《侵权法解读》PPT课件.ppt

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1、侵权责任法解读江苏省医学会 蒋士浩2010年3月12日,全国人大常委会2009年12月日通过了中华人民共和国侵权责任法。对医疗损害责任作出了新的规定，这在我国医疗侵权法律发展史上具有里程碑意义。这些规定为医疗机构和相关人员依法行医、依法解决纷争、依法维权提供了法律依据，对于建立和完善医疗侵权法律制度将起到积极作用。侵权责任法共12章92条,侵权责任法内容和特点,“二元化”催生了医疗侵权立法。2002年侵权责任法一稿时没有专门的医疗侵权责任，2008年侵权责任法二稿时出现了医疗损害赔偿的章节。医方举证责任明显减轻。医疗行为无过错才免责。“药害”先救济患者诉求。过度医疗将受到限制。,1、体现了主体

2、地位的平等。侵权责任法用专章11条（在第七章从54条64条）规定了医疗损害责任。总的指导思想，体现了既要保护患者的合法权益，同时亦要保护医疗机构及其医务人员的合法权益，凸显了各方面利益关系的合理平衡，体现了民事法律关系主体地位平等的特征。,2、明确了医疗损害侵权的基本归责原则。侵权民事责任是指民事主体因实施侵权行为而应承但的民事法律后果。侵权责任法的最大意义在于明确了在医疗侵权中，适用过错责任原则。侵权行为要承担侵权责任，至少要具备行为过错、损害结果、侵权行为与损害结果之间的因果关系这三个基本要件。,目前举证责任原则。在医疗行为引起的侵权诉讼活动中，举证责任的分担是依据2002年4月1日实施的

3、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第8项的规定。即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。实行因果关系推定，这就意味着在因果关系的要件上不必由受害人举证证明，而由法官实行推定。,侵权责任法第54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，体现的是过错责任原则。那么，在举证责任上，就应体现“谁主张，谁举证”的举证责任分担的基本原则。,侵权责任法第54条规

4、定把“医疗行为与损害结果之间的因果关系”排除在法律考量的范围之外。“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再是医方承担责任的前提条件。,3、规定了患者的知情同意权。侵权责任法第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。,这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。根据该条规定，要注意以下几点：（1）医务

5、人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务；（2）在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同意；（3）如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任；（4）在已造成患者损害的情况下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任；（5）在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能阻却其侵权责任的承担。,一些病历资料成为法定证据，不可被鉴定替代。侵权责任法关于手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明义务的规定，把证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为了证明医务人员

6、是否尽到“前款义务”的充分必要证据。在有创治疗领域，只要医疗机构不能举出书证证明其尽到了说明义务，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。,4、规定了医务人员应尽诊疗义务。侵权责任法第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。,医务人员在诊疗活动中是否尽到义务将是过错责任认定时需要考量的十分重要的内容。侵权责任法将“当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为认定侵权行为过错的客观标准，着重强调的是诊疗行为在当时条件下的应有水准，是过错责任原则在医疗侵权责任中的客观化。医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗

7、义务将是法律考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，以及患者受损害，是医疗机构承担赔偿责任的充分条件。,5、明确了过错推定的情形。侵权责任法第58条第（一）项规定：“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，“推定医疗机构有过错”。违法本来就是严重的过错。只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章的规定，就可直接推定医疗机构有过错。能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了其他有关诊疗规范的规定，就可直接推定医疗机构有过错。在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。,做病历“文章”就是过错。侵权责任法第58条第（二）项、第（三）项规定：“

8、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”；“伪造、篡改或者销毁病历资料”，“推定医疗机构有过错”。侵权责任法第58条规定了这两种违法行为的侵权法律后果：可直接推定医疗机构有过错。在这两种情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。,6、规定了医疗机构使用缺陷产品所应承担的连带责任。侵权责任法第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。这一条的规定表明，医疗机构在药品、消毒药剂、医疗器械有缺陷，

