《事故调查与处理》PPT课件.ppt
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1、1,事故调查与处理,省安监局 回宝斌0451-87017133,2,生产安全事故报告和调查处理条例,中华人民共和国国务院令第493号(自2007年6月1日起施行),对事故分类、事故报告、事故调查、事故处理、法律责任等方面内容做出了进一步的明确。黑龙江省生产安全事故调查处理办法(2012年11月,黑龙江省人民政府印发黑政发201263号),对事故调查处理作出补充规定。,3,一、概述 二、事故调查程序 三、事故原因和责任调查 四、事故案例分析,4,第一部分 概述,(一)事故的概念及特征(二)事故分类(三)事故调查处理原则,5,(一)事故的概念及特征事故:是指人们在实现某一目的的行动过程中,突然发生
2、的、迫使其有目的的行动暂时或者永远停止的意外事件。事故主要特征:一是目的性,即事故发生在实现某种目的的行动和过程之中;二是偶然性,即是突然发生的、违背人们意愿的意外;三是严重性,即迫使行动暂时或者永远停止。,6,生产安全事故的概念及特征,生产安全事故:是指生产经营单位在生产经营活动中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动暂时中止或永远停止的意外事件。在以下简称事故。主要特征:一是事故在生产经营活动中。二是事故有人为因素的作用。三是事故造成了直接后果。,7,工伤事故的概念及特征,工伤事故:是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒”事
3、件。主要特征:1、工伤事故都属于生产安全事故,但生产安全事故不一定是工伤事故。2、工伤事故要经过劳动行政部门的认定,经过认定的人身伤亡事故才属于工伤事故,享受工伤待遇。,8,(二)事故分类,按事故伤害程度划分;按事故统计口径划分;按事故类别划分。,9,(二)事故分类,按伤害程度划分 1、特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;2、重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;,10,(二)事故分类,按伤害程度划分 3、较大事故,是指造成
4、3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;4、一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。,11,按事故统计口径划分,1、非煤工矿商贸;2、煤矿;3、道路交通;4、火灾;5、铁路交通;6、农业机械;7、水上交通;8、其它。,12,按照事故类别划分(20项),国标GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准中将事故划分为20种:1、物体打击;2、车辆伤害;3、机械伤害;4、起重伤害;5、触电(包括雷击)指电流流经人体,造成的身体伤害;6、淹溺;7、灼烫;8、火灾;9、高处坠落;1
5、0、坍塌;11、冒顶片帮;12、透水;13、放炮;14、火药爆炸;15、瓦斯爆炸;16、锅炉爆炸;17、容器爆炸;18、其他爆炸;19、中毒和窒息;20、其他。简单概括14个字:“物机电车烫起溺,炮火五爆坠塌息”,13,(三)生产安全事故调查原则,1、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则。事故调查处理就要揭示事故的内外原因,找出事故发生的机理,研究事故发生的规律,制定预防重复发生的措施,做出事故性质和事故责任的认定,依法对有关责任者进行处理。2、四不放过的原则。即事故原因没有查清楚不放过;事故责任者没有受到处理不放过;职工群众没有受到教育不放过;防范措施没有落实不放过。,14,(三)生
6、产安全事故调查原则,3、分级调查的原则。(1)493号令规定:未造成人员伤亡的事故由生产经营单位调查。所在地县级安监部门认为有必要时,可以派员参加或直接组织调查。一般事故由县级安监部门组织调查。较大事故由市级安监部门组织调查。重大事故由省级安监部门组织调查。特别重大事故一般由国家总局组织调查。上级人民政府认为有必要时,可以调查由下级人民政府负责调查的事故。(2)黑政发2012 63号文件规定:,15,黑龙江省生产安全事故调查处理办法第六条规定 重大事故和造成一次死亡6人至9人或者重伤30 人至49人或者涉嫌谎报、瞒报的较大事故,由省 政府授权省安全监管局组织事故调查组进行调查。造成一次死亡3人
