NICU院内感染控制-(NXPowerLite).ppt

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1、NICU院内感染控制,北京军区总医院附属八一儿童医院封志纯,NICU(小早产:34W or 2000g),布局趋势：广场、环岛、通透式,NICU,恢复期病房,NICU,辅助用房,护理用房,辅 助 用 房,探视区,接待,NICU,布局趋势：广场、环岛、通透式,NICU,恢复期 病房,辅助用房,护理用房,探视区,接 待 区,感染者平均住院时间延长,与同期住院新生儿比较:足月儿住院时间延长32.9%(感染者平均住院时间17.04天，无感染者平均住院时间12.82天)。早产儿平均住院时间延长37.8%(感染者平均住院时间26.6天，无感染者平均住院时间19.3天)。,感染者平均住院费用增加,与同期住院

2、新生儿比较:足月儿的平均住院费用增加22.5%(无感染者平均住院费用7288.5元，有感染者平均住院费用8925.5元)。早产儿的平均住院费用增加36.6%（无感染者平均住院费用9152.09元，有感染者平均住院费用12504.5元)。,NICU医院感染发生率,在NICU，院内获得感染的几率要比普通护理的婴儿高出许多，感染率大概是在640。而普通护理婴儿则仅仅为。极低出生体重儿有更高的感染率，体重低于1000g者较之大于2500g患儿，感染几率几乎是三倍。,菌血症及肺炎的新生儿院内感染监测 菌血症发病率是应用导管介入每1000天的发病率.肺炎发病率是应用呼吸机每1000天的发病率,八一儿童医院

3、早产NICU,2006.6.1 2008.2.29 出院患儿1680例。入院3天后发生的感染57例（肺炎、败血症、皮肤感染等）。检出率为3.39%。,NICU易感原因,内在新生儿正常定植菌群、新生儿免疫系统发育的不完善、皮肤和胃肠道粘膜屏障功能的不完善。外在因素环境：NICU布局、密度、清洁、管理医源性：治疗性药物的使用、患儿的日常护理、侵入性操作的实施。,新生儿免疫缺陷的数量与质量分析,医源性感染相关危险因素,新生儿胎龄是院内感染一个相关危险因素，（OR:5.89;95%CI 2.96 11.58;p0.05）。早产是一个危险因素（32周），新生儿发生院内感染约2660为早产儿。院内感染新生

4、儿中低体重儿（1.52.5kg）及极低体重儿（1.01.5kg）比例分别为55.5和28.229.6,医源性感染相关危险因素,感染包括院内感染是超极低体重儿（1.0kg）死亡最常见原因，细菌及真菌败血症是最常见的临床表现（68.4%）。无论胎龄如何，住院的时间与发生院内感染危险系数成正比（r=0.6 p0.05）。男性也是一个院内感染易感因素，男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关。,医源性感染相关危险因素,在慢性肺病、胃食管返流、新生儿呼吸窘迫综合征、孕母感染及先天性心脏病等病理情况下，患儿更容易发生院内感染，发病率为4.326.1。在进行心脏外科手术等复杂操作情况下，发生院内

5、感染危险率上升(OR:4.03;95%CI:1.878.43;P 0.05)。,医源性感染相关危险因素与医务人员、医疗活动及环境相关因素,环境因素季节变化对院内感染发生率影响常常被忽略。气侯暖和一般肠道菌群定植会增加，增加婴儿室空气湿度也会让空气中不动杆菌繁殖加快，这与不动杆菌败血症密切相关，有报道称空气周围细菌可在新生儿结膜定植。婴儿放置设备、复苏设备及清洗液也都是院内感染潜在相关因素。,医源性感染相关危险因素与医务人员、医疗活动及环境相关因素,最常见的院内感染传播途径是一个监护单位内人与人间传播或是不同监护单位之间通过病人之间传播。这些可能造成NICU细菌或病毒性院内感染爆发。最常见的医源

6、性感染是医务人员的手。许多研究表明，严格的洗手措施能够防止院内感染爆发。,医源性感染相关危险因素与医务人员、医疗活动及环境相关因素,在分娩过程中，胎儿主要暴露于几个来源微生物中，医疗材料，如脐静脉导管、中心静脉导管、导尿管及气管插管等NICU常用材料。在应用这些医疗材料的新生儿中，更容易发生院内感染：在以上情况中，中心静脉导管发生院内感染比率为48.9，是一个显著的危险因素。约10.8应用导管病人发生泌尿道院内感染，机械通气病人也易发生院内感染。,医源性感染相关危险因素与医务人员、医疗活动及环境相关因素,重复使用一次性材料，这种不健康但在许多医疗单位很常见的行为也是导致院内感染爆发的一个因素。