9、以及血液不合格的情况下，与生产者和血液提供机构共同承担连带责任。,7、加强了对医疗机构及其医务人员的保护。（1）明确规定了医疗机构免责的法定条件。侵权责任法的第60条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。”上述情形中，即使存在患者受损害的后果，医疗机构也可免责。,（2）进一步规定了对医疗机构和医务人员权利的保护。侵权责任法第64条还进一步规定：“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人

10、员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”这是在侵权责任法这一基本民事法律中强化了对医疗机构及其医务人员的法律保护。,8、明确了医疗机构在紧急情况下的医疗处置权和应尽的义务。一是紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务。侵权责任法第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”法律赋予了医疗机构履行必要程序后的单方行医权，也排除了医疗机构非经患方签字而拒绝抢救的理由，医疗机构有不得拒绝抢救的义务。规定与执业医师法第24条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”的规定

11、衔接了起来。,二是妥善保管病历等资料的义务。侵权责任法第61条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”（客观病历）三是隐私保密义务。侵权责任法第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。四是不得实施违规过度检查的义务。侵权责任法。第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。,需要完善的方面,1、关于举证责任倒置。侵权责任法

12、出台前的7年里，举证责任倒置给医疗机构和医生造成巨大的责任和负担，许多医生不得不采取“非常规”办法来保护自己，致使社会群众和大众媒体认为过度医疗越来越严重。最高人民法院要重新完善最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”）,2001年12月21日前，医疗诉讼适用“谁主张，谁举证”。2002年医疗事故处理条例出台前，医疗机构没有义务提供病历，而患者几乎要承担医疗诉讼中的全部举证责任。1987年医疗事故处理办法，患者诉医疗案件，没有医疗事故鉴定结论及鉴定不属于医疗事故的，法院不予受理。200

13、1年12月21日 2009年12月26日，实行举证责任倒置规则。关于民事诉讼证据的若干规定2009年12月26日，比规定法律位阶更高的侵权责任法正式出台，终结了举证责任倒置。,附条件的过错推定。侵权责任法第54条规定，原告患者须就“医疗机构及其医务人员有过错”进行举证，并承担举证不能的后果。但侵权责任法第58条又同时规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错”这种“推定”过错实际上就是举证责任的倒置，但与原来的举证责任倒置有很大的不同。原来是从“损害”直接推定“过错”，从现在的规定来看，必须要符合“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，虽然过错的推定依然适用举证责任

14、倒置，但一定程度上实现了有条件的过错推定。,2、侵权责任法第54条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗过程很多都是带有损害的，例如胸外科要开胸，做肺叶切除；手术有时还要切掉一两根肋骨，或者切除一大段小肠；还有药物副作用、CT辐射等等，这些都是在诊断和治疗过程中必然出现的损害。损害原因可能是有的医生掌握不当导致，但如何界定损害的范围，什么情况下是允许的？期待有关部门出台更加明确的规定。,3、侵权责任法第55条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等

15、情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”该条解释了三个问题：1.什么情况下需要取得患者同意；2.要说明的内容什么。3.说明的对象首先是患者。法条没有说明什么是“特殊检查”、“特殊治疗”，这不是立法的缺陷，而是立法保留一定的空间，“法有边，情无穷”，在现实面前要尊重专业人员的选择。这可能成为将来诉讼中的乱点，因为赔偿标准由法官来决定，而各地法官的程度不一样，有可能造成赔偿的数额也不一样，这是有过先例的。,4、侵权责任法第56条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗

16、措施。”为何无法取得患者意见，无法联系其近亲属？这需要医疗行业本身作出规范。这个规范，既要符合法理，又要符合客观实际。如果不是生命垂危，只是情况比较紧急，应该取得患者家属的意见。而“垂危”或“紧急”，应由专业人员来判断。,5、侵权责任法第57条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是司法衡量的重要内容。这一点很可能在医疗活动中出现很多问题，因为是否尽到了相应水平的诊疗，是非常模糊的概念。一名医生给患者看病，应做多少检查才算是不漏诊？如何界定医生已经尽到了相应的义务？须有

