《临床输血规范》PPT课件.ppt

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1、临床输血规范,案例,一患者，5月，先天性肠粘连，2017年4月29日住进某市儿童医院，5月1日做了手术。手术进行得很顺利，术后恢复良好。患儿父亲说：5月11日晚，该院的主治大夫提出给孩子输血，我和妻子怕血液传染不太同意，就没有在输血单上签字。耿大夫说血是从正规血库里拿的，输血对孩子只有好处没有坏处，不由分说就把血给我儿子输上了。输了不到5分钟，病床上方的心电监测仪便发出危险信号，曲线图忽高忽低，我和妻子赶忙去叫当时的值班大夫，建议停止输血。谢大夫看后轻描淡写地说，心电监测仪出了故障，不能以它为准，“扎针扎的了，与输血无关”，说完转身就走了。,案例,“大约又过了十几分钟，我见孩子鼻脸乌青，逐渐呈

2、昏迷状态，急忙找来大夫，请求停止输血，但简单给孩子处理了一下便离开了。”“又过了半个多小时，孩子一直昏迷不醒，还一口接一口地倒气儿，病情越来越严重，我只好再次跑去叫值班的大夫。谢大夫看后说没事，我又去叫耿大夫，耿大夫过来后看到孩子的情况说都成这样啦，还不赶紧送急救室?随后派人将孩子送进了重症监护室。”“儿子要是死在了手术台上我连屁都不放，可事实是我儿子是因输血而死，并且是在恢复良好的一个多星期以后。说我儿子体质不好，要是我们好鼻子好眼儿的能来你们医院吗?”,启示,输血前告知不到位，未将输血治疗的不可替代性阐明；输血治疗前，未征得家属同意并签署输血治疗同意书；输血过程中未严密观察受血者的病情变化

3、；输血发现异常，未按输血异常的处理流程处理；医护责任心差,对临床输血相关规范的执行意识淡漠。,输血需要我们知道些什么?,内容简介,输血的概念输血的历史输血的法律法规输血原则输血反应输血流程输血反应处理流程输血完毕后职责其他形式的输血,输血的概念输血-是指将全血或其各种不同的成分，按需分别输注给病人。,输血的历史 动物间输血：1665年英国理查罗维尔医生完成了首例动物（狗）之间输血试验。动物与人输血：人类历史上第一例输血-1667年，法国著名御医Denis将400ml小羊血液输入一名15岁的失血患者体内，拯救了这名患者。人与人输血：1818年英国的产科医生詹姆士布伦德尔首次成功地把一个人的血液直

4、接输给另一个人。,1900年，奥地利病理学家 Karl Landsteiner发现了 ABO血型。Karl 也因此获 得了1930的诺贝尔生理学奖 1914年Hustin成功制出长 效抗凝剂枸橼酸钠（ACD）从此开始了真正的输血疗法。,Outline-history,输血的历史,输血的法律法规,输血-不仅是一个临床治疗手段，更重要的是一个法律问题。为规范血液的管理，国家对于血液的采集、检验、储存、发放、运输和临床输注的各个环节都有相应的明确的法律法规相约束、管理。,Transfusion-laws,Transfusion-laws,1998年10月实施的中华人民共和国献血法，对临床用血管理做出

5、了具体的规定。第13条规定，医疗机构对临床用血必须核查。第15条和第16条明确了医院节约用血、开源节流的责任，提倡择期手术的病人自身储血，亲友、单位互助献血，医疗机构要制定用血计划，合理用血，科学用血，推广成分输血，开展临床用血新技术的研究。,输血的法律法规,1997年3月修订的新刑法中，第334条和第335条对血液领域的犯罪做出了新的规定：在输血工作中，对不依照规定进行血液检测或者违背其他操作规程，造成危害他人身体健康后果的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下

6、有期徒刑。,Transfusion-laws,输血的法律法规,输血原则,严格控制全血的使用率，提倡成分输血。不得使用原料血浆，除批准的科研项目外,不得直接使用脐带血。,Transfusion-principle,全血的失血量600ml，原则上不输血。失血量600ml，并有明显临床症状者，成分输血。血容量正常的贫血患者，综合判断。,Transfusion-principle,输血原则,输血反应,致死性输血反应过敏反应急性溶血反应细菌污染反应大量输血反应空气栓塞,过敏反应-常见的过敏反应有两种，一是受者对供者血浆蛋白产生反应所致，二是受者持续存在的抗体与供者血中的蛋白及过敏源之间的相互反应。,致死

7、性输血反应,急性溶血反应-多因输入 血型不符引起。如1976-1978年美国发生 22例死 亡的HTR，全部属于ABO 不配合，是输血的誊写和 核对错误所造成。,致死性输血反应,致死性输血反应,细菌污染反应-死亡原因多为中毒性休克。如xxxx年 4月9月至5月8日，某市三个医院给多人输用某中心血站800410号血液后，四名患者出现严重的输血反应。结果三名患者造成中毒性休克，导致弥漫性血管内凝集，抢救无效死亡。,案例,有一病人正应用着抗生素，但输血3毫升后即出现40高烧反应等剧烈的中毒性休克症状。经调查得知是因输入的血己被催产克雷伯氏菌污染。此袋血为外地转运血，虽然从采血到发血保存时间仅7天，但