7、至5人或者重伤10人至29人或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的较大事故和造成一次死亡2人或者重伤5人至9人或者涉嫌谎报、瞒报的一般事故,由市(地)政府(行署)组织事故调查组进行调查,也可以授权市(地)安全监管局组织事故调查组进行调查。,16,黑龙江省生产安全事故调查处理 办法第六条规定:造成一次死亡1人或者重伤1人至4人或者1000万元以下直接经济损失的一般事故,由县(市、区)政府组织事故调查组进行调查,也可以授权县(市、区)安全监管局组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故,县(市、区)政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。调查情况及时报当地政府。上级政府认
8、为必要时,可以调查下级政府负责调查的事故。,17,黑龙江省生产安全事故调查处理办法 第七条规定:,事故发生地与事故发生单位不在同一管辖区域内的,由事故发生地政府组织事故调查组进行调查。事故发生单位所在地政府应当派人参加事故调查。中央驻省和省属生产经营单位发生的较大和重大事故由省安全监管局组织事故调查组进行调查;发生的一般事故由市(地)政府(行署)组织事故调查组进行调查,也可以授权市(地)安全监管局组织事故调查组进行调查。,18,第二部分 事故调查处理程序(一)报告事故。(二)赶赴现场,布置抢救。(三)成立事故调查组。(四)现场调查取证(五)事故原因和责任调查以及预防措施制定。(六)批复调查结果
9、。(七)督促调查结果落实。,19,(一)事 故 报 告,事故报告应当及时、准确、完整,任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。(情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。),20,事 故 报 告,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后,应当依照规定上报事故情况,并通知公安机关、劳动保障行政部
10、门、工会和人民检察院。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况,每级上报的时间不得超过2小时。事故报告后出现新情况的,应当及时补报。,21,报告事故应当包括下列内容:,1、事故发生单位概况;2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况;3、事故的简要经过;4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;5、已经采取的措施;6、其他应当报告的情况。,22,(二)赶赴现场 布置抢救,政府应迅速通知有关方面组织抢救人员,控制事故,减少损失。政府领导尽快带领有关部门赶赴事故现场了解情况,协调指导工作。迅速启动应急救援预案,科学施救。保护
11、现场。尽量保持事故现场实际情况。因抢救需要和其他特殊需要,必须移动事故现场物件的,对事故现场要及时摄录、照相,条件允许时应抓紧勘察现场和绘制事故现场图,标明原始状态。,23,(三)成立事故调查组,安监局将事故情况通报有关部门,并与之初步商定调查组成员名单并报同级政府审定。调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据政府对调查组成员的审定意见,召开会议宣布成立事故调查组及成员名单,提出事故调查要求。,24,调查组组长的认定,黑龙江省生产安全事故调查处理办法第九条规定:事故调查组组长由负责事故调查的政府指定,或由政府授权的安全监管部门负责人担任。事故调查组组长主持事故调查组工作。事故调查组成员在事故
12、调查组组长的领导下开展工作。,25,调查组组成部门,事故调查组由政府及以下6个部门派人参加:(1)人民政府(2)安监部门(3)负有安全生产监督管理职责的有关部门(4)监察部门、公安部门以及工会组织(5)应邀请检察院参加(6)可聘请有关专家参与,26,调查组成员条件,1、具有事故调查所需要的知识和专长。2、与所发生事故没有直接利害关系。我国没有建立专职的事故调查队伍,调查组临时抽调人员组成,对调查组成员不符合条件的,调查组组长可以提出调整人员的意见,27,调查组职责,黑龙江省生产安全事故调查处理办法 第十条规定 事故调查组履行下列职责:(一)查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。(
13、二)认定事故的性质、类别和责任。(三)查明事故单位的责任和相关人员的责任。(四)提出对事故责任单位和责任人员的处理建议。(五)指导相关政府和部门开展事故应急救援和善后处置工作。(六)总结事故教训,提出防范和整改措施。(七)责成有关部门对涉嫌犯罪的有关人员和相关单位财产依法采取相关措施。(八)提交事故调查报告。,28,调查组纪律,事故调查组成员应严格遵守事故调查组工作纪律。做到客观公正,恪尽职守,保守秘密,未经事故调查组组长允许,不得擅自透露有关事故调查处理情况和信息。对违反事故调查纪律的,事故调查组组长有权将其清退回本单位,造成严重影响和后果的,建议派出单位依据有关规定严肃处理。事故调查组成员