17、配套细则和部门规章。类似的问题需要一部法律在实施过程中发现问题不断完善，并由相应的法规和规章来加以补充。,6、侵权责任法 第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”违反法律法规的举证责任交给患方。病历资料将成为重要的证据。关于如何鉴定的问题，由于这部法律是实体法，鉴定问题属于程序。医疗技术的评价，作为专业技术人员，医生最有发言权。法医由于自身经历和知识结构的限制，对于临床医学的问题进行判断必然存在问题该条应明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规

18、范是有过错的。目前各医院、学会都有诊疗规范，应该执行哪一个并没有明确。如何发挥医疗机构和医生的主观能动性？需要相关部门做进一步补充规定，使所有医生都知道哪些应该做，哪些不应该做。,7、侵权责任法第60条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第三款中，“限于当时医疗技术条件”的表述不清。如果能按照“当时当地同类或同级别”的医疗机构的诊疗水平来要

19、求更好。卫生行政机构应尽快修改医疗事故技术鉴定暂行办法，拓宽医学会的鉴定范围，不仅仅做出医疗事故结论，同时还要做医疗过错的鉴定，并拓展两项业务：一是制定衡量“当时医疗技术条件”的标准；二是制定规范，鉴定“过度医疗”问题。什么程度算是“合理诊疗义务”应有详细规定，如何规定限于当地当时的医疗水平。医务工作者不能放大胆子什么都去做，必须知道自己的职责是什么，什么是该做的，什么是不该做的。,8、侵权责任法第63条“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”“必要”与“不必要”都是相对的，在诊疗常规内实施的治疗一般情况下都是必要的，或者当时认为不应该，但过后可能就是必要的，这很难界定。“不

20、必要检查”的标准很难界定，医生必须要先预测检查的结果是不可能的。该条中“不必要检查”是以“不违反诊疗规范”为前提，诊疗规范必须通过一定的程序来认定，这就涉及到了举证责任，谁认为实施了不必要的检查，谁就要承担相应的责任。那么该法条的出台有可能会引发新的争议点，对此希望能够针对此法条，出台细则、解释，让医生心里有数。立法者的本意是好的，但执法时掌握的尺度也很关键。,9、侵权责任法第64条“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”最后一条可以看作是宣誓性条款，如果患方侵犯了医生的权益应该承担责任，这在其他法律也有明确规定，如治安管理处

21、罚法、刑法和民法通则。问题是由谁来维护法律的严肃性，谁来执行。该条的现实意义很有限，但医生还是非常欢迎的，我们对此很高兴也很无奈。这应该是对医生有利的条文，但需要当地政府、公安机关与医院一起商讨，出台详细的规范才能对现实有意义。医疗机构和医务人员的合法权益受法律保护，这也符合公众的利益。需要根据本法制定细则，目前执行可能还会有困难。,10、关于谁来认定医疗机构的违法性。侵权责任法规定，医疗机构及其从业员有“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”者造成患者人身损害的，推定医疗机构有过错。但由谁来认定医疗机构是否违反了有关规定未明确。因为医疗行为是否存在过错，绝大多数不是法官凭法律知

22、识或生活常识就能作出判断的。因此本法仍然需要配套建立医疗机构具体医疗行为是否违反相关规定的认定办法和认定机构。只有等待最高法出台司法解释来规定应当由谁来认定医疗机构是否违反相关规定。（非常重要）,有关探讨的问题,1、关于“医疗事故”和“医疗损害”的概念（1）医疗损害易混淆有合法资质的医疗机构、医务人员医疗侵权行为与非法行医造成的侵权行为，会将这两种性质不同的医疗损害按同一性质的问题处理。（2）医疗损害在法理上应当包括全部人身权损害和财产权损害，其外延大大超出了医疗事故造成的损害后果。医疗事故定义的损害仅仅是人身权中的生命健康权的损害，充分体现了医疗行为的高风险和特殊性。侵权法对医疗行为造成损害

