《内脏系统药理》PPT课件.ppt

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1、1,第四篇 内脏系统药理,2,第二十章 抗心律失常药,心律失常：心跳异常 缓慢型:阿托品,肾上腺素类 快速型:奎尼丁，普萘洛尔等,3,五个时相（期）,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,动 作 电 位 及 其 形 成 机 制,1相：快速复极化期K+外流和Cl-内流形成,3相：快速复极化末期K+外流,4相：静息期恢复离子平衡自律性细胞:缓慢去极化,0相：除极或去极过程细胞兴奋大量Na+内流,2相：平台期Ca2+内流、K+外流、Na+Cl-内流,4,二、心肌自律性：细胞自动除极而发生节律性兴奋的特性。三、有效不应期 自除极开始到发生可扩布的兴奋（03相）相对不应期，超长期,几个概念,5,第二节

2、 抗心律失常药的作用机制和分类1、心律失常的形成：冲动型形成障碍，冲动传导障碍,4相自动除极速率加快阈电位下移最大舒张电位上升,6,2、心律失常的形成:折返,7,抗心律失常药物作用机制：1、降低自律性,抑制4相除极抑制4相Na+内流抑制4相Ca2+内流增大舒张期电位促进4相K+外流,8,2）减少后去极：钙离子和钠离子有关3）改变传导性：消除单向阻滞，消除折返4）延长有效不应期：抑制钠离子通道，延长ERP,9,复 习,心律失常成因：自律性升高（4相）折返（0、3相）抗心律失常：自律性、传导性、不应期,Na,K,Ca,K,Na,Ca,胞外,胞内,10,三、药物分类分为四类 类钠通道阻滞药：A 奎尼

3、丁、普鲁卡因胺 B 利多卡因、苯妥英钠 C 普罗帕酮 类受体阻断药 普萘洛尔 类延长动作电位时程药 胺碘酮 钙通道阻滞药 维拉帕米,11,第三节 常用抗心律失常药物一、类药-钠通道阻滞药A类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁(Quinidine)（重点）是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。,12,【药动学】吸收口服吸收较好，生物利用度较高结合8090%分布心肌中浓度是血浆的10倍代谢肝内羟化（羟化产物有一定活性）排泄肾，羟化产物及10-20%左右的原形。,13,【作用】1 降低自律性 2 减慢传导速度 3 延长有效不应期抑制3相钾外流,14,【用途】广

4、谱，房颤、房扑的复律治疗及室上性及室性心动过速治疗。复律后维持窦性心律。对于伴心衰者应先用强心甙治疗。由于其不良反应较大，故不首选。,15,【不良反应】1、消化道反应恶心，呕吐，腹泻2、心血管反应 低血压 心动过缓或停搏3、栓塞和金鸡纳反应 4、少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。,16,B类（P216）,轻度抑制钠内流：降低0相上升最 大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短APD,17,利多卡因(lidocaine)（P216）【药动学】吸收口服有首过效应，故口服无效，常肌肉注射，或静脉点滴维持疗效。结合：70%分布：广泛，心肌中的浓度

5、为血药浓度的3倍。代谢肝，脱乙酰化。排泄肾，10%左右原形排泄。,18,【作用】主要对心室肌有作用1、降低自律性作用于浦氏纤维，减少4相Na内流，使自律性降低。减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。2、缩短APD和相对延长ERP 阻止2相钠内流，使浦氏纤维APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值增大。,19,3 改变病区传导：,对传导的影响比较复杂 治疗量下：对传导没有明显影响。低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导，大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。,20,【用途】,窄

6、谱抗心律失常药 室性心律失常室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常的首选药物 强心甙中毒所致的心律失常,21,【不良反应】,CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制 心血管方面 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）血压下降,22,IC类（P192）,普罗帕酮（了解）特点：1.降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP2.有受体阻断作用3.对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，仅用于危及生命的心律失常。,23,二、类药受体阻断药（P218）普萘洛尔（propranolol）为代表，这类特点：【作用】1.降低窦房结自律性，减慢心率 对抗交感神经兴奋造成的自律性增高

7、。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期 阻断受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高（血药浓度100ng/kg）膜稳定作用可参与治疗。较高剂量下可延长房室结ERP。,24,【用途】,室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速：常于强心甙合用,25,三、类药延长APD药物胺碘酮（amiodarone）（P218）【作用】1.降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长不应期：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD

