《不稳定心绞痛》PPT课件.ppt

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1、如何对不稳定性心绞痛病人介入术后实施指导,铜梁区中医院 心病科,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。,病因和发病机制

2、：,氧供,氧耗,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,冠状动脉造影显示：至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75以上。15患者无显著狭窄,冠状动脉痉挛小动脉病变交感神经张力增高心肌代谢异常,提示,可能,病 理：,心绞痛严重度分级：I 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。II 级 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。III 级 一般体力活动明显受限，步行

3、12个街区，登楼一 层引起心绞痛。IV 级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,不稳定型心绞痛：是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的一组临床综合征,与急性心肌梗死和猝死三者同属于急性冠脉综合征,发病机制 与稳定型劳力型心绞痛差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,UA 的 临 床 分 型1.

4、初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内 未发作心绞痛)2.恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低(三增二降),病程在2个月以内3.静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发.4.梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月发生的心绞痛.5.变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高.,不稳定型心绞痛临床危险度分层,临床表现,不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为:1原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱，2.一个月之内新发生

5、的较轻负荷所诱发的心绞痛3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。,1、心电图(1)发作时心电图(2)静息心电图(3)心电图连续监测 2、冠状动脉造影 3、超声检查：超声心动图、冠状动脉内超声显像等。,1、心电图(Electrocardiogram ECG)最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。,（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 为主的导联中，ST段压低0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关

6、导联ST段抬高。,不稳定型心绞痛的治疗原则：病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，即进行抗血小板、抗缺血治疗、调脂治疗、门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。而中危或高危组的患者应住院治疗，即进行如一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛。抗缺血治疗：硝酸酯类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂。抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓。高危患者主张积极早期有创治疗（介入）。调脂治疗。除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。,外科手术治疗:主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。适应证应：左冠状动脉主干病变50；

7、左前降支和回旋支近端狭窄70；冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50；稳定型心绞痛对就药物治疗反应不佳，影响工作和生活；严重室性心律失常伴左主干或3支病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力 异常。,介入治疗：主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。1.紧急情况 2.内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。3.心绞痛 1小时,药物治疗不能缓解。4.伴血液动力学不稳定:低血压,急性左心功能不全,严重心律紊乱。5.大多数患者宜在病情稳定至少48小时后进行。,术后指导,1.患者离开病房后，要做好床单元的准备工作，使患者回病房后有一个安静舒适的休息环境。同时做好急救药品及器械的准备，备好急救药品及

8、除颤器，以备急用，预防意外发生。,2.患者回病房后，与导管室医护人员交接伤口以及术中情况，立即给予心电监护，吸氧。密切监测心律变化，发现心律失常及时处理。心电监护：给予床边心电图检查，对冠心病介入治疗后所有病人均需心电监护12 h以上。心电监护包括对心率、心律及S-T段监护。预防造影剂不良反应：手术后鼓励病人多喝水并少量进食，24 h内尽量不吃高蛋白饮食以利于造影剂排泻。静脉补液补充足够的循环血量，稀释造影剂，减小对肾小管细胞直接毒性，预防造影剂肾病。体位及休息：密切观察患者的生命体征，告知其术侧肢体应制动8 h12 h，卧床24 h。对确诊为冠心病，尤其是已发生心肌梗死者，应绝对卧床。加强生

9、活护理，协助床上进餐及大小便。,穿刺部位的护理,桡动脉穿刺途径：术侧肢体的血运情况：1、术侧肢体抬高，避免下垂。2、严密观察穿刺部位敷料有无渗血及指端的颜色、温度饱和度、定位置测腕围并记录，若患者诉手发麻、胀痛、手肿胀，手指颜色青紫，提示包扎过紧，可调整松紧度，若穿刺部位敷料渗血或出现皮下血肿，提示包扎过松或位置不正确，应该及时调整或者重新加压包扎。术后监测前臂臂围，如果在短时间内臂围突然增大，提示有皮下血肿或静脉回流障碍的可能，立即寻找原因并给予针对性的处理。3、嘱患者注意腕关节制动，保持穿刺部位的干燥、清洁，防止再出血或穿刺部位的感染。,穿刺部位的护理,股动脉穿刺途径：动脉鞘管的护理：1、

10、密切观察下肢动脉搏动、静脉回流、下肢皮肤色泽、温度及两下肢活动情况。拔管后用手或器械压迫股动脉穿刺点上方，阻断动脉血流20 min使血栓形成而达到止血，然后用纱布压迫，弹性绷带包扎，沙袋压迫止血约12h。拔管后如无出血，12 h后可向健侧翻身或平卧位，24 h后解除绷带。如有血肿延迟1224 h解除压迫。2、手术后保持平卧，限制患肢活动以防鞘管脱落及出血；密切观察伤口敷料有无渗血，伤口附近有无瘀斑或皮下血肿，严密观察患者术侧足背动脉搏动情况和术侧肢体皮温颜色的变化，指导术后24小时内咳嗽、打喷嚏时应轻轻压住腿部伤口，以免震动引起疼痛或出血。,失眠的护理,失眠的主要原因为术后常规绝对卧床休息导致