23、后果的范围要加以限定（现没有限制）。应该要从性质上排除非法行医造成的损害；要从加害人主观过错形态上排除主观故意造成的人身损害；要从损害后果上排除财产权的损害和生命健康权以外的其他人格权损害。,2、关于误诊。法院判决医疗机构出现误诊案例的动机是要约束医疗行为，但结合医疗特点进行分析，会发现仅以医院出现误诊就有错误为前提，并不能得出医院必须担责的法律结论，需要区分误诊行为是医学过错还是法律过错。医学范畴内的误诊只能依赖医学的方法消除，法律只能消除非医学原因导致的误诊，如医务人员不负责任的诊疗行为。单纯的误诊结果不是法律归责的依据，法律不能对即使很尽责也不能避免误诊的医务人员予以归责，否则法律制度就

24、失去了公平性。,3、关于“违反诊疗规范”是否属于过错。侵权责任法规定“医务人员违反法律法规及规章属于医疗过错行为”是可以的，但规定“违反诊疗规范”也是过错行为就不符合医疗实际了。因为，真正的医疗进步恰恰是打破常规，而打破常规有没有医学的理由，要由医学专家作出判断。任何诊疗规范都要随着医学的进步不断完善。,4、关于证据的问题。靠法官来判断医学的问题是不现实的，很多国家都采用专家证人。要提高鉴定的权威性，重点在程序上设定规章，如建立鉴定机构的分级制度，鉴定业务的许可或准入制度以及鉴定的终止制度。,5、关于医务人员履行告知有关要求（1）医生的告知对象是患者本人。（2）必须告知的内容增加了。侵权责任发

25、除了规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施外”，还规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况。”其中告知“替代医疗方案”的规定，需引起医务人员的注意。医生必须履行的告知内容至少包括四个方面：即患者病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案。（3）医生告知需履行书面形式。侵权责任法明确：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。医院在日后应对医疗纠纷诉讼，必须对告知内容和患者作出书面同意这两项事实承担举证责任。,（4）对患者告知有例外情况。侵权责任法规定：“不

26、宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。对于“不宜向患者说明”的条款，应有比较严格的限制。（5）未尽告知义务需要担责。履行告知义务是医务人员的一项义务。侵权责任法规定：“医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这一规定，在今后的司法实践中，可能会对“造成患者损害的”理解产生争议。因为，如果医生没有履行“替代医疗方案”的告知义务，患者以其丧失了选择不同治疗方案权为由提起诉讼，医院是否要承担侵权责任，需要作出具体的说明或规定。,6、医疗机构任何损害都可能构成侵权侵权责任法第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机

27、构承担赔偿责任。”该法规定的过错责任主体并不限于医务人员，也包括医疗机构的过错。医务人员的医疗行为过错造成患者损害构成医疗侵权，医务人员之外的工作人员出现过错，也属于医疗机构的过错。如因电工检查疏漏，未能发现电路破损，致使手术中突然停电，造成手术中断导致患者病情恶化死亡，也属于医疗机构的过错。又如医院在夜间或节假日时，当有危急患者急需总值班指挥转院或批准手术时，由于总值班擅离岗位，使医务人员无法得到法定授权延误患者的治疗处置，导致不良后果。尽管值班医生没有过错，总值班擅离岗位，属于医疗机构的过错，同样构成医疗损害责任。导致医方损害责任成立的过错，并不仅仅是医务人员。医院管理人员、后勤保障人员、

28、器械分发消毒人员乃至水电工、电梯工等工作人员，如在工作中不严格履行本岗位应有的注意义务，都有可能因出现过错导致医疗损害责任的发生。,7、侵权责任法医方损害归责原则侵权责任法是以“过错责任原则”作为确定医疗损害责任的归责原则。过错责任又称过失责任，是指以行为人的过错作为归责的根据和最终要件，并依据过错的程度确定行为人的责任范围和形式。（1）以医疗行为有过错为医疗损害责任的构成要件。（2）以过错确定医方的责任范围。医方过错的程度，便成为决定其所承担责任范围的依据，应将医方过错与其他原因进行比较，考察它们各自的权重程度，从而决定行为人应否承担责任及责任的大小。（3）过错责任原则自其确定以来，始终保持