8、和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。可能与阻滞钾通道有关。,26,【用途】广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常【不良反应】较多 1.胃肠道反应：恶、呕，食欲减退 2.角膜沉积：角膜见黄色微型沉积 3.甲状腺功能紊乱：4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,27,四、类药钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）（P219）【作用】1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度

9、下也可延长浦氏纤维的ERP。【用途】用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。,28,此类药物的合理使用,1）先单独后联合2)小剂量3）先降低危险再考虑复律4）药物副作用,29,第二十章 抗慢性心功能不全药（P221）,充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。,30,1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,第三节 强心苷类（CG）,2.来源：从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙

10、等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；动物,P225,31,3.结构,32,1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）,特点：加强心肌收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。,药理作用,33,（2）减慢窦性心率（负性频率作用）间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率；,（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。,34,提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。,（4

11、）.对心电图的影响：治疗剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状，T波低平，P-R间期延长，Q-T间期缩短，P-P延长。,35,2.对肾的作用通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,36,3.对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。,4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。,37,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+，促进Na+-Ca2+交换机

12、制，使Ca2+内流，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,38,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,39,1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：,临床应用,2.某些心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。,（2）心房扑动：250-300次/分，规则,CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（3）阵发性室上性心动过速,CG可缩短心房的有

13、效不应期，折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。,40,不良反应及防治 安全范围小。,1.中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。,（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。（3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG

14、中毒的重要标志。,41,2.预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图变化；（3）监测血药浓度，剂量个体化。,42,3.治疗：（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；,(3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。,43,用法,1.负荷量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。,（1）速给法：24h内达到全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。（2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。,2每

15、日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2(36h)给药，经67 天可获治疗效果。,44,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,神经激素,心肌1受体,RAAS,CA,心肌肥大重构,钠水潴留,血容量,静脉淤血,血管收缩,后负荷,血管肥厚重构,前负荷,抗RAAS系统药,改善舒张功能药,正性肌力药,受体阻断药,利尿药,减前负荷药,减后负荷药,恢复心血管器官病理形态的药,CHF的病理生理过程及可能治疗的环节,45,第二十二章（P236）抗心绞痛药,一、概述1.定义:心绞痛是冠状动脉供血不足，引起血氧供需失衡心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积发作性胸痛。,46,2.典型心绞痛特点：,（1）突然发作的胸痛

16、，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。,47,3.分型：可分为3种。(1)稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。,（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。,(3)自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。,48,常见抗心绞痛的药物（P241）,（一）硝酸酯

17、类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。,49,硝酸甘油（重点）体内过程 口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,50,1.降低心肌耗氧量扩张静脉回心血量心室容积缩小 心室容积 心室壁张力；扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力。,【药理作用】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。,51,增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜

18、下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,2.改善缺血心肌的供血,52,3保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用,53,作用机制 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子相似。,优点：缩小心室容积心室壁肌张力缺点：反射性心率，合用普萘

19、洛尔可避免。,54,1.防治各型心绞痛预防发作：控制急性发作：舌下含服重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3.心功能不全：4、急性的呼吸衰竭及肺胀动脉高压,【临床应用】,55,不良反应1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作（剂量大反射性心率）,3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4.连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。,56,药物：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等,【药理作用】心绞痛时，交感神经

20、活性增强，心力，心率，耗氧量，心肌缺血缺氧。,普萘洛尔（重点）,（二）肾上腺素受体阻断药,57,1.降低心肌耗氧量：阻断心肌1R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2.改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。,3.改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。,4.促进阳和血红蛋白的解离、增加全身组织包括心肌的供氧。,58,优点：减慢心率 缺点：心室容积增大硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；,59,

21、临床应用 1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。,2.不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使R占优势，易致冠A痉挛。心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。,60,本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,不良反应及注意事项,61,（五）钙拮抗药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。,【总药理作用】1.降低心肌耗氧量：机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力；血管平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。,62,2.舒张冠脉 冠脉Ca2+冠脉扩张冠

22、脉流量缺血区供血、供氧。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.4.抑制血小板聚集,临床用途 变异型心绞痛（最有效）、稳定型和不稳定的心绞痛。,63,四、心绞痛的联合用药,原因：单一用药疗效不佳，不良反应多1）b受体阻断药和硝酸酯类合用2）硝酸酯类和钙拮抗药合用,64,第二十三章 抗动脉粥样硬化药,动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理基础，其所致的冠心病是发达国家的首要死亡原因。动粥的发病与遗传、饮食等因素有密切关系。,65,第二节、调血脂药,一、HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）药理作用 抑制HMG-CoA还原酶，从而阻断HMG-CoA向甲基二羟戊酸转化，使肝内胆固醇合成

