麻疹流行调查.ppt
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1、麻疹流行调查,卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组,学习目的,掌握监测资料的分析与利用方法了解暴发现场调查设计中需要考虑的因素和分析方法掌握疫苗报告接种率、估算接种率和调查接种率的方法掌握开展麻疹强化免疫必须考虑的条件了解疫苗效力计算方法,影响疫苗效力准确性的因素,第一部分:事件的起源,教学建议:阅读为主,时间1020分钟。学员通过阅读,思考麻疹疫情升高可能的原因。如果开展流行病学调查,应从哪里入手?,基本情况,浙江省是我国东南沿海经济发达省份之一,2003年底常住人口4679.6万人,流动人口估计在1500万人以上。该省15岁以下儿童麻疹常规免疫一直采取两剂次的控制策略,2005年以前麻
2、疹疫苗第一剂和第二剂的接种程序分别是儿童满8月龄和7岁,2005年后第二剂接种时间调整到1824月龄。接种周期以月接种为主,各地每年能够提供12次以上的基础免疫接种服务,目前有95%的乡镇建立了规范化门诊。尽管近年来该省的免疫规划管理工作取得很大成绩,但是2005年16月该省报告麻疹病例数却居全国首位,发病率位于全国第三(见图1,图2)。这种疫情异常增加的状况引起了各级卫生部门的高度关注,同时也对已经开展的免疫规划工作产生了质疑。,图1 2005年16月分省麻疹发病数比较,资料来源:全国疫情监测,图2 2005年16月分省麻疹发病率比较,资料来源:全国疫情监测,问题1:在一般疾病监测工作中,有
3、哪些因素能够引起某种疾病报告病例数量的异常增加?,参考答案,公众寻求医疗服务的意识增强;临床诊断水平和技术的提高:临床诊断能力提高或因使用新的检测方法提高了检出水平。该疾病监测系统改变:病例定义更宽泛、报告单位增加、监测质量提高、报告人员增多等。人口改变:监测人口增加、监测范围扩大等。报告出现错误(实验室、临床诊断)。真实的爆发或流行。,由于我国法定传染病报告系统自2004年实施了网络直报,浙江省县级及以上医疗机构的直报覆盖率95%,到2004年底乡镇卫生网络直报覆盖率超过了80。由于报告方式的改变,网络直报系统敏感性的提高,发现了更多的病例,可能是一个病例数增高的因素;经过各地疾控部门初步的
4、现场核实,病例临床表现几乎都有发热、出疹、卡它症状,克氏斑;抽查部分病例的血清学诊断结果提示:85%以上的病例麻疹IgM。所以可以确定此次疫情是真实的麻疹流行。,第二部分:疾病监测资料的分析,教学建议:讨论为主,时间4070分钟。教师重点是引导学员运用流行病学知识解释数据,对每个数据图表表达的含义做出假设,并且提出验证假设的流行病学方法,以及应该考虑的影响因素。,一、历史概况,根据法定传染病报告系统疫情资料显示,1965年以前麻疹呈自然流行状态,每23年出现一次规模较大的流行;19661978年由于国产麻疹疫苗问世,逐步应用疫苗免疫后,尤其是从1978年后实施计划免疫,麻疹发病率一直呈下降趋势
5、。尤其是在儿童免疫接种率实现省、县、乡85%目标后的近10年,麻疹发病进一步得到控制,但每34年仍会出现一个流行的高峰,但峰值逐步降低,流行周期逐渐延长。,图3:浙江省19512005年6月麻疹发病率,资料来源:全国疫情监测,图4 浙江省1991-2005年6月麻疹发病率,资料来源:全国疫情监测,问题2:为什么麻疹等传染病有明显的流行周期?,参考答案,流行周期起因于易感人群积累。易感人群来源于新生儿因母传抗体逐渐消失而易感、既往没有免疫、免疫失败和没有患过麻疹的儿童或成人。通常认为自然感染状态下,这些易感者积累至一个及以上出生队列时就达到暴发的“临界”。当传染源传入引起疾病暴发后,大部分易感者