7、在产房及新生儿监护病房，气管插管及经洗必泰消毒的吸痰管都与院内感染有关。,医源性感染相关危险因素,在院内感染中，病原方面对于院内感染是一个重要复杂致病因素。耐药病原体的感染在院内感染爆发中扮演了一个很重要的角色。住院期间，当皮肤或黏膜出现破损时，皮肤或胃肠道黏膜出现耐药菌群随后出现血流感染。有研究报道予新生儿预防性应用抗生素时，耐药菌感染导致院内感染发病率会增加。64.8100出现院内感染的新生儿发病前接受过广谱抗生素治疗。,目前院内细菌感染的预防主要策略,促进早产儿机体免疫系统及各个脏器的发育NICU环境管理规范的诊疗护理操作预防性使用药物,NICU环境管理,NICU设计对高危因素控制和感染

8、发生几率有重要影响NICU安置许多的设备并不利于提供最优的环境。可能的情况下，要求有150平方英尺的空间，暖箱和暖床间隔应该有6英尺。正压通气管道应该从天花板到地板，每个小时615次的换气是比较理想的。滤器应该具有90以上的过滤效率。在修缮时应该特别注意保护患儿。,NICU环境管理八一儿童医院早产NICU两个单元院内感染(2006.6-20008.2),NICU环境管理八一儿童医院早产NICU两个单元院内感染剔除呼吸机肺炎),NICU环境管理,保持医院环境卫生最重要的是确保自然环境中没有细菌污染。手的触摸常携带肉眼见不到的细菌污染，但确实是第二病原体库。基本的卫生措施，例如洗手、应用脚踏板避免

9、污染容器等是非常重要的。日常的消毒应当包括门把手，水龙头把手，纸巾盒和肥皂盒。回顾的资料表明医院使用的电脑是院内感染潜在的一个污染源，清洁电脑配件，如鼠标，键盘，尤其高污染区域，必须纳入日常清洁程序中。,NICU环境管理,日常工作中严格消毒的区域病原体污染的机会明显减少。82%被认为是无菌的病房中，采用生物发光技术检测只有24%是无菌的，采用微生物技术只有30%是无菌的。数据表明采用视觉评估方法判断是否无菌有一定的局限性，只能用于完整的监控程序中的第一阶段。,NICU环境管理,用于多人的清洁设备，：毛毯，喉镜片，通风烤箱，窗帘，移动和手动设施，超声探头，工作笔，听诊器，亚麻袋和干燥的拖把等。这

10、些设施储存了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。目前普通的清洁方法不足以清除上述设备及静态环境中的（MRSA），加强对员工的教育对保证清洁的最佳效果，减少医疗区域中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的污染和扩散具有重要意义。,NICU环境管理,环境监视不是常规推荐的，因为存在于NICU无生命环境中的病原体，如地板，墙壁，水池或家俱都没有和院内感染联系在一起。在NICU的三个部分，发现显著的院内感染（P0.001），分别是婴儿放置处，复苏设备和各种清洗溶液。婴儿放置处被污染，感染的风险最大（odds ratio=7.48，P0.01）。需要加强细心清洗，而不是采用环境监视的策略。,NICU环

11、境管理,然而，环境保护在一些特别的疾病爆发情况下可以起到作用。沃信顿沙门(氏)菌从婴儿暖和的床垫，帆布床，抽气瓶和冰箱壁上分离得到。监视作为预知医院感染发作在经历外物入侵（如输血）的婴儿上所起的作用已被研究。除了葡萄球菌，正常婴儿中来自脐带末端和脐血的菌群与感染婴儿中是相似的。,NICU环境管理,受过培训的职员的缺少断续的消毒供给保温箱及其他医用装备婴儿的编织物，睡衣，手套，面具感染婴儿可能成为院内感染的风险因素:,NICU环境管理,1999年研究发现，探视前、后10 min其母婴室的空气培养合格率分别为76.67、16.67，提示，探视后空气污染严重，可增加新生儿医院感染的风险。因此，必须加