23、减少，继之使LDL受体合成增加，使血浆中LDL、IDL摄入肝脏从而降低血浆LDL、IDL，VLDL也可降低。还有多重心血管保护作用。临床应用 对原发性高胆固醇血症，III型高脂蛋白血症及糖尿病性、肾性高脂血症均有效。,66,不良反应 轻，严重的低于0.1%。可使肝功能异常，肌酸磷酸激酶升高和肌肉触痛。,67,拜斯亭事件：,2001年8月8日，德国拜尔公司停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），主要原因是美国FDA报道了31例被认为与该药有关的横纹肌溶解症导致用药死亡的事件。横纹肌溶解症是指肌细胞产生有害物质而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，临床表现为尿色异常（黑色、红色），病人出现关节疼痛和疲劳等症状

24、，个别人出现癫痫发作。,68,二、胆汁酸结合树脂,主要有：考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）考来烯胺药理作用口服不吸收，在肠道中与胆汁酸络合，阻断胆汁酸重吸收，促使肝脏胆固醇向胆汁酸转化，使肝细胞LDL数量增加，促使LDL向肝转移而降低血浆LDL和TC。本类药物也抑制胆固醇吸收。,69,临床应用临床用于IIa型高脂血症，对纯合子家族性高脂血症无效。不良反应 恶心、腹胀、便秘，可引起油溶性维生素的缺乏。,70,三贝特类,氯贝丁酯（安妥明）因不良反应多已不用，现用吉非贝齐（诺衡）、苯扎贝特（必降脂）、非诺贝特（力平脂）及环丙贝特等。药理作用 1、口服后明显降低血浆TG、VLDL、LDL，升高H

25、DL，增加脂蛋白脂酶活性。2刺激apoA-1合成，抗血小板聚集。临床应用 IIb、III、IV型高脂血症，尤其是家族性III型高脂血症。,71,四、烟酸类 广谱调血脂药,药理作用 1.使VLDL，LDL，TG下降。可能与抑制脂肪组织中脂肪分解有关。2.可抑制血小板聚集，扩张血管，升高HDL。临床应用对II、III、IV、V型高脂血症均有效。也可用于心肌梗塞。不良反应 潮红、瘙痒为突出不良反应。,72,1.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。2.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压140mmHg

26、或舒张压90mmHg。,第二十三章 抗高血压药,73,高血压分型 舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）正 常 6085 90130 正常高值 8589 130139 期 9099 140159 期 100109 160179 期 110 180 高血压危象 110 200,3.高血压分型：原发性（90%）和继发性（10%）。,4.按病情分类,74,直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。这些因素主要通过交感神经系统；肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。,5.影响因素：,75,(1)利尿降压药：氢氯噻嗪,(3)肾上腺素受体阻断药 1-R阻断药：哌唑

27、嗪、特拉唑嗪等。-R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。、-R阻断药：拉贝洛尔等。,第二节抗高血压药的分类（P269）,（2）钙通道阻滞药:硝苯地平、尼群地平等。,76,血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利 血管紧张素受体阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米吉林,（4)RAAS抑制药,77,中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等。,(5)交感神经抑制药,(6)血管扩张药 直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠 钾通道开放药：吡那地尔 其他：吲达帕胺、酮舍林,78,一、利尿降压药（基础降压药）P275 氢氯噻嗪 hydroc

28、hlorothiazide,第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素受体阻滞药。,常用抗高血压药,79,【药品名称】：通用名：复方利血平片英文名：CompoundReserpineTablets汉语拼音：FufangLixuepingPian【成份】：本品为复方制剂，其成分为每片含：利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，维生素B11.0mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg，辅料适量。【性状】：本品为薄膜衣片，除去包衣后，显微黄色。【药理毒理】：利血平为肾上腺素能

29、神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末稍内介质的贮存，将囊泡中具有升压作用的介质耗竭。硫酸双肼屈嗪为血管扩张药，可松驰小动脉平滑肌，降低外周阻力。氢氯噻嗪则为利尿降压药。三药联合应用有显著的协同作用，促进血压下降，提高了疗效，从而降低了各药的剂量和不良反应，同时，氢氯噻嗪能增加利血平和硫酸双肼屈嗪的降压作用；还能降低它们的水钠潴留的副作用。【适用症】：用于早期和中期高血压病。【用法用量】：口服，一次1-2片，一日3次。【不良反应】：常见的有鼻塞、胃酸分泌增多，及大便次数多等副交感神经功能占优势现象以及乏力、体重增加等。【禁忌】：1、对本品过敏者禁用。2、胃及十二指肠溃疡患者禁用。【注意事项】：用药

