通道完整性,抑制磷脂酶活化,减少氧自由基和脂质过氧化反应.,低温治疗,研究表明:缺血后6小时内开始低温能减少50%神经细胞损伤,12h内开始低温能明显减低神经细胞损伤,超过24-36h 开始低温无神经细胞保护作用.,指南建议:亚低温疗法是静脉滴注30生理盐水,外用降温毯.温度控制在32

30、-34(直肠)，持续12-24h。再缓慢复温维持体温在35左右。一般持续3-5天至皮层功能恢复。超过一周后意识仍不恢复,则无继续降温的价值。,其它脑复苏的措施,皮质激素稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿地塞米松 5-10mg,iv,q6-8h,不超过4天争议，无资料证明最终改善氧自由基清除剂：依达拉奉，维生素、东莨菪碱等钙通道阻滞剂：尼莫地平镁剂：外源性的镁剂能显著减低颅脑损伤的死亡率脑细胞活性药物和苏醒剂：胞二磷胆碱、纳洛酮等,其它脑复苏的措施,控制血糖低血糖高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATP恢复高糖小血流不如无血流血液稀释血容量正常Hct 20-25%-促进脑灌注

31、低分子肝素抗凝小剂量溶栓药预防微血管内成栓尚未证实，但可试试,其它脑复苏的措施,各器官功能的监测和保护心电、血气、血氧、血压、尿量等监测，防止重要器官功能不全或衰竭包括呼吸支持，稳定循环，预防消化道出血等维持内环境的稳定，纠正水电酸碱失衡,脑功能开始好转的迹象,意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,终止复苏指标,复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。,不断提高永不放弃,在用尽各种办法前，不说没救用尽各种办法后，再研究对猝死后脑复苏，还有一些对策只要不带来新伤害，各种治疗就该试有效治疗是综合的，包括多种药物、物理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢等,生命之吻1968年获普利策新闻摄影奖,1967年7月17日，美国佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。,谢谢聆听！,THANK YOU,