《PACU的发展》PPT课件.ppt

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1、甘肃省人民医院,GANSU PROVINCIAL HOSPITAL,甘肃省人民医院麻醉科,麻醉复苏室新进展,班 润 芬,麻醉护理学,起源,麻醉护理起源于美国，繁荣与美国；1931年成立第一个麻醉护士协会（AANA）。我国1993年徐州医学院麻醉系和南京六合卫校联合在国内开设了第一个三年制麻醉与急救护理专业。2009年成立麻醉专科护士资格培训咨询委员会。,麻醉护理学,是一门新型的学问，是麻醉学和护理学结合的交叉学科。目的：培养出从事于麻醉工作相关的护理人员。我国三甲医院已经有了专门的麻醉护士队伍，但在基层医院，麻醉护理多是由手术室护士承担。,麻醉护士,麻醉护士：不是做麻醉，也不能做麻醉。职责：是

2、给麻醉医师做好麻醉准备协助麻醉医师做设备和器材消毒及管理。简单的无创操作、建立静脉通路。常规的麻醉监护工作，比如看监护仪、写麻醉记录单、续药（要在麻醉医生的口头或者书面医嘱下完成）,麻醉科护士,主要负责监护术后病人的麻醉苏醒、拔管，以及一些必要的护理工作，比如清洁口腔、吸痰等等，还要负责监护病人返回外科病房。工作强度也跟手术量相关,麻醉护士,麻醉科护士,培训方式,到上一级医院麻醉科进修学习后转为麻醉护士。通过科室轮转到麻醉科，由麻醉科老护士“带学徒式”培训。麻醉医生培训，但是PACU的护理培训还是空白，日常工作借鉴ICU的护理。,现状,1、麻醉护士的学历与职称偏低；2、师资队伍建设不够完备；3

3、、缺乏系统理论学习和规范化培训；4、缺乏麻醉专科护理实践标准；5、缺乏统一的资格认证体系；6、麻醉护士缺乏，岗位与编制不足。,麻醉复苏室是现代化医院麻醉发展的一个不可 缺少的组成部分。,它是病人接受手术后、送回病房之前的一个 重要中转站。,麻醉复苏室,我们的现状,麻醉复苏室成立于2014年6月。共有护理人员7人。技术职称：主管护师2人，护师2人，护士3人。拥有14张监护床位（2楼6张，3楼8张）。复苏范围：主要接受全麻及区域麻醉手术的病人实施常规麻醉后监护。,我们的现状,麻醉科护士复苏室复苏病人复苏室药品及耗材的管理麻醉药和耗材的管理麻醉科设备的管理负责手术间内补充耗材负责麻醉治疗车的摆放，及

4、治疗车内药品、耗材的清点、核对、补充等麻醉医生培训，日常工作借鉴ICU的护理。,我们的现状,我们的现状,我们的现状,我们的现状,我们的现状,我们的现状,我们的现状,麻醉复苏室概论,麻醉苏醒室的任务,救治当日全麻病人或部位麻醉术后未清醒者，直至清醒。监护和治疗在苏醒过程中出现的生理功能紊乱。患者苏醒后无异常，送入病房，如病情危重需进一步加强监测和治疗则直接进入重症监护治疗室(1CU)。,麻醉苏醒室的建制,麻醉苏醒室在麻醉科领导下，由分管的主治医师与护士长共同管理。根据择期手术与急症手术量，苏醒室可24h开放，亦可日间开放，晚间急症手术可由ICU兼麻醉恢复期观察。苏醒室由专职医师或护士负责日常工作

5、，护士的编制按病床与护士之比3：1。配有护工1-2名，负责清洁卫生工作。,麻醉苏醒室的设备,一般设备监测设备治疗设备药品配备,一般设备,1苏醒室的位置应紧靠手术室。如有紧急情况，便于麻醉医师及时处理和迅速将患者送回手术室。此外应近邻血气室、临床化验室、血库等服务科室。2苏醒室的规模大小取决于手术的例数和种类，一般苏醒室床位数与手术台的比例约为1：1.52；按手术台次计算，24h每4次手术应设苏醒床位1张。除了专为隔离患者开设的小间外，其他病床应陈设在室内四周，中央设有医师护士总监护台，可书写医疗文书，并配有电话。,一般设备,3苏醒室门宜宽大，便于病床、监测仪器及治疗设备进出。室内要求光线充足、