6、变成免疫者,随后易感者再重复其循环。是否发生麻疹流行取决于以下几个因素:易感者积累速度和数量;易感者与被感染者的接触机会。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者,因而减慢了易感者的积累。在人与人的接触率非常高的环境,尽管易感者积累并未达到“临界”程度,有传染源引入,会出现麻疹散在病例,通常观察不到规则的流行周期;当易感者积累超过临界值,一旦传染源引入,麻疹病毒仍会广泛传播,造成暴发或流行。,即使接种率达到100%,由于疫苗效力仅为90%,所以每个出生队列仍会留下10%左右的易感者,510年易感者积累将达到临界水平。一旦这些易感者呈聚集性分布,当传染源传入时,易感者会感染发病。麻疹的传播速率较快,
7、这是由于麻疹的传染力很强,平均1个感染者可以传播16.5人;几乎在所有人都有保护力的情况下,流行才会终止,只要还有易感者就会继续传播。,二、20042005年流行现况(一)时间、地区分布,2004年,麻疹的发病季节分布与往年出现了不同,发病从3月开始上升,一直处于较高水平,到9月有所下降,但11月发病数又明显上升温州、金华、宁波市的部分县在11、12月报告病例数较往年明显增多,而且温州的麻疹疫情影响全省疫情的走势。针对温州和其他个别市县不断发生的麻疹疫情,当地卫生行政部门组织开展了麻疹疫苗应急免疫等措施,但干预范围有限2005年4月后疫情几乎波及所有地市,流行强度超过去年同期的5倍以上。,图5
8、 各市2005年6月与去年同期麻疹发病率比较,资料来源:全国疫情监测,图6 2005年6月全省麻疹病例地区分布,资料来源:全国疫情监测,二、20042005年流行现况(二)年龄、性别与职业分布,2005年16月法定传染病报告系统(NNDRS),15岁组占49.1%。学龄前儿童和1530岁的成人是麻疹高发年龄组(见图7),各地区麻疹病例年龄别分布情况差异明显(见表1)。病例男女性别比125:100,但2035岁病例男女性别比85:100。发病人群中散居、学生和托幼儿童占病例总数的55.3%,农民、工人和民工占31.8%,其他职业占12.9%。,表1 20042005年6月浙江省分地区麻疹病例年龄
9、别分布,问题3:就以上提供的数据,可以总结出那些信息?,参考答案,以上数据表明,2005年所有地市麻疹报告病例数都有上升,部分地区上升尤为明显,部分市地的年龄组构成发生了变化,各市之间年龄构成也存在差别,这些差别产生的原因需要探索,首先要分别进行统计学分析,明确这种差别是否有统计学意义。从年龄构成看,各地易感者的构成也不尽一致,由此考虑一是过去的自然感染造成的差别,二是由于接种干预措施效率(接种率或疫苗效力)不同造成的差别。疫情以市为单位呈现三种年龄类型,一是为8月龄14岁儿童发病比例在50%以上的有温州、丽水;二是发病以15岁以上成人和1岁以下婴儿为主的有杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山五市;三
10、是成人病例和儿童病例比例各占一半的混合类型有宁波、金华、台州、衢州四市。,二、20042005年流行现况(三)麻疹专报系统分析结果,2005年16月麻疹监测系统(MSS)报告疑似麻疹病例14845例,比NNDRS增加4.9。确诊病例和临床诊断病例10957例,其中流动人口病例4078例,占报告病例的37.2%,各市流动人口病例所占比例波动在14.153.9。各年龄组病例免疫史情况见图8,其中8月龄10岁病例中,常住人口有免疫史、无免疫史和免疫史不详的比例分别占35.5、48.9和15.6;流动人口有免疫、无免疫史和免疫史不详分别占24.1、51.8和24.1。,图7.浙江省2005年6月麻疹年