11、的不适、环境因素、精神心理因素等。措施：卧床期间严格按照术后活动方法指导患者活动，同时于患者腰背部垫软枕，腰部按摩等，及时解决患者排尿困难及其他不适，医护人员应热情、周到，操作熟练，做到“四轻”，向患者介绍环境及各种设备的作用及必要性，保持环境安静舒适，限制探视人员，关心患者，及时掌握患者的心理需求并及时解决。,认真执行医嘱,术后按医嘱给予各种药物。同时应用抗生素3 d4 d以预防感染。术后给予抗凝及抗血小板治疗，口服波利维150mg，每日1次，阿司匹林0.1 g,每日三次，预防血栓形成和栓塞等并发症。病人必须坚持长期服药，服药一定要听从医生的指导，以化验结果为依据调整药物剂量，千万不能草率停

12、药。,术后活动时间,下床前应先检查患肢穿刺部位，病人下床时间要根据病情，急性心肌梗死行介入手术病人因部分心肌坏死需较长恢复期。一般术后45 d下床活动，但病人出现心率失常、心源性休克、心衰等并发症时，则需要术后510 d下床。心绞痛病人术后拔管无渗血及血肿者术后24 h即可下床活动，但应观察下床活动后患肢是否出现疼痛、出血或血肿。,术后常见症状的护理,术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死（占1%2%）。及时检测心电图有助于及时发现病情变化，需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次PTCA才能治愈；术后卧床时间较长会出现难以忍受的腰背部疼痛、周身不适，可以在不改变体位的情况下局部按摩，对无出

13、血并发症的病人床上活动及下床后逐渐加强运动等即可完全缓解；卧床后肠蠕动减慢会出现腹胀。可以腹部热敷、顺时针方向轻轻按摩，必要时肛管排气或局部导便；如床上排尿不畅，给予下腹部热敷、轻轻按摩、温水冲洗外阴部。必要时给予导尿，预防尿路感染。,P1 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关 目标：患者3天内疼痛缓解。1-1 嘱病人卧床休息;1-2 心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；1-3吸氧（2L/分必要时）；1-4评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等；1-5遵医嘱应用药物减慢心

14、室率，减少心肌耗氧，扩冠等，并观察药物疗效及副作用；1-6减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作；O1 疼痛已缓解，未诉明显不适。,P2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关目标：患者5天内能下床活动I 2-1评估病人活动受限程度：病人活动轻度受限；2-2瞩病人卧床休息，根据病人需要提供相关生活护理.O2 患者能下床轻微活动，未诉明显不适,P3舒适的改变：胸闷心慌 与心肌缺血缺氧有关目标：患者2天内症状缓解。3-1评估患者胸闷心慌发作的时间，诱因：晨起及活动后较明显；3-2嘱患者卧床休息为主;3-3持续低流量吸氧2L/分，以增加心肌氧供给；3-

15、4遵医嘱用药并观察药物疗效及患者自觉症状.O3 患者未诉胸闷，心慌。,P4知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识目标:患者于住院期间掌握冠心病的预防知识。4-1心绞痛发作缓解后，对病人进行健康指导，告知患者过劳，情绪激动，饱餐，寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免.O4 患者已掌握控制冠心病诱因和预防发作的知识。,P5有出血的危险：与手术创伤及应用抗凝药有关目标：能及时发现并处理出血I 5-1密切观察术肢手掌皮肤色泽，温度及患者自觉症状；5-2密切观察术肢伤口有无渗血，发现渗血几十通知医生处理；5-3抬高术肢手臂，腕部伸直，术后两小时避免屈腕；5-4遵医嘱术后每2小时桡动脉

16、止血绑带减压5ml,总减压15ml,减压过程密切观察伤口情况.O5:伤口无明显渗血.,P6潜在并发症：心肌梗死 于病变处血栓形成导致急性闭塞有关目标：住院期间密切观察病情变化，及时心梗病情恶变通知医生I 6-1术后注意观察病人有无胸痛，胸闷症状；6-2遵医嘱心电监护：注意有无心肌缺血的心电图表现和心电图的动态变化情况.O6:患者住院期间无心梗发生.,P7有潜在便秘的危险 与活动少肠蠕动慢有关目标：患者住院期间不发生便秘I 7-1评估患者排便情况，如排便难易程度，次数；7-2鼓励患者少量多次饮水，进清淡易消化饮食；7-3无症状时鼓励患者在床上或下床缓慢活动；7-4必要时遵医嘱应用缓泻剂.O7：患

17、者住院期间无便秘发生.,P8焦虑 与胸痛频繁发作，担心疾病预后有关目标：焦虑症状1周内减轻I 8-1多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，取得患者信任；8-2沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对焦虑表示理解；8-3向患者讲解目前治疗及预后情况使其对自己的疾病有所了解并增加信心.O8:患者的焦虑减轻.,1.合理膳食：低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、高维生素、多不饱和脂肪酸、多种粗纤维的食 物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。2.适当运动：以有氧运动为主，如骑自行车、散步、慢跑、打太极拳等，注意运动的时间和强度。3.减轻精神压力：转移法、沟通法、回避法等。4.强调戒烟的重要性及危害5.避免诱发因素6.病情自我监测与指导7.用药的指导8.定期复查,谢谢,