6、通风与空调齐全、可进行空气消毒。具备氧气贮气筒或中心供氧管道、吸引器或中心负压吸引装置。4病床要求安装轮子，便于进出苏醒室。病床可升可降，并有扶栏，以保护患者免于摔伤。,监测设备,1每床位应具备血压、心电图、脉搏、氧饱和度监测设备。2苏醒室应配备呼气末CO2、肌松恢复程度、直接压力(动脉压、肺动脉压、中心静脉压等)、体温以及呼吸气量计等监测设备。,治疗设备,1每床应具备吸氧装置及负压吸引装置。2床旁应具备有灭菌的吸痰管、导尿管、吸氧导管或面罩、口咽及鼻咽通气管、胸腔闭式引流瓶、尿引流瓶(袋)、胃肠减压装置等。3病室内应备有随时可取用的灭菌手套、注射器、气管导管及喉镜、气管切开包、呼吸机、心肌除

7、颤器与起搏器以及心肺复苏装置。,药品配备,室内应备有各种急救药品，并分门别类放置于急救车内，药品应有明显标记。,麻醉复苏室常见并发症,麻醉恢复室常见并发症,呼吸系统并发症 循环系统并发症 麻醉苏醒恢复延迟 术后躁动以及疼痛 恶心、呕吐，反流与误吸 体温和寒战 肾脏并发症,呼吸系统并发症,麻醉恢复室呼吸并发症包括：呼吸道梗阻：低氧血症等：舌后坠 肺水肿喉痉挛 上呼吸道梗阻气道水肿 支气管痉挛手术切口血肿 误吸综合征声带麻痹 通气不足 肺不张,呼吸系统并发症,上呼吸道梗阻的最常见原因是：舌后坠喉痉挛喉梗阻（较少见）,上呼吸道梗阻,呼吸系统并发症,最简单有效的处理方法是（1）使病人头部尽量往后过仰，

8、托起下颌（2）行经鼻或经口放置通气道，必要时行气管插管。小儿的肩部应垫高，充分开放气道，并置侧卧位或者放置口咽通气道。,舌后坠,呼吸系统并发症,多发生于术前有上呼吸道感染而未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。,喉痉挛,呼吸系统并发症,处理：除使头后仰外，还要去除口咽部放置物，发生重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻，应快速静脉内注射司克林，同时尽快建立人工气道，进行控制通气。,喉痉挛,呼吸系统并发症,以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者，过敏反应，头低位长时间手

9、术，支气管镜检查及头颈、口腔、鼻腔、下颌和口底手术者尤其注意观察其次为反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。拔管时瞬间出现呼吸困难、口唇发绀，面、颈胸前青紫者应尽快诊治。,气道水肿,呼吸系统并发症,处理方法是雾化吸入0.25%肾上腺素。麻醉机纯氧吸入，同时静脉内注射地塞米松，必要时紧急气管切开。1mg/1ml盐酸肾上腺素+3ml生理盐水=0.25%肾上腺素。,气道水肿,呼吸系统并发症,甲状腺及甲状旁腺手术等手术后早期可能由于手术部位出血而并发血肿。颈部血肿压迫可引起静脉和淋巴回流受阻、严重水肿。处理：麻醉医师用面罩给予吸入纯氧，随后行气管内插管；不能迅速完成气管插管，切口必须重

10、新打开，以暂时缓解组织受压充血和改善气道通畅。,手术切口血肿,呼吸系统并发症,声带麻痹可能是一过性的，是由于喉返神经受累引起的；或是永久性的，由于喉返神经切断所致。一过性单侧声带麻痹较常见，主要的危险是可能引起误吸。双侧声带麻痹是严重的并发症，可能导致上呼吸道完全梗阻，需要气管内插管，如果为永久性，还需要气管造口。,声带麻痹,呼吸系统并发症,由于手术和麻醉的影响，手术后病人常存在不同程度的低氧血症，其原因有通气和换气功能不全，通气血流比例(V/Q)失调。低氧血症的诊断主要通过脉搏氧饱和度及血气分析，PaO260mmHg；表现主要有呼吸困难、发绀、意识障碍、躁动、迟钝、心动过速、高血压和心律失常

