《人身意外伤害保险》PPT课件.ppt

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1、第七章 人身意外伤害保险,第一部分：人身意外伤害保险概论,人身意外伤害保险定义,定义：指当被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾和医疗费用时，保险人依照合同规定给付保险金的人身保险。,意外伤害,意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。明确必须是对被保险人造成的伤害。意外伤害包括意外和伤害两层含义。即意外性事故、伤害的结果、意外性事故与伤害的结果之间具有因果关系。,构成意外事故三个要素,意外性事故是指事故必须在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下非本意发生的（意外发生的）：不是受害人主观愿意的不是受害

2、人能够主观预测到的，或因过失而没有预测到能够预测但无法逃避能过预测也能逃避，但出于职业道德和法律社会公德无法逃避的 外来的原因造成：身体以外的原因（疾病区别）突然发生的（职业病区别）,伤害：指事件发生的结果,定义：是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。,构成伤害四要素,致害物：器械、自然、化学物体、生物侵害物：被保险人的身体（生理障碍上的：机体缺失或功能丧失）不包括被保险人权利损害侵害发生即对被保险人身体造成损害的事实侵害之间的因果关系：要求致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实。要求致害物以一定的方

3、式（15种）接触、作用被于保险人身体侵害的发生是造成伤害的近因,致害物,致害物是直接造成伤害的物体(物质)是导致伤害的物质基础意外伤害保险强调的致害物是外来的（与健康陆的主要区别）,侵害对象,侵害对象是指遭受致害物侵害的载体。意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的侵害，而不是权利等方面的侵害姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、著作权等伤害则不认为构成保险意义上的伤害,侵害事实的发生,指侵害就是要求致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。致害物对侵害对象以定方式侵害的客观过程,损害方式,1)碰撞(包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞)；2)撞击(包括落下物撞击、飞

4、来物撞击)；3)坠落(包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里)；4)跌倒：5)坍塌；6)淹溺；7)灼烫；8)火灾；9)辐射；10)爆炸；11)中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒韧质、有毒物质进入体内)；12)触电；13)接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14)掩埋；15)倾覆。,侵害之间的因果关系,侵害事实必须与伤害的结果有应该关系。也就是必须存在致害物对侵害对象以定方式侵害的客观过程，这个过程是通道侵害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤结果的接触，任何主观臆想或推测都不能构成伤害。原因不死亡一律不属于意外伤害,伤害的分类,按起因分类按致害物分类按日常伤害遭

5、受的载体划分,按起因分类,职业上的伤害日常生活上的伤害 交通上的伤害运动上的伤害军事上的伤害,按致害物分类,器械伤害：车祸自然伤害：强光暴晒、暴风雨、洪水、龙卷风化学伤害：中毒生物伤害，野兽侵袭、花粉过敏,按日常伤害遭受的载体划分,身体伤害精神伤害,人身保险的意外伤害,伤害的主体必需是被保险人意外伤害也必须是保险责任范围里的意外伤害,疑难判断:,气死人是否属于意外事故?单纯扭伤呢?睡觉落枕呢?,按保险公司是否承保分为：,一般承保的意外伤害特约承保的意外伤害不承保的意外伤害,一般承保的意外伤害,定义：一般情况下都可以承保的意外伤害 意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤

6、害的客观事件。保险合同中:第三条 保险责任被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：第十八条 释义意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。,一般承保的意外伤害特征,必须是被保险人身体上的伤害，与精神上或心灵上的创伤没有关系必须是保险责任范围内的意外伤害,特约承保的意外伤害,定义：需要被保险人、投保人特约申明，保险公司专门审核才予承保的危险，在一般意外险合同的除外条款之内的。（危险运动、战争、核辐射）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；(除外责任),不承保的意外伤害,不承

7、保的意外伤害：违法违规事件！(拒捕，吸毒)注意：妇女生育小孩期间（生育险）,确定意外伤害示意图,人身意外伤害保险特征,与寿险比较与财险比较与人身伤害责任险比较,意外险与寿险比较:相同点：人身保险、给付性保险,意外险与财险比较,相同点：风险性质相同：意外事故,缺乏稳定性 费率确定基础相同：自然费率 期限相同：短期为主 交费方式相同：趸交 责任准备金计提相同：风险准备不同点：属性不同,承保标的不同,保险金的性质不同.,意外伤害保险与人身伤害责任保险比较（1）,相同点：都是对人身伤害进行赔偿给付 对受害者进行赔偿给付,意外伤害保险与人身伤害责任保险比较（2）,案例,某公交公司在运输途中发生车祸，死伤

8、数人。该公司以乘客为被保险人买了“团体意外伤害保险”，保险公司按照保险合同给予赔付。但是乘客认为公交公司应该另外赔偿，因为保险公司赔偿不等于公交公司赔偿。问：乘客要求合理么？,案例三：幼童命丧商场，保险公司赔了商场还要不要赔,2002年12月9日，五岁的元某随姨妈到上海某商场二楼冷饮部买饮料，喝完饮料后，他一个人单独跑到位于电梯旁边的果皮箱扔饮料盒，不慎摔下去。元某被迅速送往医院急救，12月11日，因原发性脑干损伤，元某永远地离开了他的父母。根据该商场在财产保险公司投保的“公共场所人身伤害责任保险”的相关条款规定：凡是在该商场购物期间发生的意外伤害，均由保险公司负责赔偿。因此事故发生后，保险公