12、强探视管理。探视应该是灵活自由的但是必须安全。父母和非直系亲属应该在尽可能的情况下被获准探视。其他人员的探视应该权衡利弊。,NICU环境管理,NICU应该有相关的政策来确定是否探视着患有接触性传播疾患，一个经过培训的专业人员应该有能力在NICU外接待并评估其父母和同胞亲属的健康状况。有符合急性传染性疾病症状的儿童不能够被允许进入NICU，发热、鼻溢漏、咳嗽、腹泻、呕吐以及皮肤病患者也应该被禁止进入。探视者应该在进入NICU前严格进行手部清洁。探视者不应该接触其他被探视病人，不能触摸医疗仪器设备。在社区爆发流行传染病是探视应该被限制，特别是呼吸道疾病譬如流感以及RSV感染。,NICU环境管理,根

13、据实际情况采取多种探视模式 本着保护性隔离，避免交叉感染的原则，针对患儿不同病情阶段和生理状况，确定绝对谢绝探视、按规定探视、有条件放宽探视等多种模式。如病情危重，则要求家属根据病情变化随时床边探视，严格控制直接接触，多看少动。对不能母乳喂养的患儿原则上以看为主，尽量减少触摸。对不同探视对象及父母健康状况规定不同的接触程度。,NICU环境管理,为减少抱出患儿探视的被感染机会，要求探视者探视前洗手、戴口罩和鞋套，穿隔离衣。条件许可时，可通过医、护、患协商，在三方满意的前提下，规定探视频率、时间和人数。可推行探视证制度，当持证家属当天已凭证完成探视，可避免其他人员流水式探视。,NICU环境管理,要

14、在首先保证患儿的医疗安全和治疗效果的前提下，最大限度地关注对家属的人文关怀。既要严格管理又要区别对待，如果任由家属随时探视，恰恰是增加了患儿不必要的疲劳和感染风险，实际是对人文关怀的误解。加强患儿家属健康教育,NICU环境管理,医护人员有时变成病原传播的载体，一旦RSV、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染医护人员并传播进入NICU，将会导致严重的后果，并可能大面积爆发流行。：为了保护患者及自己，医护人员应接种风疹、麻疹、脊髓灰质炎、乙肝以及流感疫苗。工作人员患有疱疹性疾病，如水痘、麻疹、风疹以及其他的呼吸、消化道感染，应离开NICU。,NICU环境管理,必须限制接触性传播疾病在NICU的传播。必

15、须获取并正确使用手、面罩、隔离衣、护眼镜。接触性传染病患者应该被单独隔离。使用手套并不建议在医护工作者和探访者中常规施行。增加洗手或者减少护理流动可能更有效。但是在为隔离目的或者处理污物时则是必须的。在培育箱或者摇篮外对患儿进行操作，应该使用长袖手套。,NICU环境管理手的清洁卫生,正确的手的清洁卫生包括手的消毒，保持皮肤的完好以及指甲的情况，禁忌穿戴人工指甲和珠宝首饰。能遵从手的清洁卫生规定的人很少。真正按照手的清洁卫生规定执行的不到总人数的一半。在NICU中，潜在病原体在患儿之间互相传播的载体中，医务人员的指甲占有最重要的地位。工作人员穿戴人工指甲曾造成绿脓杆菌和耐-内酰胺酶肺炎克雷伯菌爆

16、发感染。医院疾控中心感染控制实践咨询委员会提出：与病人直接接触的工作人员不允许佩戴人工指甲，并且应该只留有短的、予以修整过的指甲。,NICU环境管理手的清洁卫生,对于NICU内2洗必泰洗手法和酒精擦手法进行了对照研究后发现，虽然试验参与者的皮肤状况在使用酒精擦手法时稍改善，但对于手部病原体的清除，两种方法无显著性差异。,NICU环境管理八一儿童医院不同手消毒方法院内感染检出率(2006.6-20008.2),规范的诊疗护理操作,规范的诊疗护理操作,预防导入和短期留置尿道管引起的尿路感染使用抗菌浸泡或者抗生素包被的尿道管以及加强个人护理方法，可以减少感染，损伤表皮及堵塞尿道。关于使用导管或者导管