11、。,低氧血症,呼吸系统并发症,原因：肺不张 是功能余气量下降的结果。通气不足 肺泡气中CO2张力增加弥散性缺氧 全身麻醉苏醒期快速洗出吸入麻醉药误吸综合征支气管痉挛上呼吸道梗阻,低氧血症,呼吸系统并发症,肺水肿 可发生于手术后，可能是由于心力衰竭或肺毛细血管通透性增加所致。(1).心源性水肿多发生于有心脏疾病史的病人，其特点为低氧血症、呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、喘鸣、第三心音奔马律。可能是由于液体超负荷、心律失常、心肌缺血诱发的。应进行查体、胸部X线摄片、动脉血气分析和描记12导联心电图。处理主要采用正性肌力药物、利尿药、血管扩张药。(2).通透性肺水肿可能发生于脓毒症、头部外伤、误吸、

12、输血输液反应、过敏反应、上呼吸道梗阻，其特点为低氧血症，而无左心室超负荷征象。,低氧血症,呼吸系统并发症,气胸。肺栓塞 在手术后即刻很少发生。在恢复室内对低氧血症的治疗主要是给氧，一般吸入氧浓度在24%28%即可。,低氧血症,循环系统并发症,1.术中出血过多或补液不足致出入量不平衡 2.血管结扎不实有内出血 3.输血反应或过敏反应 4.术中使用降压药过量 处理方法：找出病因，对症处理，适当调节体位，加快输液的速度等。,低血压,循环系统并发症,1.疼痛 除了手术切口刺激外，其他造成不适之感还来自胃肠减压管、手术引流和输液的静脉路等。2.低氧血症与高碳酸血症3.术中补充液体超荷和升压药原因不当。4

13、.吸痰的刺激，尤其操作粗暴或超时限吸引。5.其他 如术后寒战，尿潴留膀胱高度膨胀也会引起血压的升高。处理方法：找出病因，对症处理，尽量避免刺激，遵医嘱使用降压药。,高血压,麻醉苏醒延迟,药物过量 麻醉用药种类和给药时机不当 其他药物加强麻醉药物作用 肌松恢复延迟,麻醉药物的残余作用,麻醉苏醒恢复延迟,判断依据：呼气末二氧化碳监测、血气分析,呼吸衰竭,麻醉苏醒恢复延迟,酸中毒 pH值7.25时可出现意识障碍,包括精神错乱、谵 妄或昏迷。低血糖 罕见严重高血糖 糖尿病患者出现酮症酸中电解质紊乱 血钠高于160mmol/l或低于10mmol/l，血镁低 于2mmol/l时可出现神智障碍。经尿道前列腺

14、 切除（TURP）手术可能因水分吸收而发生 稀释性低钠血症。持续性低钠血症可引起持 续抽搐及脑损害。,代谢失调,麻醉苏醒恢复延迟,低温通过降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药溶解度而使术后麻醉苏醒延迟。中心体温低于33会产生明显的麻醉效应，并可加强麻醉药的中枢神经系统抑制作用。高温(40)也可导致意识丧失。,体温异常,麻醉苏醒恢复延迟,代谢性脑病 肝性脑病，肾功能衰竭、氮质血症患者对麻醉药物的敏感性增加或者容易形成麻醉药物在CNS蓄积可引起苏醒延迟。（2）脑缺氧 PaO260mmHg、SaO275%、急性低蛋白（2050g/l）即可出现意识障碍。,神经并发症和合并症,麻醉苏醒恢复延迟,处理

15、方法：（1）支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气（包括机械性通气），补充血容量的不足，保持电解质的平衡。（2）实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，则可行纠正采用相应治疗。（3）若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。（4）若疑位麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。,术后躁动以及疼痛,全麻恢复期，大多数病人呈嗜睡、安静或有轻度定向障碍和脑功能逐渐恢复趋于正常，