14、应当服从事故调查组的统一领导和工作安排。在事故调查中,各成员单位对内代表本部门履行职责,提出对事故调查的意见和建议;对外应当以事故调查组成员的身份履行事故调查职责。事故调查组成员一经确定不得随意变动,特殊情况需要调整的,派出单位应与调查组组长沟通协商并征得同意后方可确定。,29,调查组权力,1、有权向有关单位或有关人员了解与事故有关的情况,索取有关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝。2、有关单位和个人在事故调查期间不得擅离职守,不得阻碍、干涉调查组正常工作,并应随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。,30,调查组分组,63号文件规定:一般分为综合组、技术组(原因组)、管理组(责任组)。有
15、时为了加强对事故抢救、调查、处理、善后以及社稳定等工作的领导和综合协调,要设立领导小组。在领导小组之下,设立事故调查组以及抢救组、善后组等。善后处理组一般由当地政府领导任组长,当地有关部门及相关单位人员组成。领导小组设立没有法规规定,是一种经验做法,一般适合对比较大的事故的调查处理。,31,各小组主要职责,综合组:1、搜集和保管事故有关责任单位、责任人的证书、证明、资质等相关佐证资料,发放询问笔录、印尼等办公用品,安排事故调查期间交通用车,在外地工作需要安排食宿等。2、调查结束后,将技术鉴定组、管理组、善后处理组询问笔录、影像资料整理收集后,交同级安全监管部门归档管理。3、统一及时向上级政府及
16、有关部门报告事故调查、抢险救援进展情况,协调事故调查组内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、卷宗归档。4、依据事故技术鉴定报告和责任调查报告,起草事故调查报告。,32,各小组主要职责,技术组(原因组):主要负责现场勘察、收集现场资料和物证,对事故现场技术状况进行分析,为事故抢险救援和事故原因认定提供技术支持,并对事故的技术原因进行分析,认定事故直接原因,提交技术鉴定报告。管理组(责任组):主要负责调查事故单位和相关部门在安全管理、安全培训和安全监督以及相关审批等方面情况,核实和查清导致事故发生的间接原因和责任,提出对导致事故发生的相关责任单位及责任人的处理建议,提出预防同类事故再次发生的整改措施
17、和建议,提交责任调查报告。善后处理组:负责遇难者善后处理、受伤者医疗救治及受害者亲属安抚工作。,33,(四)现场取证和调查,各小组在小组长的指挥下开展现场调查。调查人员要完成记录事故现场、搜集证据、拍摄照片、询问获取口供等一系列工作。取证:物证收集、材料收集、证言收集、现状收集。,34,调查取证注意事项,1、调查询问工作要遵循2人以上有效原则,对所收集到的物证和取得的证人口述材料要认真考证其真实性;2、调查取证的对象应当是事故涉及的相关人员,不得滥用职权,随意扩大调查取证范围。3、对重要证人的询问应当拟定询问提纲,注重询问的效率,确保调查的情况真实、准确;4、调查笔录及佐证材料在调查组内共享,
18、调查组成员如有需要,须经事故调查组组长同意、登记后调阅。,35,(五)事故原因和责任调查以及预防措施制定,1、研究讨论;2、形成各小组调查报告;3、沟通汇报情况;4、形成事故调查报告;5、事故调查报告定稿;6、请示事故批复;7、预防措施制定和落实。,36,1、研究讨论,调查组组长应当经常召集会议,听取各调查小组关于调查进展情况汇报,并对有关事项进行讨论和布置。,37,2、形成各小组调查报告,现场调查结束后,管理组、技术组分别形成各小组调查报告,所有调查人员在本小组调查报告上签字认可,交调查组组长。,38,3、沟通汇报情况,在不违反调查纪律情况下,调查组长要经常同政府及安监局领导沟通情况,事故调
19、查中的重要情况要随时报告。视情统一向上级报告现场情况。需要发布消息时,指定专人统一对外发布。,39,4、形成事故调查报告,综合组根据各小组调查报告,写出完整的事故调查报告。省政府63号文件第十三条规定 事故调查组组长主持讨论事故调查报告,事故调查组成员要认真负责的发表意见。对事故调查报告有不同意见不能取得一致的,应当提交书面材料与事故调查报告一并报送负责事故调查处理的政府。,40,事故调查报告内容1、事故发生单位名称、经济类型、生产规模等概况。2、事故发生经过和事故救援情况3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失4、事故发生的原因和事故性质5、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人的处理建议6、