29、并将长期保持其基本归责原则的地位。,过错推定是指在损害事实发生后，基于某种客观事实或条件而推定行为人具有过失，从而减轻或者免除受害人对过失的证明责任，并由被推定者负担证明自己没有过失的规则。有三个问题要注意：（1）第一种情形所规定的“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”比较笼统，在今后的司法实践中，可能会被非常频繁地适用。（2）根据新法规定，上述三种情形（第58条）发生其一，法官即可直接推定医疗机构有过错，而不需要进行任何形式的鉴定。（3）一旦推定医疗机构存在过错，医方又不能就因果关系作出有力的举证，医方则将承担完全责任。侵权责任法实施后，很可能会出现医方实际上承担责任的情形不

30、仅不会减少，反而会扩大的现象。,8、关于医疗机构告知义务范围法律规定，医务人员告知的对象是患者本人。侵权责任法明确将医务人员的告知分为口头和书面两种。口头告知是要告知患者的病情及医疗措施，而对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，医务人员则应及时向患者说明医疗风险及替代医疗方案，并要取得患者的书面同意。侵权责任法规范了医务人员的告知义务，也意味着对告知内容作出了限定。如果医务人员严格按照法律规定履行告知义务，原则上不会出现什么问题，但告知一旦不能满足患者的需要，无疑会增加医患之间的矛盾，反而不利于医患和谐关系的建立。,9、医疗责任体制的构建设想（1）医疗责任体制建设的任务和目标。任务是解决争

31、议、化解矛盾，保护患者和医务人员双方的合法权益。患者就医安全和医务人员执业安全是双方基本利益所在。患者就医安全，即患者安全，是指患者在就医过程中不被不负责任的医疗行为所伤害。要实现患者安全，必然要求医疗行为规范化，诊疗服务标准化；医务人员执业安全是指医务人员在执业过程中不应受到任意的责任追究。要实现医务人员执业安全，必须确定诊疗服务规范和标准，使责任承担具有可预期性。医疗责任体制在填补损害的同时应当为促进双方基本安全利益，提供法律标准，这是体制建设的目标。,（2）确立法律法律、诊疗规范在诉讼中的权威地位。法律法规在诉讼中的权威性由各级人民法院掌握，但诊疗规范在诉讼中的权威性由于受到多元化鉴定体

32、制的影响，还没有很好地用一元化来解释。因此必须坚持诊疗规范的一元化，医疗损害判断标准的一元化，作为法院判断诊疗行为是否有过错的标准，法官应当象尊重法律一样尊重诊疗规范，充分确立诊疗规范在诉讼中的权威地位。要建立临床路径或制定诊疗规范。（3）明确以过错原则为主要归责原则。侵权责任法已明确，医疗损害的过错责任原则为主要归责原则，除外三种特殊情况下，可以适用因果关系推定和过错推定。,（4）改革医疗事故技术鉴定模式，向专业裁决方向发展。诊疗规范在诊疗活动中所起的作用无异于法律。是否违反诊疗规范，应当作为判断是否存在过错的唯一标准，这种判断必须是专业判断。目前最适宜进行专业判断的组织仍然是医学会。医学会

33、的专业判断不应局限于以往的鉴定，而应当向准司法化的专业裁决方向发展。这种裁决利用成文的规范与判例相结合的方式，经过认可的判例具有约束力。法院审理的医疗纠纷，涉及诊疗规范适用的，应当根据医学会的专业裁决进行判决；涉及伦理问题等其他非医学专业问题的，由法院直接作出判决。各级医学会应当将诊疗规范适用中的问题定期向规范制定部门反馈。,（5）建立以卫生行政部门调处为主导，以司法诉讼为最终的医疗纠纷解决机制。各级卫生行政部门是履行依法行政的政府组织部门，理应对人民群众在就医过程中发生的与医疗机构及其医务人员的争议进行调查处理的权利和义务。针对当前医患关系的紧张和激烈，更应加大其工作力度，强化队伍建设，借鉴