16、但仍有部分病人出现较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣和烦躁（躁动）不安。引起术后病人躁动的因素是多方面的，如下所述：,躁动,术后躁动以及疼痛,躁动多见于儿童和年轻人，但儿童和老年人对疼痛的体验要比中年人差些。有脑疾患、精神病病史者是术后发生谵妄、躁动的危险因素。2.因低氧血症、高碳酸血症和胃胀气，以及尿潴留膀胱膨胀等也都可引起躁动,躁动原因,术后躁动以及疼痛,3.术前药物 因氯胺酮引起噩梦和幻觉等精神反应多伴有兴奋、精神混乱、欣快和恐惧感，在成人中约10%30%的发生率。采用苯二氮卓类药如地西泮或美达唑仑治疗，则可减轻或消除此急性精神反应。4.若术前和术中未用过麻醉性镇痛药，则在术毕更需要即

17、时给予镇痛药。,术后躁动以及疼痛,1.维持合适的麻醉深度、充分的术后镇痛，保持充分通气供氧和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对病人平稳的恢复也很重要。小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。2.消除引起躁动的因素，包括减少或即时拔除有创性各种导管和引流管刺激，定时地变动病人体位不仅有利于呼吸功能改善，且避免长时间固定体位的不适。必要时适当地应用镇痛药和镇静药。,躁动的预防和处理,术后躁动以及疼痛,3.防止因躁动引起的病人自身的伤害，合理使用约束带、床档等保护工具。4.定时进行动脉血气分析，以免发生低氧血症或二氧化碳的潴留。,术后躁动以及疼痛,（1）使病人保持正确的卧位：半卧位能够减轻

18、腹部肌肉的张力，减轻腹部伤口的疼痛。（2）重视心理护理。（3）遵医嘱给予镇痛药。,术后镇痛,恶心、呕吐、反流与误吸,术后的恶心与呕吐(postoperation nausea and vomiting,PONV)是全麻后很常见的问题，尽管不是严重的并发症，但仍造成病人的不安不适而影响休息；甚至延迟出院的时间，尤其是非住院病人的手术。PONV发生率为20%-30%,恶心、呕吐、反流与误吸,1.倾向性因素 包括年青病人，妇女，早期妊娠，月经周期的天数（与排卵和血内黄体酮的水平有关），以及糖尿病和焦虑的病人。2.胃容量增加 3.麻醉用药与方法 4.手术部位与方式：如牵拉卵巢和宫颈扩张术，以及腹腔镜手

19、术，中耳的手术等为多见。5.手术后的因素如疼痛，应用阿片类药、运动、低血压和大量饮水等。胃肠减压导管刺激也常引起呕吐。,易诱发PONV的危险因素,恶心、呕吐,找出诱因，加强观察（尤其是特殊部位的手术：中耳、内耳的手术），减少刺激，遵医嘱使用止吐药等。,处理方法,恶心、呕吐,（1）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降。（2）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（3）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚

20、期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。（4）带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物未及时清除也易于引起误吸。（5）药物对食管括约肌功能的影响。,易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况,误 吸,误吸的临床表现：1.急性呼吸道梗阻 无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。,误 吸,2.Mendelson综合症 酸性高的胃液返流入气管内灼伤气管粘膜，临床表现为在

21、误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。,误 吸,3.吸入性肺不张 大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。4.吸入性肺炎 气道梗阻和肺不张导致肺内感染。,

22、误 吸,关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。,处理方法,误吸处理,（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。,重建气道,误吸处理,用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以呼气末正压通气（PEEP）（5-10cmH2O），或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。,纠正低氧血症,误吸处理,3.支气管冲洗。4.激素

23、 一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢化可的松或地塞米松。5.抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。6.其他支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以正力性药物和利尿药。,低温和寒战,主要不利影响是病人强烈的不适感、血管收缩、寒战、组织低灌注和代谢性酸中毒等；损害血小板功能和心脏复极并降低许多药物的代谢。严重时可导致窦房结抑制，心肌细胞对缺氧的反应敏感，降低心室纤颤阈值，导致各种心律失常。寒战可增加代谢率，使代谢率增加达300%。,低温和寒战,寒战使眼内压和颅内压增加。寒战的处理重点在于预防，当病人到达PACU

