《休克的治疗》PPT课件.ppt
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1、休克是由各种原因引起人体循环功能障碍,进而导致全身组织、器官低灌注和缺氧,最后引起器官功能紊乱的综合征。麻醉医师在临床工作中经常会碰到各种类型的休克,并参与病人的治疗和抢救,并对急需手术的休克病人实施麻醉。,一、休克的分类:,低血容量休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,三种类型休克的常见病因,二、休克的病理生理,(一)微循环的变化1.微循环收缩 有效循环血量锐减,交感神经系统兴奋HR,CO,外周血管强烈收缩,动静脉短路开放维持重要生命器官血流灌注,组织处于缺血、缺氧状态。此为 休克代偿期。,2.微循环扩张 组织缺血、缺氧组织代谢紊乱,酸性代谢产物堆积cap前括约肌功能受损,失
2、去对儿茶酚胺的反应能力,而cap后小静脉仍处在收缩状态大量血液淤滞在cap内,循环血量进一步减少。,组织缺血、缺氧,组织胺释放cap网扩大开放,通透性水分和小分子血浆蛋白外渗回心血量减少,CO,BP,进入休克抑制期。,3.DIC期 Cap内血液淤滞血粘稠度,血凝结性Cap内形成微细血栓DIC血流停止,细胞缺氧加重细胞自溶破坏器官功能损害、衰竭。,三、休克病人的紧急处理,(一)、一般紧急处理 1.保持病人安静,有剧烈疼痛和烦燥不安的病人,应考虑镇痛或镇静,以免加重病人原有的血流动力学的不稳定和增加机体的耗氧量。,2.病人平卧,避免不必要的搬运,下肢抬高150200,以利静脉回流,根据不同季节分别
3、采用保温或降温措施,高热病人一般采用物理降温,药物降温应慎重。,3.高流量吸氧以使动脉血氧饱和度达90%以上。在无呼吸或呼吸衰竭病人,或高流量给氧不能充分氧合的病人,应考虑作气管内插管作控制呼吸。,(二)、病因学紧急处理1低血容量休克:根据失水和失血的不同情况,快速补充液体和血液。如为失血性休克,活动性出血仍未控制(如肝、脾破裂出血),不手术就不能止血,则应在抗休克的同时,争取尽早手术止血。,2感染性休克:努力寻找感染病灶,对那些必须通过手术才能缓解或去除的感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,急性化脓性腹膜炎等,应在抗休克的同时,尽早手术清除或引流感染病灶,在处理感染病灶的同时,应早期使用有效抗生
4、素。,3心源性休克:是各种原因导致心脏的泵功能衰竭。如系心肌梗塞引起,应使用吗啡、杜冷丁等药物缓解病人的剧痛,因剧痛本身也可引起休克,对已存在的休克不利。其次是扩张冠状血管,增加冠脉血流量和减轻心脏的负荷,如扩血管治疗。,4创伤性休克:常伴有剧痛,应用吗啡或杜冷丁止痛,如有失血应同低血容量休克一样,补充血容量,手术清创止血。5过敏性休克:立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml,肾上腺素对抗部分型速发反应的介质释放,有快速舒张痉挛的气管的作用,静脉注射琥珀氢化可的松200400mg、甲基强的松龙100mg或地塞米松1030mg。,(三)液体复苏 是治疗休克的最基本的措施除非能肯定休克不伴有
5、明显的低血容量(如心源性休克),所有休克病人一开始都应快速补液或输血,以恢复病人的有效循环血量。,急性容量丧失的评估:,病史;精神状态,皮肤颜色、温度;血流动力学监测指标;尿量;动脉血压随IPPV波动;TEE.,仅有四肢冷,血容量丧失在10左右;心动过速(100次/分),血容量丧失在20左右;收缩压100mmHg,血容量丧失在30左右;收缩压90mmHg,血容量丧失在40左右;,休克病人由于急性失血、失水、血管床扩张、或由于毛细血管通透性增高和内皮细胞损伤,大量血容量由血管内转移至细胞外间隙,使有效血容量严重不足,导致回心血量减少,心输出量下降,动脉血压降低,致使组织灌注严重不足,组织细胞缺氧
6、、功能紊乱。故尽快补足有效循环血容量,恢复组织的血液灌流和氧供是休克治疗的基础和关键。,1.补液量和速度的估计 休克病人常常需要大量补液,掌握好补液的速度和量,一直是休克治疗中的一个重要而又较为困难的问题。,应根据病史;病人的临床表现;各种监测数据:动脉血压,中心 静脉压(CVP)、肺毛细血管楔(PCWP);对补液的反应。,如果是有明显失血或失液的休克,动脉血压明显降低,在治疗的初期应快速输入大量液体,可在20分钟内输入全血和液体23L,头一小时内的输血输液量可达46L。,在补液过程中应密切观察病人对补液的反应以及各项监测指标,随时调整输液的速度和量,如病人血压上升接近正常、脉压增加、心率减慢
7、、CVP升高达13cmH2O、脉搏有力,外周循环好转,说明血容量已基本补足,应减慢输液速度。,如输液过程中病人的CVP升高超过正常,颈静脉怒张、心前区听到奔马律或肺部听到细湿罗音,说明补液过多或有心功能不全应停止输液。如果病人既无循环改善的表现,也无补液过多的征象,说明补液量仍不足,还应继续补液,直至循环改善或出现心脏液体负荷过重的征象。,由于休克病人体内液体的异常分布,在最初的液体复苏显示血容量已基本补足后,仍有可能出现反复,应密切监测病人的循环功能状况,和外周组织灌注情况,当有低血容量和组织灌流不足的征象时,应继续补液,直到病人心血管功能完全稳定。,休克是否纠正要根据动脉血压、心输出量、C
8、VP、PCWP和外周组织灌注情况综合判断,不能仅仅根据血压是否恢复正常或输了多少液来判断。,二、液体类型的选择 用于休克液体复苏的液体有三大类:压积红细胞(包括全血);晶体液;胶体液(包括血浆和白蛋白)。,血浆容量替代液体的种类,林格氏液生理盐水,晶体液,胶体液,1全血(包括压积红细胞):全血中含的血红蛋白对于血液的运氧功能是必需的。在大量失血的休克,应首先考虑输全血或压积红细胞来恢复血液的带氧功能。而无失血或失血量较少(血容量的30%)的休克,可以不输血,以降低输血传播疾病的危险。,静脉内应用的液体分为晶体液和胶体液:,在急性失血、大手术早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液非常适当、有效;但在
9、急性复苏后期可出现明显的血液稀释和胶体渗透压下降;胶体渗透压下降可导致组织水肿和漏出液形成。,2晶体液:常用的晶体液有等渗生理盐水和乳酸林格氏液。生理盐水含钠140mmol/L、氯140mmol/L,大量输入将引起高氯血症及稀释性酸中毒,故在休克治疗时应避免大量输入。,乳酸林格氏液是抗休克扩容最常用的晶体液,其电解质浓度、酸碱度及渗透压都接近细胞外液,故能迅速渗入细胞外间隙,替代休克期间丧失的细胞外液,乳酸钠经肝脏代谢后产生HCO-3,故有改善酸中毒的作用。,但在有些重度休克病人,肝脏血流不足使乳酸代谢受阻,此时输入乳酸钠有加重酸中毒的作用,应注意用5%NaHCO3纠正酸中毒。,近年来,有越来
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