11、龄别发病数和发病专率,资料来源:全国疫情监测,图8.常住儿童和流动儿童病例年龄别免疫史分布,资料来源:全国麻疹监测系统,问题4:图7、图8表达了什么流行病学信息?,图7所示,浙江麻疹病例的年龄组与其他地区的特点基本相同,从病例构成比来看,0岁组和成年人发病所占的比例较高,由于年龄组间隔不同,无法做出比较。从发病别发病专率来看,8月龄1岁,8月龄以下以及成人的年龄别发病专率较高。8月龄以下发病专率较高,说明这是免疫策略不能包含的人群,说明胎传抗体不能够足以保护易感儿童;8月龄到1岁组的情况说明免疫服务及时性可能存在问题;成年人发病比例高,说明该地区可能已经有较长时间没有麻疹自然感染过程,造成易感
12、人群积累。这些推论还要看病例分布的特点,即是否有聚集性分布,病例是集中在某一个范围,还是分散在较大范围,表达的流行病学含义也不同。图8所示是麻疹病例常驻人口和流动人口年龄组比较,常驻人口15岁组病例比例较低说明这个年龄段的免疫状况较好,接种情况较好。从接种史的比例看常驻人口的未种比例也比较低。流动人口由于接种率低,其未接种比例也较高,从年龄构成看5岁以下所占的比例较常驻人口比例高,也说明接种率低的问题。所有这些都是假设推论,如果确定这些结果,需要进行现场调查。,第三部分:现场流行病学调查,教学建议:讨论为主,时间80120分钟。教师引导学生设计针对暴发的流行病学调查方案,开发调查思路,针对调查
13、结果进行分析。,问题5 你认为发生此次麻疹流行的可能原因有哪些?需要调查哪些方面?,参考答案,考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节,至少需要针对控制工作中的三个关键环节:易感人群、传播途径和传染源管理,干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展调查。易感人群:需要学龄前及学龄儿童接种率调查,成人血清学调查;传播途径:需要明确感染危险因素,以及不同年龄组病例的感染特点;传染源管理:病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次;已经采取的控制措施:包括免疫干预措施,如麻疹强化免疫、应急免疫执行效果,以及其他干预措施。麻疹疫苗效力。,(一)易感人群状况1、学龄前和学龄儿童麻疹疫苗第一针和第二针接种率,问题6
14、:现有接种率评价的方法有几种?各种方法有何优缺点?,参考答案,报告接种率报告实种数/报告应种数优点:相当的精确度,如有可靠的分子和分母;可直接利用资料;基本不要成本缺点:目前报告的分子、分母精度不高,报告接种率几乎都95%。,估算接种率(通常估算接种率分母的来源于统计局公布的年龄别人口数)MV1估算接种率Y年812月龄报告实种数/Y1年出生的存活婴儿数 MV2估算接种率Y年7岁报告实种数/Y8年出生的存活婴儿数优点:可直接利用资料;基本不要成本缺点:如果分子、分母精确度不高,估算接种过低或超过100;该结果只能作为一种推断性假设,尚不能作为明确干预策略的依据。,调查接种率:通过便利抽样和概率抽
15、样,现场调查实际接种情况便利抽样:样本容易获取,例如,抽取一家小店的购物者或到医院门诊就诊的人,抽样很可能是有偏倚的,对一般人群没有代表性。虽然不能定量,但有时可以作为定性的依据。优点:迅速,容易定义目标人群(例如卫生中心,市场,村庄等)缺点:有时会发生偏倚,例如以较高接种率作为调查对象,可能会错误地认为人群容易获得保健服务。,概率抽样:整体中每一个单位都有被抽到的概率,采用随机的方法获得样本,保证概率均等,通过确定概率的大小可以估算样本量。概率抽样的类型包括:(1)单纯随机抽样,例如使用随机数字;(2)系统抽样,例如从名单表中每第X个人抽1人;(3)分层抽样(同一层内的人群特征相似,不同分层