30、期间出现明显抑郁症状，即应减量或停药。【孕妇及哺乳期妇女用药】：尚不明确【药物相互作用】：利血平化患者，加用洋地黄可能突发心跳停止或心率失常，宜加注意。【贮藏】：遮光、密封保存。【规格】：复方【包装】：塑料瓶，100片/瓶。【有效期】：2年。,80,1.降压作用特点:降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性。,药理作用,2.降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)；2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。,81,3.临床应用 单用于轻度高血压，作

31、为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。,4.不良反应 长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。,82,二、钙拮抗药（P274）,抑制胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。,药物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。,83,1.降压作用特点降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂；反射性心率，心输出量，肾素活性。,硝苯地平 nifedipine,2.应用：各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应

32、。,3.不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。,84,(一)-R阻断药（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）。,药理作用 1.降压作用：起效慢，口服2-3周后舒张压降低1015%，合用利尿药增加降压效果。,三、肾上腺素受体阻断药（P270）,普萘洛尔 propranolol,特点 不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。,85,作用机制 与阻断-R有关。1.减少心输出量。(阻断心脏1-R)。2.抑制肾素分泌。阻断肾脏-R，肾素分泌减少打断RAAS形成。,抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的2-R，减少NA

33、释放。4.中枢性降压：阻断血管运动中枢的-R。5.增加前列环素（PGI2）的合成。,86,临床应用 1.各程度原发性高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。,87,哌唑嗪 prazosin 降压机制 选择阻断1受体血管扩张Bp，对2受体无阻断作用，故无反射性地心率。,（二）1受体阻断药,特点降压作用中等偏强，口服易吸收。降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。,用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。

34、严重者合用利尿药及-R阻滞药。,88,不良反应及注意事项 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。措施：首剂量减半，0.5mg，睡前服用可避免。,89,（三）、-R阻断药拉贝洛尔（了解）,药理作用1.降压作用：竞争性阻断1、-R，阻断作用-R大于1-R（48倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。血管扩张：阻断1-R而降压，对2-R无作用。,3.适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。i.v可治疗高血压危象。对心梗早期，降 低心肌壁张力。,90,主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和Ang（血管紧张素）受体拮抗药。

35、,四、肾素-血管紧张素系统抑制药（P272）,(一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素（Ang）是一个很强的血管收缩剂。,91,降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；,ACEI作用特点：,能增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；久用不易产生耐受性。,92,卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸、开博通）（补充）,【体内过程】口服F约 70，空腹服用增加其吸收。口服后1530min开始降压，降压维持续68 h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。,93,【药理作用】抑制血管紧张素I 转化酶

36、（ACE），使血管紧张素 I 转化为血管紧张素减少，降低外周阻力。,94,降压机制：抑制整体及血管局部ACE,减少Ang形成；抑制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应；减少肾脏组织中Ang的生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。,95,临床用途1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：,一线药物之一，加用利尿药，95%患者有效，一年以上仍有疗效,96,1.刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾（因减少醛固酮分泌）等。2.久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变。耐受性良好，但应从小剂量开始使用。,【不良反应】,97,浙江华海药业股份有限公

37、司,公司注册资本2.99亿元，总资产17亿元，占地面积80多万平方米，现有员工2800多人，分别在临海、杭州、上海和美国设立分(子)公司11家。公司主营医药制剂、原料药及中间体，形成了以心血管药物、抗抑郁症和抗病毒药物为主导。其中，心血管药物ACE抑制剂类产品在国际上品种最多，产销量最大，技术水平领先，享有“普利专家”之美誉。公司各项管理体制健全，所有产品均已通过国家GMP认证，是国内通过国际药品质量认证最多的企业之一。2007年6月公司抗艾滋病药物奈韦拉平以零缺陷通过了美国FDA认证，成为中国首家获此认证的制药企业，为华海制剂产品进入欧美高端市场取得了通行证，填补了中国制剂产品出口美国的空白