9、司赔付了元某的父母5万元人民币,元某的父母认为，商场应对此事做出进一步补偿，而该商场认为商场已经投保“公共场所人身伤害责任保险”，就是对消费者权益的切实维护，就是商家对顾客承担的责任，因此不打算在保险公司赔偿之后再承担责任 问：他们的观点是否正确？,人身意外伤害保险的分类：,按照承保危险的不同分类按照保险责任划分按照投保方式分类投保动因分类,按照承保危险的不同分类,一般意外伤害保险：特约意外伤害保险：为特定时间、特定原因、特定地点为约束条件的意外伤害保险。承保的通常都是一般意外险的除外部分。,按照保险责任划分,意外伤害死亡残疾保险（简称意外伤害保险）意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴）综合意外

10、伤害保险意外伤害误工保险(注意:误工与残疾的区别),误工与残疾的区别,误工:又称停工,指暂时丧失劳动能力.残疾:指永久丧失劳动能力.保险公司支付的误工费有最长的期限.而残疾金没有.误工费一般从损坏发生时开始给付并计算给付期间.而残疾金是从残疾确定时期开始给付并计算,按照投保方式分类：,团体意外伤害保险个人意外伤害保险,投保动因分类,自愿性意外伤害保险强制性意外伤害保险。,第七章 人身意外伤害保险,第二部分：人身意外伤害保险的保险责任,保险责任的定义,即保险双方约定并在保单中列明的保险人给付保险金的条件事项。书：157页,意外伤害保险的保险责任,内容：死亡给付，伤残给付、住院津贴、医疗费用、误工

11、费特征：意外事故导致的死亡、伤残、和医疗费用 有别于人寿保险：1、疾病导致的 2、不包括医疗费用,保险责任的判定：三依据,被保险人在保险责任期限内遭受意外伤害事故被保险人在责任期内死亡、伤残和支付的医疗费用意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因,被保险人在保险责任期限内遭受意外伤害事故,受到伤害的必须是被保险人意外伤害事件必须在保险责任期限内发生事故必须是意外伤害性的,被保险人在责任期内死亡、伤残和支付的医疗费用,责任期：是指保险事故发生后，保险公司承担赔偿给付责任的期间。责任期间以内的，发生的损失赔偿给付责任保险公司负责，责任期间以外产生的赔偿给付责任保险公司不负责。,责任期理解：,是保险公司

12、确定损失范围的一个时间期限。在意外伤害保险和健康保险运用：保险事故后，责任期内，被保险人的死亡、伤残以及发生的治疗费用和收入损失等保险人承担，不论其是否在保险期限内。责任期外的保险公司都不再负责，也不论其是否在保险期限内。伤残等级没有确定的，按照责任期限已到那一刻的治疗结果推定方式确定，以后的好坏与保险公司无关。责任期间以外死亡的，即使是为保险事故导致的。保险公司都不再负责。,责任期间与保险期间、保险责任期间（保险责任开始时间）区别,责任期是用来确定保险公司赔多赔少的问题。保险期间、保险责任期间（保险责任开始时间）是用来确定是否属于保险责任的问题。,我国意外伤害险责任期,我国一般规定责任期限是

13、180天（课本：167页）,案例,甲于2005年5月8日投保了意外伤害保险，于2005年7月5日遭遇车祸问：下列情况保险公司如何赔付（1）甲于2005年7月8日抢救无效死亡（2）甲当时没有什么异常，于2006年4月8日突然死亡，经医生鉴定为：车祸造成的内伤复发，导致的死亡。,意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因,这是近因原则的运用责任期也是近因原则的运用,责任期,泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款：一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天。重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。,第七章 人身意外伤害保险,第三部分：人身保险金的给付,人身保险金的给付,重点：如何界定

14、死亡、伤残 如何计算医疗补偿金以及其他给付金,死亡的界定：,按照法律的规定死亡生物学死亡：心跳和呼吸停止，机体进入死亡宣告死亡：失踪达到一定期限，即可宣告死亡。我国民事诉讼法第167条规定：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。宣告死亡,死亡给付,死亡的判定：生理死亡，宣告死亡第十六条 失踪处理（人身意外伤害保险条款新华人寿保险股份有限公司）被保险人在本合同有效期内失踪，经人民法院宣告死亡，本公司根据该判决所确定的死亡日期支付身故保险金。死亡金的给付：按合同给付死