16、的人群特征不同),每一层的等额分配(或根据人口构成配置)。,为保证调查结果外推的科学性,接种率调查最理想的方式是对各县进行随机抽样。实际工作中,根据各地区麻疹病例的年龄别发病特点,分别选择浙江省金华市的义乌市、宁波市的鄞州区和嘉兴市的海宁市作为工作现场,开展了麻疹疫苗接种率的调查。以期典型调查结果剖析疫情特点。报告接种率和估算接种率根据常规免疫报告接种率和统计局提供的各年龄别人口数,我们首先估算了各单位麻疹疫苗第一针和第二针的接种率。,问题7:如何解释2004年浙江全省、被调查的义乌市、鄞州区和海宁市的麻疹免疫报告接种率和估算接种率的差别?,参考答案,2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报
17、告接种率和估算接种率,鄞州区估算接种率高是由于流动人口占接种儿童总数的50以上所致。,表3 学龄前儿童麻疹疫苗第一针接种率调查结果,表4 小学一年级儿童接种证持有情况调查结果,问题8:上述估算接种率能说明什么问题?,参考答案,从全省情况看,估算接种率和报告接种率差别不大,但义乌市和鄞州区差别明显。从原理上,估算接种率有几个假设条件:一是估算的人群足够大,不会因为样本量的大小影响到比例的测算,二是假定每个接种队列和每年度的统计出生人口无差别。这是因为我们以年度出生人口作分母,以本年度的实际接种人数作分子,本身就不是一个总体,如麻疹疫苗接种估算,我们以去年报告接种人数作分子,以去年出生人数作分母估
18、算,但是去年麻疹应种人数应该是前年4月份去年4月份出生的人数,存在时间序列的差别。因此微小误差是可能的,但如果差别过大就会存在问题。考虑可能的因素有流动人口引入导致实际接种人数增多,而分母仍然用常驻人口统计,另外,把流动人口接种的人数在分子、分母同时相加,而流动人口的实际应种人数是未知的。再是实种人数是本年度的实际接种人数,包含了不同年龄组的人群,和应种人数不是一个总体。还有数据统计质量存在问题,接种率调查在调查现场,按照麻疹发病率高低分别选择23个乡或街道,在每个乡随机选7个村(居委会),每村调查10名8月龄3岁儿童的基础免疫接种率。在以上乡或街道,选择乡级小学的一年级1个班和学前班1个班(
19、如果没有学前班则不调查),调查入学儿童获得免疫服务的情况。在小年龄发病模式的义乌、成人发病模式的海宁市和混合型的鄞州区,接种率调查发现:常住儿童(本地户籍)麻疹疫苗第一针接种率都97%。三个被调查单位常住儿童接种率统计学上没有差异;流动儿童麻疹疫苗的接种率为5187,三个被调查单位流动儿童接种率统计学上有明显差异,其中鄞州流动儿童与常驻人口接种率统计学没有差异,海宁、义乌流动儿童与常驻人口的接种率有显著差异。,在上述三个被调查单位的学龄儿童中,常住儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为85100、8499;流动儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为573、2767,都明显低于本地常住儿童。由于样本量的
20、差别,检验结果不理想。(在调查时应该注意样本量和总体的比例,如样本量测算流动人口占总数的20%,样本量也照此设定。接种的比例是计算样本量的重要指标),问题9:为了后期能够有针对性地进行免疫干预,你认为需要开展哪方面调查?,参考答案,针对没有获得免疫服务的儿童,从卫生服务供需双方调查影响因素。需方需要考虑:流动儿童(是指户口不在本区县,且居住3个月的儿童是否接种疫苗,儿童性别、胎次、在当地居住时间的长短、距离卫生院远近、父母文化程度的相关性;没有获得免疫服务的原因。供方需要考虑:免疫服务形式(EPI人口底数的获取方式),疫苗供应量是否充足。,考虑到以上三个被调查单位,只有义乌流动儿童接种率明显低