17、排放系统，包括使用条形码设备等都应当记录到患者病案中。,规范的诊疗护理操作,院内获得性肺炎防治减少气管插管天数正确的护理呼吸机气管内插管循环通路的维护,预防性使用药物,多重耐药性病原体可导致院内感染。研究显示以五年为一个阶段，不动杆菌属和 绿脓杆菌的抗药性均有显著提高。不动杆菌属败血病的发病率是11.1/1000存活率。不动杆菌属对两种或更多抗生素有抵抗力。显著地抵抗氨卡青霉素(82.5%),头孢菌素IV(69.6%),庆大霉素(66.5%)和头孢泰克松(47.8%)。大部分菌株对氨丁卡那霉素(82.6%),环丙沙星(73.9%)和氧哌嗪青霉素(69.6%)敏感。,预防性使用药物,只有30%的

18、新生儿院内感染病原体可以用氨卡青霉素和庆大霉素治愈。革兰氏阴性菌导致的院内感染很少对常用抗生素敏感，如氨卡青霉素(20.7%),阿莫西林(25.4%),庆大霉素(56.8%),头孢他定,(28.4%)和,头孢泰克松(44.8%)。这些病原体对伊米配能(76.4%),阿米卡星(77.7%),氧氟沙星和环丙沙星(88.1%)更敏感。,预防性使用药物,在一定程度上是使用抗生素和免疫预防对于防止NICU院内感染是合理和容易的。但是审慎的使用抗生素也是预防院内感染的更重要的措施之一。应该针对确定的感染和条件使用窄谱抗生素。广谱抗生素，特别是那些影响肠道或者皮肤内源性微生物菌群的抗生素，可能会灭绝益生菌并

19、取而代之以更强毒力的细菌或者耐药菌株。使用第三代头孢类抗生素或者万古霉素应该被减少，甚至是限制其使用。,预防性使用药物,抗生素只应在那些已经证实或者高度怀疑的病人中使用，治疗疗程应该完全。在感染已经被控制或者确认病情并不是由于细菌感染引起的时候，应该及时撤除。H2受体阻断应该仅可能避免，该药会升高胃液PH，促使肠道细菌或者霉菌过度繁殖，这将使得细菌或者霉菌定植，在呼吸道以及胃肠道感染中起到增加感染的机会。,预防性使用药物,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,对极低出生体重儿予预防性使用大扶康6周，用药方法为：出后前两周，每人每3天给予大扶康3mg/kg；34周时改为隔日使用，56周时为每日使用

20、。样本被随机分为大扶康治疗组和安慰剂对照组。研究结果表明：大扶康治疗组的真菌定植率（治疗组为22%，对照组为60%）和侵袭性霉菌感染率（治疗组为0%，对照组为20%）均较对照组低。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,原始用药法（n=41）与每周2次给药法（n=40）进行比较研究发现，对于霉菌定植和侵袭性疾病的发生率的大小，两种给药方法没有显著性差异。在以上两个研究过程中，患儿对大扶康的耐受性都较好，且均未发生耐药。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,在Healy等进行的历史对照研究中，将近期与以前预防性使用大扶康的患儿的预后进行比较，以探讨其作用机制。结果发现，大扶康的使用与侵袭性念珠菌病

21、的发病率下降有关。2000-2001年的发病率为7%（15/206），2001-2003年的发病率为2%（5/240），P=0.01。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,Bertini等人对极低出生体重儿也进行了一项相似的研究，他们选用的样本为1998-2000年与2001-2003年内未预防性使用大扶康的早产儿。经过比较发现，霉菌感染的发生率有显著下降，从7.6%(9/119)到0%(0/136)，P=0.003；但患儿最终的死亡率无显著差异。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,两组预防性使用大扶康的新生儿最终都出现了念珠菌性败血症。提示虽然大扶康治疗期间侵袭性念珠菌病的发病率有减少（治

22、疗组为0%，对照组为2%，P=0.04），但是大扶康的使用并没有减少患儿最终的死亡率。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,氟康唑已被推荐在早产低体重的婴儿中治疗全身真菌感染。出于安全性的考虑，当采用普遍的大扶康预防性治疗时还应极其谨慎。研究中指出，预防性使用大扶康可以短暂、非临床显性地损害肝功能。大扶康的普遍使用可能导致环状白色念珠菌属中大扶康耐药菌出现，和/或原有的定植菌变为耐药的念珠菌属；甚至环状平滑菌属和环状假孢子菌属，甚至是曲霉菌属。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,印度有关于白色念珠菌对氟康唑和两性霉素B的抗性报道。有建议一周两次的氟康唑剂量可降低假丝酵母的入侵感染。在出生时体