34、交通安全处理机制，建立“医疗争议处理办公室”，作为医疗纠纷处理的主导部门，专门负责医疗过错或医疗事故的调查处理。在卫生行政调解处理的基础上，或人民群众直接申请进行司法诉讼的，作为医疗过错或医疗事故最终解决机制，人民法院严格按照法律程序进行，以维护人民群众的合法权益。在卫生行政调解处理和司法诉讼处理医疗过错或医疗事故过程中，要充分发挥专业裁决的作用，并能够出庭接受质询。,政府或社会保险部门要开展医疗责任保险和医疗意外事件保险。医疗责任保险可以纳入医疗机构、医务人员必须强制参加的保险；医疗意外保险可以通过保险精算计入医疗费用定价依据中，在医疗服务过程中或发生医疗行为时另外收取（参照航空业的人身意外

35、伤害保险）。“关于公立医院改革试点的指导意见”明确提到实行这两种保险。还有赔偿标准应有最高限额。侵权责任法第16条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”,医疗过错或医疗事故赔偿一律由保险公司凭卫生行政部门调解处理意见或人民法院审理判决或调解意见进行赔付。医院退出直接赔偿医疗过错或医疗事故的情形，目前由医院进行的所谓医患协商处理机制助长了“医闹”，极不规范，随意性大；不需要花费很大的人力、物力建立什么第三方调解组织（号称“和事佬”组

36、织）。只要卫生行政部门认真履行政府职能的职责，真正担负起处理医疗纠纷的重任，加强“医疗争议处理办公室”的建设，人民法院加强医疗纠纷审理的力度或建立专门的“医疗法庭”，完全能够解决当前有关医疗纠纷处理组织的建设问题。公立医院因技术性原因造成的损害应纳入国家赔偿范畴。,10、就医方因素看重从以下几个方面来进行医疗纠纷、事故的防范（1）加强法制宣传，增强法制观念。医务人员法制意识的淡薄是引发医疗纠纷、事故发生的重要原因之一，主要表现为医务人员自我保护意识不强，在临床病历记录中有时会出现无诊疗记录、无手术记录、无检查报告单等现象。（2）加强业务培训，提高医疗质量。临床基础知识的欠缺与违规操作是导致医疗

37、纠纷、事故发生的又一重要原因。主要有漏诊误诊、手术不当、用药不当，原因是医务人员临床“三基”知识薄弱，诊断思路狭窄，缺乏实际操作能力。,（3）加强执业道德，规范操作流程。医务人员的工作责任心不强也是医疗纠纷、事故发生的重要原因之一。主要有病史缺陷、观察不严、告知不充分。主要原因表现为工作责任心不强，病历书写简单潦草，随意涂改，不重视病情的观察，重要病情变化记录不全，甚至无记录。没有严格执行三级查房、会诊、疑难病例讨论、首诊负责等各项制度。（4）注重沟通技巧，化解医患矛盾。医务人员缺乏医患之间的沟通也是引发医疗纠纷、事故发生的重要原因之一。美国有一项研究表明，最经常被投诉的医生并非是医疗技术水平最差的，而是医疗沟通技巧最差的。在临床工作中，如何维系良好的医患关系是防范医疗纠纷发生的有力措施之一。,（5）加强医院管理，强化制度落实。依法严格准入。无证上岗、超范围执业。没取得处方权的取消处方权，该停止执业资格的停止执业资格，强调医院功能定位，严禁超范围执业。强化上级医师查房制度，坚持三级查房、会诊、疑难病例讨论、三查七对、首诊负责制，确保危、重、急诊病人能够得到及时救治。,谢 谢！,