8、因时值盛夏,气温高，运输途中（12小时）未及时更换冰块，致使细菌繁殖生长。,案例,事后仔细观察:外观 血袋无破损，肉眼观察血液发现：血球稍发黑，倒置观察发现有“柳丝”现象细菌培养 血袋中的血及患者血均有催产克雷伯氏菌生长启示：对外地血液转运，应加强途中管理存血箱内应放置温度计，冰块应及时更换温度若超过规定存血温度需做细菌培养接血及用血人员要仔细检查血液，发现异常不能使用,致死性输血反应,大量输血反应-循环负荷过重,出血倾向。空气栓塞？,输血反应,致死性输血反应过敏反应急性溶血反应细菌污染反应大量输血反应空气栓塞,其他输血反应非溶血性发热 受血者产生了对供者白细胞 的对抗。输血相关性急性肺损伤

9、供者白细胞抗体与 受者白细胞之间的反应，导致肺微循环白 细胞募集从而引起肺损伤。输血传播疾病（病毒性肝炎、艾滋病等）。其他反应（体温过低、血小板输注无效等）,输血反应,其他输血反应 血小板输注无效 是指输入患者体内的血小板迅速破坏，患者外周血血小板计数未能相应增加，从而未能防治因血小板数量不足或血小板止血功能障碍引起的出血。由于单纯血小板才能确定。,输血反应,输血流程,申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意

10、，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。,申请程序,无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,输血流程,申请程序,输血前告知 是临床输血的必备程序，也 是卫生部在有关规定中的明确要求，不可 忽视。输血前将不可避免的或可能发生的 风险、意外、详尽、通俗的告知病人或家 属，体现了对病人合法权利的尊重，可以 减轻医务人员的压力，也可以监督临床减 少不必要和不合理的输血。,输血流程,申请程序,受血者输血前病原体检测-卫生部统一制定的输血治疗同意书中列出九项检查内容:丙氨酸氨基转移酶(ALT)。乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。乙型肝炎病毒表面

11、抗体(Anti-HBs)。乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。乙型肝炎病毒e抗体(Anti-HBe)。乙型肝炎病毒核心抗体(Anti-HBc)。丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)。艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)。梅毒。,输血前的检查,输血流程,医务人员持临床输血申请单当面核对 病人的姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断，没临 床输血申请单，不能采集血标本。采血 试管必须在离开病人床边之前标明病人的 姓名、住院号及标本采集日期等信息，按 照一人一次一管的顺序，逐个完成，以确 认受血者身份和受血者血标本的一致性。,输血流程,受血者血标本的采集,采血完毕，采血人须再次核

12、对标本管、输血申请单信息与患者是否相符，确认准确无误后，在输血申请单上记录采集时间并签名。输血标本及临床输血申请单由医护人员送至输血科，填写标本交接记录表。必须用输血前3d内采集的标本做交叉配 血试验，溶血的标本一般不能使用。,输血流程,受血者血标本的采集,输血科对受血者和供血者进行ABO血型鉴定(正、反定型)，并常规检查病人Rh(D)血型(急症抢救病人紧急输血时可除外)，正确无误时进行交叉配血。交叉配血不合、有输血史、妊娠史、短期 需要多次接受输血的病人，应做抗体筛选 试验。,Transfusion-process,输血流程,血型的鉴定和交叉配血,发血时，输血科工作人员与取血的临床医护人员双

13、方共同进行查对取血单、输血申请单、交叉配血报告单以及血袋标签，内容是：病人姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后发出。,Transfusion-process,发血时核对,输血流程,血袋不符合国家规定卫生标准和要求的应拒绝领受。,血袋标签上应有七项内容血站的名称以及许可证号。献血者的姓名或条形码编号和血型。血液品种、容量。采血日期及制备日期及时间。有效期及时间。血袋编号（或条形码）。储存条件。,血液的检查,输血流程,凡有下列情况之一的血液应当拒发拒取标签破损、字迹不清。血袋有破损、漏血。血液中有明显凝块。血浆呈乳糜状或

14、暗灰色。血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面 上出现溶血。红细胞层呈紫红色。过期或其他须查证的情况。,血液的检查,输血流程,Outline-history,血液发出后，供血者和受血者的血样储存于26冰箱，保存时间不少于7d，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不退回。,血液的保存,输血流程,血液成分品种保存温度、保存期浓缩红细胞（CRC）4+2 ACD保养液：21天 CPD配方：28天 CPDA配方：35天 少白细胞红细胞（LPRC）4+2（同CRC）红细胞悬液（CRCs）4+2（同CRC）洗涤红细胞（WRC）4+2 24小时内冰冻红细胞（FTRC）4

