《产科大出血》PPT课件.ppt

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1、产后大出血 postpartum hemorrhage,东阳市人民医院,核心问题,为 什么会发生产后大出血？产后大出血可以避免吗？如何避免？如何预防产后大出血？,产房内,孕妇,鄝秦益，27岁，420194，因“停经38+周，下腹痛10小时”，拟“孕4产2孕38+周LOA待产”于：21收住阳光产房。产检：骨盆外测量未见明显异常，宫高35cm，腹围94cm，可及不规则宫缩，胎位头位，阴道查：宫口开1cm，先露-1.5，胎膜未破。义乌中心医院B超“头位,双顶径96mm，股骨长径69mm，羊水指数125mm”。入院宫缩渐加强于2015.10.3.13:48自然分娩一活男婴，体重3360g，无窒息，胎盘

2、30分钟未下，予以人工剥离，胎盘致密粘连，胎盘胎膜欠完整，剥离过程中出血较多，子宫收缩乏力，产时出血2000ml.第一胎足月顺产，婴儿体重3100g，第二胎体重3050g，两次均有产后大出血史。,产后出血的定义,早期产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升者。晚期产后出血：胎儿娩出24h后-产褥期(6W)难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血的现状,发病率：产后出血其发生率占分娩总数的23。,我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2,WHO公布每年全世界约有14万孕产

3、妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。,我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2,我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2,结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因。”,病因及诊断要点,产后大出血的病因,软产道损伤,产后大出血的病因,宫缩乏力70胎盘因素10软产道裂伤20凝血功能障碍1,产后大出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）子宫松软、轮廓不

4、清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,2.影响子宫收缩的因素(1)全身因素：产妇体质虚弱，精神紧张，对分娩恐惧。(2)产科因素：产程延长，体力消耗过大;并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血等引起子宫肌水肿或渗血影响子宫收缩。(3)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多;子宫肌壁损伤，如前次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多过频;子宫肌肉发育不良，如子宫畸形。(4)药物因素：临产后镇静剂、麻醉剂、子宫松弛剂过度使用等。,产后出血的病因及诊断要点,产后大出血的病因及诊断要

5、点,（二）胎盘因素 临床表现：间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,产后大出血的病因及诊断要点,（

6、三）软产道损伤 临床表现：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,阴道、会阴裂伤分度,I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、

7、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,产后大出血的病因及诊断要点,（四）凝血功能障碍 临床表现：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.,诊断一下,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑？胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑？胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑？胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑？失血表现不明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应

8、考虑？,软产道裂伤,胎盘因素,宫缩乏力,凝血功能障碍,阴道壁血肿,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.055.容积法+称重法：出血量（ml）=容积法测量出血量（物品用后重量物品用前重量）1.05,产后

9、出血测量方法,（二）测量出血量的注意事项1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理。3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,产后大出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩按摩子宫应用宫缩剂:缩宫素、米索、欣母沛等宫腔填塞纱布子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞子宫切除

10、术,双手压迫按摩子宫法,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,膨胀至500ml，24小时后移去,动脉栓塞,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,产后大出血的处理,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘,等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,产后大出血的处理,（三）软产道裂伤:及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫颈裂伤缝合,产后大出血的处理,尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC按DIC处理,（三）凝血功能障碍的处理:,休克的急救治疗,产后出血性休克的急救治疗,

11、（一）综合措施1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20度。呼吸困难者，头肩亦抬高20度）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管。,产后出血性休克的急救治疗,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.立即止血；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。C.输血：全血、浓缩红细胞、血浆、血小板 等。,（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（25ml/

12、h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；（五）应用心、血管活性药：（六）纳络酮的应用（七）抗感染,产后出血性休克的急救治疗,（八）出血性休克纠正的指标1.收缩压90mmHg；2.中心静脉压回升到正常；3.脉压差30mmHg；4.脉搏30ml/h；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,产后出血的并发症,贫血感染多脏器损伤DIC远期并发症：席汉氏综合症,妈妈大出血留下4个女儿 产后大出血能预防吗？,一个多月前，已为两个女孩母亲的张娟，再次生下一对双胞胎女孩。但产后半小时就开始大出血，新生儿还没有来得及吃一口奶，就永远地失去了母亲。面对妻

13、子的离去，丈夫李芳奇十分悲痛，而独立抚养4个孩子的状况，更让靠打工为生的他感倍感吃力。他甚至动了念头，打算把孩子送两个出去让别人抚养。,看到这个新闻，很多妈妈在同情孩子的同时，也都在感叹，生孩子真的是一件很危险的事情。产后大出血到底是怎么回事？产后大出血到底有多危险？能否预防？,产后出血预防措施,1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素.2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；3.正确应用宫缩剂预防产后出血。4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6.胎儿娩出后1015分钟胎盘

14、尚未娩出者，应查找原因及时处理；7.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,产后出血预防措施,8.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩；9.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；10.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,案例,孕妇，鲍巧娟，女，38岁，义乌人。因“停经39+周，下腹胀2天”拟“孕3产1孕39+周LOA待产、病毒性肝炎病原携带者（乙型）”

15、于收入院。产检：骨盆外测量25-28-19-9cm，宫高34cm，腹围119cm，头位，胎心140次分，未及宫缩。阴道查：宫口未开，先露头，V=-2，胎膜未破。2015-11-13本院B超：双顶径94mm，胎盘成熟度II级股骨长径72mm，羊水指数180mm，胎心128次/分超声提示：晚孕，单活胎，羊水偏多。入院后予阴道试产，于2015.11.1701：46肩难产分娩一活女婴，体重5030g，Apgar评分57/1-5，胎盘胎膜自娩完整，产后出血较多，予缩宫素针肌注静滴、米索片舌下含服塞肛、欣母沛针肌注宫颈注射促宫缩治疗，予深静脉置管，快速输血输液等抢救，药物治疗效果不佳，产后出血达5000ml，拟急诊行子宫全切除术，术后转入ICU 治疗。,穿越一下,秀和来阳光产房生小孩，结局会如何？,谢谢大家聆听,