《内科学肺结核》PPT课件.ppt

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1、肺结核Pulmonary Tuberculosis,中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科陈瑞主任医师,全球紧急状态DOTS战略(Directly Observed Treatment short-course),流行病学,全球疫情我国疫情 高感染率 高患病率 高死亡率 高度地区差异,结核分枝杆菌,分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、鼠型生物学特性 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗 力强、菌体结构复杂,结核病在人群中的传播,传染源 肺结核涂阳患者 传播途径呼吸道飞沫传播易感人群影响传染性的因素,结核病的发生发展,原发感染结核病免疫和迟发性变态反应 Koch现象继发性结核 内源性、外源性,病理学,临床症状和

2、体征,症状缺乏特异性呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难全身症状 午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、体重下降、月经不调、不孕等其他 结核风湿症 体征 多样性,取决于病变性质和范围,肺结核诊断,诊断方法(一)病史和症状体征 1.症状体征 2.诊疗过程 3.肺结核接触史,肺结核诊断,(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段 胸部X线检查、胸部CT检查(三)痰学检查 确诊结核的主要方法 1.痰标本收集 3份 2.痰涂片简单、快速、易行、可靠、3.痰培养 4.药敏测定 5.其他检测技术 PCR等,肺结核诊断,(四)纤维支气管镜检查(五)结核菌素试验 检出有无感染 左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注

3、射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结果 判断结果(硬结)影响因素,肺结核诊断,(六)r-干扰素释放试验,肺结核诊断,肺结核的诊断程序1.可疑患者的筛选2.是否肺结核3.有无活动性4.是否排菌5.是否耐药6.明确初、复治,肺结核分类标准和诊断要点,分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,肺结核分类标准和诊断要点,诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。,肺结核分类标准和诊断要点,血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年

4、，结核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微，X线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。,肺结核分类标准和诊断要点,继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。X线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。,肺结核分类标准和诊断要点,菌阴肺结核 3次涂片1次培养阴性。,肺结核分类标准和诊断要点,痰菌检查记录格式诊疗状况记录 初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1月。复治：初治失败；规则治疗满疗程

5、后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者；慢性排菌者。,肺结核的记录方式,分类病变部位范围痰菌情况化疗史程序书写并发症、并存病、手术等,鉴别诊断,结核病的化学治疗,原则 早期、规律、全程、适量、联合化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌,结核病的化学治疗,化疗的生物学机制1.结核菌的分群 A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭 B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好 C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好 D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效 顽固菌:B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源.,结核病的化学治疗,2.耐药性3.间歇用药4.顿服,结核病的化学

6、治疗,常用抗结核治疗药物化学治疗方案 初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,结核病的化学治疗,制定耐多药肺结核治疗方案通则：1 了解用药史和耐药流行情况；2 药敏试验 3 选择至少2种以上新药加到原失败方案；4 尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物；5 不使用交叉耐药的药物；,6 治疗方案至少含4种二线敏感药物；7 药物剂量依据体重决定；8 加强期8个月，总疗程20个月或更长；9 监测疗效以痰培养为准,治疗MDR-TB结核药物分组,第1组：一线口服抗结核药物第2组：注射用抗结核药物第3组：氟奎诺酮类药物第4组：口服抑菌二线抗结核药物第5组：疗效不确切的抗结核药物,其他治疗,咯血处理 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管2.镇静3.止血 药物 支气管镜 介入 手术4.对症 糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上外科手术治疗,肺结核与相关疾病,HIV肝炎糖尿病硅沉着病,结核病控制策略与措施,预防性化学治疗 适应症:HIV感染,与涂阳患者密切接触者,陈旧性肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂,吸毒,营养不良,35岁以下PPD皮试硬结15mm.方案:INH 0.3/d,6-8月 或者INH和RFP联用3月,