15、亡保险金额、一旦生还就应该退还保险金,伤残的界定：,残疾：由有关部门开具残疾证明。,残疾的定义：,是指人的身体组织或部分器官丧失正常的活动机能，永久性的、不可挽回的缺失某种正常的生理活动能力的一种症状。包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺 二是指人体器官功能的永久性丧失,残疾与失能的区别：,残疾是永久性的失去，没有恢复的可能。失能：是丧失工作能力的简称，工作能力的丧失，如因病丧失功能，无法工作，有恢复的可能。,1999年9月6日，客户张某参加了上海市A人寿保险公司的“灿烂人生”终身寿险，其中包括附加豁免缴付保险费利益保障条款。2002年3月25日，张某因为突发性严重性疾病心脏主动脉夹层分离而

16、住院抢救；同年6月17日，张某取得上海市劳动能力鉴定中心签发的“完全丧失劳动能力”的鉴定结论书。根据保险合同中载明的保险费豁免条款的有关规定，张某于9月26日向该保险公司提出保险费豁免的申请。,保险公司经研究决定，先豁免张某二年的保险费，二年后还要再对张某的身体状况进行重新评估，并根据评估结论决定是否继续豁免张某的保险费缴费义务。引发申诉张某认为，A保险公司的这种做法有悖于保险合同的约定：,第一，免保障条款第四条保险范围的规定，本人在保险合同有效期内，因疾病导致“完全丧失工作能力”，属于豁免保障条款的保险责任范围，保险公司应根据附加条款的第五条利益给付条款的规定一次性豁免本人未来应缴付的全部保

17、险费。第二，根据豁免保障条款第五条利益给付条款的规定，本人遭受“完全丧失工作能力”，经保险公司指定的医院或医生证明属实，确在本利益给付条款承保责任范围以内，,保险公司应按照合同约定豁免主契约、相关的附加契约包括本附约应缴的保险费，直到缴费期满日。而如今保险公司却违反合同约定，单方面更改保险条款，仅豁免本人二年的保险费，是不合理的。据此，张某向有关监管部门提出申诉，希望他们督促A保险公司信守合同诺言，按照合同条款尽快给张某办理保费豁免手续。,附加豁免缴付保险费利益保障 投保范围 十八周岁至六十周岁人士;为每年续保的附加保险合同,可续保至六十五周岁;可附加于十五年康富年金计划和灿烂人生计划.保险责

18、任 若被保险人因疾病或意外事故导致残废而持续一百八十天或以上完全丧失工作能力，便可豁免缴付保险费直到缴费期满日，或被保险人年满六十五岁，或被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬。,残疾金的给付,依据：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（人行、，7级34项）残疾金的给付：残疾保险金=约定的保险金额残废程度对应给付比例,残疾程度的确定,评定的时间：临床症状稳定超过180天还未稳定的，推定残疾等级评定方式：依据：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（人行、，7级34项）确定残疾程度表上没有规定的：推定不完全符合标准的：酌情处理,一次事故造成多处损伤的,损伤在同一部位或器官上的：按最高的算损伤在不同部位

19、或器官上的：分开评定，按两者之和计算给付比例（100%为限）,案例,甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险，,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额10000元，问：保险公司应该如何给付？,10000*(50%+15%)=6500,甲在保险期限内发生车祸，左脚趾缺失两个，左腿功能丧失，甲投保了意外伤害保险，,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额10000元，问：保险公司应该如何给付？,多次伤害：比照一次事故造成多处损伤的赔偿先残后死：同一事故导致：180天内 180天外 不同事故导致：,甲投保了意外伤害保险,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额5万元，甲

20、在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故:问：下列各种情况保险公司该如何给付？1，甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费40000元2、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障碍，花费医疗费40000元2、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费40000元,3、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内突然死亡，而且死亡是发生在保险有效期限内。4、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，事故发生在保险有效

21、期限内。,4、甲治疗180天后，花费医疗费用1万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在保险有效期限外。,特别约定残疾给付,对特定职业人士的特定身体部位残疾给予较高额给付。如：足球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手,医疗保险金的给付,医疗费用：我国目前一般规定：要求县级医院，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用 来给付，通常由免赔额的规定（报销制）注：保额规定（总保险金额，次/日金额，天数）：住院费用：有的规定是按照发票给付（报销制）实行津贴,甲投保了意外伤害保险,保险责任包括伤残给付和死亡给付（保额5万元）

22、,医疗保险金（保额万元）和住院补助（日给付额元）甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故，甲通过三个月的治疗，完全恢复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费8000元,问保险公司如何给付?,意外险医疗保险保险责任,1、1000元以下费用保险公司不负责。2、1000元以上，实行以下比例赔付：,我国人身意外伤害保险的常见险种,一、个人人身意外伤害保险条款二、航空意外伤害保险三、旅游意外伤害保险四、学生团体意外伤害保险,理赔注意事项,检查保单的有效性是否有保险事故的发生（险种，包括前因和后果）保险事故是否发生于保险期限内（期内索赔制还是期内发生制）保险事故是否作用于被保险人（财产或人身损失）申请的保险金是否合理（按保险合同判断：属于责任期内的、免赔率、比例赔付、给付制还是补偿制）,