《人为因素教材》PPT课件.ppt
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1、人为因素教材,观看视频录像1990年6月10日,英国航空公司BAC1-11客机在17000英尺高度,驾驶舱一块前风挡玻璃飞脱,飞机失控。,人为因素教材,在安装螺钉的过程中,存在13个不规范之处,如果工作者能够及时发现其中之一,并且加以改正,那么这次事故也就不会发生了:凌晨4点开始拆卸风挡玻璃拆下的固定风挡的螺钉长度不同,但未引起工作者的重视工作者在更换螺钉时,未参考IPC手册,通过目测直径的方法直接选用螺钉目测的直径与换下来的螺钉直径相同,但不巧的是换下来的螺钉尺寸也不正确在管理员提供直径尺寸应该为8寸,工作者由于过分自信,未对螺钉尺寸加以怀疑由于工作现场及工作梯不合适,工作者不容易接触到风挡
2、玻璃,由于角度不合适,在安装新螺钉时,也未注意到螺钉尺寸不合适,人为因素教材,定义:国际民航组织(ICAO)于1986年对民航中的人为因素作了定义:人为因素是关于人的学科;是关于在工作和生活环境中的人,关于人与设备、过程及环境的关系,关于人与其他人的关系;人为因素包括航空系统中人的所有特性;人为因素研究利用系统工程学框架,通过对人体科学的应用,以寻求人的最佳表现。其相互关系的目标是效率和安全。,人为因素教材,人为因素是一门应用科学,以操作设备的人为研究中心。应用人为因素有利于优化人的行为表现并减少人为差错。人为因素体现了行为科学和社会科学、工程学和心理学的方法和原则。人和与人相关的各种因素及其
3、相互影响是人为因素研究的主要内容。,人为因素教材,航空维修中的人为因素,主要是研究航空维修中人的工作表现的影响因素,从而优化航空维修人员的工作表现,减少人为差错,保证航空安全。近年的研究表明,与人为因素相关的飞行事故,增加至80%;与维修人员相关的飞行事故,呈上升趋势。由于飞机系统的改进和发展,飞机机械原因造成的事故已大大减少,而与人为因素相关的事故在不断地增加。重视航空维修中的人为因素,努力降低维修工作中的人为差错,是世界各国航空界近年来共同追求的目标。,人为因素教材,人为因素教材,人为因素教材,人为因素教材,人为因素是一门涉及心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学和统计学等多学科
4、的边缘科学,并具有很强的实践性。人为因素涉及多学科学术知识,但是,其主要目的是解决现实世界中的实际问题,而不是以学术为中心。,人为因素教材,随着人类社会的进步与发展,世界范围内经济的增长,航空运输将得到持续发展。如果保持现行的事故率,全世界飞机损失的预测如下:,人为因素教材,随着航空技术的发展,因机械原因导致的事故的比例逐年下降,而由人为因素引发飞行事故的比例逐年上升,这引起人们的高度重视。前美国联邦航空局局长Admiral Donald Engen在1986年曾指出:“我们花了50年的时间在飞机的硬件上,现在硬件已经非常可靠了,如今该是与人打交道的时候了”。这个宣告为评估航空界对人为因素的需
5、要奠定了基础。,人为因素教材,应用人为因素并不仅限于飞行安全需要。缺乏人为因素知识还对效率有着重要影响。运行中忽视人为因素可能会使人完成任务时表现不佳,从而影响效率。有动机的人的工作效率高于没有动机的人,具有进取心和敬业精神的人在工作中更能发挥其潜能,减少差错,提高效率;驾驶舱中显示器和控制器以及维修厂房、车间和设备的合理布局会提高人的工作效率;受到合理训练和监督的维修人员更能提高工作效率;标准工作程序可提供防错和最有效的工作方法;发挥团队作用,更能提高效率。,人为因素教材,综上所述,民用航空系统中,研究和应用人为因素的目的主要是:保障安全提高效率,人为因素教材,SHEL模型:SHEL模型是E
6、lwyn Edwards教授1972年提出的。1975年,Frank Hawkins将其发展为一个带齿边的方块模型。用简化的方法表示复杂系统,具体、形象地表现人为因素研究的范围、基本要素及它们之间的相互关系。S软件(Software);H硬件(Hardware);E环境(Environment);L生命件/人(Lifeware)。,人为因素教材,人为因素教材,事故链:与许多事故症侯和事故一样,所有案例都包含一系列人为因素问题,形成了一条事故链。如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上,建立预防差错的有效措施,使“链条”中的任一环节断开,这些事故症侯/事故就可能避免。事故的原因不是单一的,往往涉
7、及许多人,而只要其中任何一个人对异常有反映或提出质疑,就会有不同的结果打破事故链,从而避免差错,防止事故的发生。,人为因素教材,墨菲定律:“人们做某件事情,如果存在一种错误的做法,迟早会有人按照这种错误的做法去做”。这就是著名的墨菲定律(If there is a wrong way to do it,that is the way youll do it.)。人往往存有一种侥幸心理,认为差错永远不会发生在“我”身上。如果能说服每个人都承认墨菲定律,则有助于克服许多人持有的“它永远不会发生在我身上”的信条。墨菲定律忠告人们:面对人类的自身缺陷,最好还是想得更周到、全面一些,采取多种保险措施,防
8、止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。人为差错是客观事物的一部分,但也不是客观世界的全部。墨菲定律有助于更好地理解人为差错。,人为因素教材,差错冰山理论:,人为因素教材,差错冰山理论:航空维修中的人为差错在最不幸的情况下的确会导致机毁人亡的惨剧,机毁人亡的事故只是冰山露出水面的一角,在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候,每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。统计数字表明,一起特别重大事故背后有30起事故,每个事故背后还会有300起事故征候,同时还有1000起不安全事件,这就是“海恩法则”,又可以形象地称为“差错冰山理论”。,人为因素教材,差错冰山理论:从差错冰山理论我们
9、得到这样的启示:要减少事故的发生,即减少冰山露出水面的部分,需要缩小冰山水面以下的体积,即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。抓好不安全事件的数据分析和信息共享,吸取各方面教训,是预防事故的有效手段。,人为因素教材,Reason模型:,人为因素教材,Reason模型:1991年,英国的曼彻斯特大学的James Reason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后,提出了航空事故理论模型即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动,这些组织活动可以被划分为不同的层面。从系统的高度来看,各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系,在每个层面上都存在漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过
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