38、，在中国医药产业的发展史上树立了一座傲人丰碑。,98,主要产品,1.厄贝沙坦片2.盐酸帕罗西汀片3.利培酮片4.福辛普利钠片5.厄贝沙坦氢氯噻嗪片原料药产品以抗高血压药物、抗抑郁药物及抗组胺药物原料药为主导，系列化、规模化生产普利类、沙坦类以及抗组胺类原料药，所有产品均已通过国家GMP认证。华海药业是全球最大的普利类产品供应商，其主导产品“卡托普利”、“依那普利”年生产能力雄踞世界第一，是国际上唯一能同时规模生产卡托普利、依那普利、赖诺普利的厂家，享有“普利专家”之美誉。沙坦类药品的生产规模、产品质量和品种在国内市场上占有绝对优势。,99,氯沙坦为非肽类Ang受体拮抗药。【作用】氯沙坦可选择性

39、地与AT1 结合，阻断Ang引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。,（二）血管紧张素受体阻断药 P274,100,【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似，50mg/次/日，即可有效控制血压。用药36 周可达最大降压效果。,【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性水肿。,101,七、其他抗高血压药物（P276）了解(一)中枢性降压药 CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋外周交感神经功能下降血压。,102,可乐定 clonidine,作用特点 l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用

40、；,2.降压时伴有心率，心输出量，对肾血流量无明显影响；3.镇静、镇痛作用；4.抑制胃肠道运动和分泌。,103,【临床应用】,1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。,不良反应1.多见口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水钠潴留;突然停药出现反跳，血压上升。3.其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,104,(一)直接扩张血管药-肼屈嗪 1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。2.降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降

41、压作用。故一般不单独使用。合用利尿药和受体阻滞药可增效。,四、血管扩张药（P277）了解,【降压特点】降低舒张压收缩压。降压作用快而较强，口服后2030 min显效。1次给药维持6 h。,105,1.降压作用：快、强、短。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。,硝普钠（亚硝基铁氰化钠）,2.作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。3.口服不吸收，需静脉注射。,4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。5.不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。,106,1.

42、确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长期用药,第五节抗高血压药的合理选用（补充）,3.根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药。中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药等。重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应。,107,4.根据合并症选药合并室性心性过速，宜用受体阻断药。合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACE等，不宜用受体阻断药。,合并肾功能不

43、良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用受体阻断药。合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类,5剂量个体化:根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。,108,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过（形成原尿，99%）,第一节利尿药,第二十五章 利尿药及脱水药（P279）,109,（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：6070%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：3035%Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜

44、K+-Na+-2Cl-共同转运系统。,110,3.远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在Na+-Ca2+交换。,111,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,弱效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,112,(一)高效利尿药(袢利尿药)药物：呋噻米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻米（Furosemide，速尿）,【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,113,2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾

45、血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,114,【临床用途】,1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,115,【不良反应】,1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基糖甙类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄

46、系统。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制。,116,【药理作用】1.利尿作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段,2.抗尿崩症作用：,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对CA等加压物质的敏感性而降压。,（二）中效能利尿药,药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,117,【临床用途】,1.利尿,各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加 2.高血压病：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,118,【不良反应】,1.电解质紊

47、乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用G.S减少血糖，糖尿病患者应慎用。高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,119,（三）弱效能利尿药,螺内酯 氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿,120,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：i.V后迅速提高血浆渗透压

48、。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,121,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。,122,2.渗透利尿作用机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是

49、降低颅内压首选药2.预防急性肾功能衰竭,123,【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,124,第二十六章 作用于血液系统的药物,第六节抗贫血药（P299）定义：贫血是指循环血液中红细胞数或血红蛋白低于正常值的一种病理现象。RBC（万/mm3）HB（g%）男 450-550 12.5-16 女 380-460 11.5-15,125,（1）缺铁性贫血 补铁剂（2）巨幼红细胞性贫血:由于缺乏维生素B12或叶酸所致（3）再生障碍性贫血:是由于骨髓造血功能障碍所致。治疗困难,2.贫血的类型：,126,一、铁

50、剂常用药物：硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁,铁是合成HB的重要原料，体内的铁约95%用于合成HB。也是肌红蛋白、细胞色素系统、过氧化物酶等不可缺少的成分。铁缺乏，引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。,127,1.吸收形式与部位：口服铁剂以无机Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收。（食物中的铁均为Fe3+）2.转运：吸收直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存其中。3.消除：从肠粘膜细胞脱落，经胆汁、尿液、汗液排出。,体内过程,128,造成缺铁的原因：1.营养不良、需要量摄入量（生理需要量：1-1.5mg/d）2.铁吸收障碍(如胃肠疾病胃Ca,胃酸缺乏,慢性腹泻等)；3