21、于常住儿童,且没有样本量的限制,因此重点分析了义乌市流动儿童接种状况的主要影响因素(有88问卷由父母回答)。分析结果显示:近50的流动儿童是在1岁以后来到浙江省。是否接种疫苗与儿童性别、胎次、在当地居住时间长短以及距离卫生院远近无关。而父母的文化程度、父母是否知道何时在何处接种影响了接种,即父母文化程度越高,接种的比例也越高;未接种麻疹者80是因为不知道接种的时间和地点。,需方调查结果,虽然目前浙江省实行乡级集中式接种服务模式,每个卫生院平均有专职防保人员25人,辖区内常住人口约819万,而流动人口是常住人口的1倍左右。这些防保人员除完成常规计划免疫工作外,还负责地方病、结核病、麻风病、艾滋病
22、、卫生宣传、寄生虫、传染病防治、消杀、爱国卫生和健康宣传等工作,预防接种工作占日常工作量的6090。免疫接种工作由乡级卫生院负责,但目标儿童数摸底和通知主要由村妇女主任或村医生负责的,村级人员的工作是无偿的,而且没有工作指标要求。乡村登记了前来接种的流动儿童接种情况,但均不掌握流动儿童底数。被调查单位麻疹疫苗第二针接种结果,只记录各学校的目标儿童和实际接种人数,并未登记在每名学生的卡或证上。由于服务形式不同结果各异:鄞州和海宁采取教育部门负责组织,卫生部门负责接种,每年于新生入学初在指定地点进行接种,因此麻疹疫苗第二针接种率几乎100,学校也基本没有发生麻疹;义乌采取学校发通知,学生回居住地卫
23、生院接种,由于缺少后续督促机制,麻疹疫苗第二针接种率仅为22,学校在2005年上半年也发生了麻疹暴发。现场未发现疫苗供应不足,排除了此因素。,供方调查结果,(4)成人和8月龄人群麻疹免疫力,考虑到接种率调查结果并不能够说明成人和15岁)进行血清检测,并未重新采血检测该年龄组人群的抗体水平。共收集出疹3天内和发病28天后,90例病例的双份血清标本进行检测。根据急性期和恢复期HI抗体呈4倍增长,急性期IgM阳性、IgG阴性并且恢复期IgG 阳转为原发麻疹病例;而急性期和恢复期HI抗体呈4倍增长,急性期IgM阴性,IgG阳性并且恢复期IgG滴度高于急性期的麻疹病例为继发性免疫失败病例。结果提示:90
24、例病例中89.8为原发麻疹病例(既往没有免疫或免疫失败),10.2为继发性免疫失败病例。另外,根据浙江省1984年对44个县的调查,麻疹疫苗接种率为62%。考虑当时疫苗为液体制剂,冷链条件差,免疫失败的比例相对较高,加之麻疹控制工作缺少了自然感染机会,推测冷链建立初期10年左右的出生队列具有的保护性抗体水平可能较低。因此推测他们生育的下一代,在接种第一针麻疹疫苗前,缺乏母传麻疹抗体而使8月龄以下婴儿易感人群比例较高。,问题10:你认为此方法与重新采血检测人群的抗体水平的方法各有哪些优缺点?根据上述结果对控制麻疹的干预措施有什么启示?,参考答案,病例急性期和恢复期抗体水平HI抗体水平检测,可以直
25、接判断感染麻疹是由于原发性免疫失败,还是继发性免疫失败。重新进行人群的抗体水平检测 优点:如果在流行发生前能够保证样本的代表性,可以代表各年龄组的免疫状况。缺点:麻疹流行后再采集标本进行抗体水平检测,会高估人群抗体水平的结果;实际工作中通常设计不严谨,特别是最后采样时往往是采集日常工作好、依从性好的人群,在一定程度上又高估了人群抗体水平。针对麻疹的控制措施而言,由于90例病例中89.8为原发麻疹病例(既往没有免疫或免疫失败),10.2为继发性免疫失败病例。提示如果不进行免疫干预,今后成人中的易感人群由于没有自然感染机会将不会消除,随着免疫工作的提高,这个问题日显突出,一旦传染源传入,成人暴发的
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