23、重1000g的高风险早产儿中，更低的剂量和频率可能甚至可以延迟或预防真菌耐药性的出现。更新的抗真菌试剂，如伏立康唑和卡泊芬净，还需在潜在严重真菌感染的婴儿和额外控制的研究中评估它们的作用。,预防性使用药物 润肤药的使用,极低出生体重儿因皮肤角质层发育不完善，其皮肤屏障功能也较差。因此，有人认为局部应用润肤药能够保护皮肤，并可作为一种院内败血症的预防的策略。目前有人对此论点进行了多中心、大规模的临床研究论证，研究者随机选取了1191个出生体重在501-750g之内的极低出生体重儿进行治疗。,预防性使用药物 润肤药的使用,将其随机分为两组，一组使用羊毛脂制剂的润肤药，另一组仅予常规皮肤护理。结果发

24、现，局部润肤药的使用的确改善了皮肤状态，但同时也增加了院内细菌性脓毒血症的发病率（RR 1.27，95%可信区间CI 1.03，1.54）和凝固酶阴性葡萄球菌感染的发病率（RR 1.4，95%可信区间CI 1.08，1.83）。但两组在霉菌感染的发病率（RR 1.27，95%可信区间CI 0.75，2.17）以及最终发生死亡或院内细菌性脓毒血症的结局上无显著差异（RR 1.07,95%CI 0.891.27）。,预防性使用药物 润肤药的使用,之后，Edwards等人抽取4个随机研究组进行研究和详细的数据记载，并由此推断，局部皮肤润滑药不应于ELBW。那么，润肤使用如何会导致局部感染风险性的增加

25、呢？其致病机理是多方面的，目前尚不完全清楚。考虑可能与医务人员皮肤上的定植菌污染润肤药有关，抑或是润肤药的使用给病原菌提供了一个良好的环境，从而促进了它们的生长。,预防性使用药物 使用益生菌的使用,以肠道用药的形式提供有活力的有益菌，它们最终能在胃肠道内存活并为宿主提供潜在的利益。有人猜测，益生菌在早产儿的应用，能有效调节肠内菌群并发挥防止NEC的作用。Lin等的极低出生体重儿双盲对照研究，实验组服用嗜乳酸杆菌和婴儿双岐杆菌的混合物，对照组服用安慰剂。结果，经胃肠道提供有益菌能够有效地降低NEC的发病率和严重度。与口服对照组比较，应用实验组几乎没有发生明确的败血症，也没有一例败血症的致病菌为口

26、服的有益菌。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,Bin-Nun等也进行了一项类似的研究，但他们所使用的有益菌为婴儿双岐杆菌、嗜热链球菌和双裂双岐杆菌的混合物。其中，治疗组72例，对照组73例。虽然治疗组NEC的发生率（治疗组为4%，对照组为16.4%，P=0.03）和严重程度（P=0.005）均有下降，但最终发生细菌性败血症的例数并没有减少。,预防性使用药物 预防性大扶康的使用,而Dani等进行的多中心大样本的临床研究，其结果与前面两位又不一样。在Dani等的研究中，随机选取的585例使用过乳酸菌GG的极低出生体重儿，其NEC、败血症或泌尿道的感染率较对照组并无下降。可以看出，针对这一论断，

27、不同的实验出现了不同结果。其原因可能为：益生菌所提供的细菌种类或（和）菌株不同；服用有益菌的剂量不同，以及治疗的疗程不同。正因为同一菌种的不同菌株之间的特性可能有不同，因此很难将有益菌的使用标准化。,Neu和Caicedo就正常的胃肠道菌群和固有的胃肠道免疫系统之间相互作用的机制概述如下：1、胃肠道内的细菌表面具有脂多糖和脂磷壁酸，它们可作为toll样受体的配体结合并激活toll样受体，从而使肠上皮具有维持正常形态，抵抗损伤及增加修复的能力；2、正常菌群的存在可阻止泛激素介导的I-B降解作用。当降解发生时，I-B结合到核因子I-B上，从而激活核因子I-B，并产生炎症因子。虽然有益菌的使用所导致的败血症的风险较小，但这一假设并非完全不可能。,NICU院内感染控制的策略,菌血症及肺炎的新生儿院内感染监测 菌血症发病率是应用导管介入每1000天的发病率.肺炎发病率是应用呼吸机每1000天的发病率,谢 谢各位光临指导！,