15、+2 解冻后24 小时内,输血流程,血液的保存,血液成分品种保存温度、保存期手工分离浓缩血小板（PC-1）22+2 制备后24小时(普通袋)或5天（轻震荡)（专用袋 制备）机器单采浓缩血小板（PC-2)22+2（同PC-1）机器单采浓缩白细胞悬液（GRAN）22+2 制备后24小时内输注 新鲜液体血浆（FLP）42C 24小时内输注新鲜冰冻血浆（FFP）20C 以下 一年普通冰冻血浆（FP）20C 以下 四年冷沉淀（Cryo）20C 以下 一年全血 42C（同CRC）,输血流程,血液的保存,Outline-history,输血前由两名医护人员进行核查，内容是：姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病

16、室、床号、血型等，确认与配血报告相符，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。,输血时核对内容,输血流程,Outline-history,输注血液应选用Y型标准输血器，执行输血器操作规程。输血前应将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血穿刺操作遵守静脉穿刺操作规程,输血时核对内容,输血流程,Outline-history,一般情况下，成人输血速度是510mlmin。输血要遵循先慢后快的原则，年老体弱、婴幼儿、肺功能障碍者，输血速度要慢，约为1ml min，急性大量失血需快速输血时，速度可达到50100mlmin。输血开始前15 min要慢，以2ml min为宜。1袋血应在

17、4h内输完。如室温较高，可以适当加快。,输血速度,输血流程,Outline-history,目前临床常用的过滤器是一种安装于输血器漏斗内的筛网式滤网，可以滤除血液和血液制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白。,输血滤器,输血流程,Outline-clinical application,取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。,不添加任何药物,输血时注意事项,输血流程,Outline-clinical application,连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，或更换输血器，再接下一袋

18、血继续输注。血液制品中禁止添加任何药物。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。,不添加任何药物,输血时注意事项,输血流程,输血过程中可能会出现各种情况，如针头移位、针座与接管松脱，也可以出现输血反应，严重时甚至可以危及生命，尤其在输血刚刚开始的1530min之内，因此在输血的全过程护士都要留在病人身边严密观察。,输血过程中的观察,输血流程,过敏反应轻度：表现为皮肤搔痒伴潮红，皮肤出现荨麻疹、或血管神经性水肿（面部居多）。重度：表现为支气管痉挛、喉头粘膜水肿、过敏性休克。,输血流程,输血观察内容,急性溶血性反应输血中或输后病人出现寒战、高热、头部胀痛、恶心、呕吐、心前区压迫感、腰背痛、呼吸困

19、难、血压下降、尿色深、无尿、少尿。全麻下，手术野过度渗血或出血不止，出现原因不明的血压下降均应考虑急性溶血反应的可能。,输血观察内容,输血流程,细菌污染反应输入少量血后病人立即出现寒战、高热、低血压，甚至休克，皮肤粘膜充血、干燥（有人称之为“暖休克”），应高度怀疑细菌污染血输血反应。循环负荷过重 在输血过程中或输血后1小时内病人突然感胸闷、呼吸困难、被迫坐起，咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉怒张、两肺布满湿性罗音。,输血观察内容,输血流程,出血倾向 大量输血后病人出现皮肤 粘膜瘀斑、穿刺部位大块淤 血或手术伤口渗血。手足抽 搐、血压下降、心率缓慢。,输血观察内容,输血流程,输血

20、前指征（Hb、Hct）体征（血压、体温等），输血前用药。拟输注量、品种，开始输血时间；输注过程体征。结束输血时间，输血后患者体征，相关评价（输红细胞类血液后，24小时内检查Hb、Hct，输血小板后1小时查血小板计数，输血浆，24小时内常规检查。如输血中发生不良反应而终止输血，必须记录患者相关情况及停止输血时间。,输血时护理记录内容,输血流程,Outline-history,将“发血记录单”放入病历保存。填写临床输血护理、观察记录表，入病历保存。将废血袋送回输血科登记，执行输血后血袋回收登记制度,输血后护理,输血流程,停止输血，用生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检 查

21、、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,输血反应处理流程,出现任何异常情况应,核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并测定相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定。,输血反应处理流程,进行抢救的同时应,如怀疑细菌污染型输血反应，要抽取血 袋中血液做细菌学检验。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。怀疑为溶血性

22、反应，必要时在反应发生 后5-7h检测血清胆红素含量。填写“输血不良反应记录卡”,留取患者血样连同血袋一起送输血科。,输血反应处理流程,进行抢救的同时应,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。,输血完毕后的职责,术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血由麻醉科医师负责。回收式自体输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤

23、过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。,其他形式的输血,亲友互助献血由经治医师对家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。治疗性血液成分去除血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责病人治疗过程的监护。新生儿溶血病需要换血治疗的，由经治医师申请主治医师核准，并经病人家属或监护人签字同意，由血站提供适合的血液，换血由主治医师和输血科人员共同实施。,其他形式的输血,Thanks for Your attending!,formal,