20、事故防范和整改措施。,41,5、事故调查报告定稿,事故调查报告经调查组讨论通过,经全体成员或调查 小组主要人员签字后,正式定稿报安监局。事故调查报告应当报送负责事故调查的人民政府后,事故调查工作即告结束。,42,6、请示事故批复,省政府63号文件第十五条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内向负责事故调查处理的政府报送事故调查报告;特殊情况下,经负责事故调查处理的政府批准,可以适当延长,但延长的期限不得超过60日。,43,7、预防措施制定和落实,预防措施是针对事故原因提出的预防事故发生的一系列办法。通过制定预防措施,防止同类事故再次发生。,44,(六)批复调查结果,(黑政发201263号)第
21、十六条:负责事故调查处理的政府应当自收到事故调查报告之日起15日内,对事故调查报告做出批复;特殊情况下,批复时间可以适当延长,但延长的时间最长不得超过30日。,45,(七)督促调查结果落实,(黑政发201263号)第十六条第二款对事故调查报告审查批复后,由安全监管部门按照批复意见对事故进行结案。事故结案通知下达给有关政府,同时抄送同级政府办公部门和事故调查组成员单位。参加事故调查的监察机关将处理意见下达给有关监察机关履行处分程序和办理相关手续。,46,(七)督促调查结果落实,(黑政发201263号)第十七条:有关部门应当按照政府批复意见和事故结案通知要求,依照法律、法规规定的权限和程序,对事故
22、发生单位和有关人员进行行政处罚,对负有事故责任的国家工作人员进行责任追究,对负有事故责任的人员涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。事故发生单位应当按照事故结案通知要求,对本单位负有事故责任的人员进行处理。对国家工作人员的处分情况,应当及时报送监察机关备案。有关部门和事故责任单位应当及时将事故结案通知执行情况报下达事故结案通知的安全监管部门。,47,(七)督促调查结果落实,(黑政发201263号)第十九条:建立事故调查处理督办制度。市(地)政府(行署)负责调查处理的事故由省政府安全生产委员会进行督办;由(市、区)政府负责调查处理的事故由市(地)政府(行署)安全生产委员会进行督办。,48,几点提示,1、
23、事故调查时限要求;2、调查组内部协调配合问题;3、对于调查组有不同意见的情况如何处理;4、事故调查的主要任务一般应在事故现场完成;5、调查组完成规定的任务解散后,凡是与事故调查有 关的工作,事故组织单位要继续做好组织协调工作。,49,第三部分 事故原因和责任调查,(一)事故原因调查过程;(二)事故原因分析;(三)事故责任认定;(四)事故责任追究。,50,(一)事故原因调查过程,事故原因调查,是按照事故致因理论,采用取证、实验、推理以及其他科学方法,对符合事故发生实际情况的各种诱因和机理进行客观描述,对各种事故现象的本质进行认识,对一起事故特殊规律性进行理性分析,同时也是为总结事故经验教训打下基
24、础。原因调查过程分两个阶段(1)感性认识阶段 一个事故的发生,往往是多种原因共同作用的结果,事故调查组要通过记录事故现场、收集物证、询问事故目击者、提取相关人员口供、查阅大量资料等工作,获取有关材料,形成对事故发生过程的感性认识。,51,(一)事故原因调查过程,(2)理性认识阶段通过对感性材料的整理、改造和综合,经过概念、判断和推理的阶段,必要时结合科学实验和研究,才能逐渐形成关于事故发生过程的完整认识,从而抓住事故的本质和各种诱因的内在联系,产生合乎逻辑的事故发生机理的结论,即客观地描述出事故发生的原因,达到对事故更深刻、更正确、更完全的认识。,52,(二)事故原因分析,(1)直接原因:是指
25、直接导致事故发生的原因。主要是物的不安全状态和人的不安全行为。物的不安全状态:是指能导致事故发生的物质或环境条件。如:防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。设备、设施、工具、附件有缺陷。个人防护用品、用具缺少或有缺陷。生产、施工场地环境(作业场所环境)不良。,53,(二)事故原因分析,人的不安全行为:是指能造成事故的人为错误。如:操作错误,忽视安全及警告。人为造成安全装置失效。使用不安全设备;用手代替工具操作。物体存放不当,对易燃、易爆等危险物品处理错误。冒险进入危险场所;攀、坐不安全位置;在起吊物下作业、停留。机器运转时加油(修理、检查、调整、焊接、清扫)等工作。有分散注意力行为。忽视个人防护
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