24、时用变温毯使体温升至正常，一旦进入PACU，低温病人应常规吸氧，静脉输液和输血应加温。保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现，同时降低氧耗；当病人出现寒战时应增加氧供，遵医嘱给药。新生儿术后要保温。,低温和寒战,高热原因包括感染(特别是处理感染和坏死的组织后)，输液输血反应，甲状腺机能亢进，恶性高热。对症治疗只应当用于高热有潜在危险的情况，如幼儿和呼吸、心脏储备功能降低的病人。常用的处理方法是先物理降温再遵医嘱药物降温。,肾脏并发症,其定义为尿量少于0.5ml/(kgh)。低血容量是术后少尿最常见的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速输注晶体液250500毫升。处理方法：找出病因，加快输液

25、速度，遵医嘱给予利尿药。,少尿,肾脏并发症,即尿量不成比例地多于液体输入量，较少见。对症治疗包括补充液体以维持血流动力学稳定和液体平衡。电解质和酸碱平衡可因其病因及大量液体丢失而失调。,多尿,肾脏并发症,补钾必须注意避免过量。补镁可有效地治疗房性和室性心律失常。,电解质紊乱,区域麻醉的恢复,术后需监测的指征是深度镇静，阻滞麻醉发生并发症(如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼吸循环)。蛛网膜下隙和硬膜外隙麻醉恢复顺序是从头到脚，感觉阻滞先恢复。如果恢复延迟，应进行神经系统检查以明确是否有脊髓损伤。,门诊手术病人的麻醉恢复,大量的未住院病人的手术在门诊手术室里进行，调查显示大约超过50%的手术在

26、门诊进行。出于安全和有效考虑应适当地选择病人。这些患者需要短时间留在PACU。一旦清醒，门诊病人在旁人帮助下活动。观察13小时后，生命体征平稳，能安全活动，病人可以离开。,门诊手术病人的麻醉恢复,事实上所有麻醉方法对精神运动技能、开车或机械操作在828小时内都有影响。麻醉复苏室是现代化医院麻醉发展的一个不可缺少的组成都分。它是病人接受手术后、送回病房之前的一个重要中转站。主要功能是确保病人在麻醉后能顺利清醒，因为麻醉和手术对病人均会瞪成生理机能影响特别是麻醉及手术后第一个小时是最需密切照顾的时段，几乎所有危害病人生命安全的麻醉并发症都会在这段时间出现，基于安全考虑。病人手术后在恢复室接受专业培

27、训的麻醉护士和麻醉医生密切观察及评估，甚至治疗，确认生命体征稳定经麻醉医生同意后才能送病房。,转出的标准,Steward 苏醒评分标准,全身麻醉患者转出标准：,1、全麻患者Steward评分4分方可转出恢复室。2、凡术后在恢复室用过镇静剂、镇痛药的病人，用药后至少观察30分钟，方可转出恢复室。3、如病情严重或出现呼吸并发症，仍需呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持或监测的条件下转至ICU。,全身麻醉患者转出标准：,4、能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-20次/min，PaCO2在正常范围或达术前水平，面罩吸氧时PaO2高于9.33kPa（70mmHg），S

28、pO2不低于术前3-5%。5、术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察30min无异常反应。6、无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动出血等。,全身麻醉患者转出标准,7、拔管指征：没有单一的指征能保证可以成功地拔除气管导管，下列指征有助于评估术后病人不需要辅助通气：(1).PaO2或SpO2正常。(2).呼吸方式正常。病人能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率300ml。单纯测定肺活量或最大吸气气压的价值有限，因为并不可靠。,全身麻醉患者转出标准,(3).意识复苏，可以合作和保护气道。(4).肌力基本完全复苏。(5).拔管前PACU的麻醉医师应警惕原已经存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。给予吸氧，吸引气管导管内、口腔内和咽部异物；拔管前正压通气、面罩给氧，监测SpO2，估计是否有气道梗阻或通气不足的征象。,椎管内麻醉转出标准,呼吸循环稳定。麻醉平面在T6以下，感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复，循环功能稳定，不需用升压药。超过最后一次麻醉用药1小时。若用过镇痛药者应待药物作用高峰期过后再转回原病房。,谢谢！,