NCCT在超急性期脑卒中的应用.ppt

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2、密度征豆状核模糊征岛带征脑实质低密度及局部脑肿胀征,超急性期脑梗死NCCT征象：,NCCT在超急性期脑梗死的应用,脑动脉高密度征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值6090Hu,两天后复查,肢体乏力2小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,豆状核模糊：大脑中动脉闭塞使豆纹动脉血流受限，可见于梗死发作1 h之内,CT后半小时,肢体乏力2小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界限消失,8天后复查,肢体乏力2小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,低密度征：脑灰质密度轻度降低，在观察时要用较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比才能发现,肢

3、体乏力6小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,局部脑肿胀：局部脑组织脑沟变浅、消失，脑组织表面光整，病灶呈扇形或斑片状,左侧脑沟变窄,24小时后复查,NCCT在超急性期脑梗死的应用小结,双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称调整窗宽（100HU）和窗位（35HU）观察双侧脑实质密度的轻微差别,时间就是大脑静脉溶栓3小时以内4.5小时以内,急诊溶栓,动脉溶栓 6小时以内24小时以内,时间就是大脑远程会诊系统空中运输Door to needle:45分钟1小时,脑卒中急诊

4、溶栓,明确诊断适应症禁忌症知情同意,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,专科评价：NIHSS评分影像学检查临床生化和常规辅助检查病史采集沟通,如何节约时间？,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,各个环节的流畅影像学检查沟通（中国特色）,Time Is Brain,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,影像学检查一张CT，是最简约的模式多模CT/MR是高级模式,Time Is Brain,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,一张CT，是最简约的模式,Time Is Brain（4.5H）,+,+,=,静脉溶栓,静脉溶栓/Door to

5、 needle:黄金1小时,一张CT，是最简约的模式,脑梗死的CT超早期表现ASPECT 评分,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,脑梗死的CT超早期表现,局灶脑实质低密度皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊动脉高密度征,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,局灶脑实质低密度,CT窗宽窗位的选择,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,局灶脑实质低密度,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,动脉高密度征,静脉溶栓/Door to needle:黄金1

6、小时,超早期脑梗死CT表现：适应症,无脑出血梗死面积小于大脑中动脉供血区1/3,ASPECT 评分Alberta Stroke Program Early CT Score,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,皮层下结构：3分尾状核(C)豆状核(L)内 囊(IC),MCA皮质区：7分岛 叶(I)M1-6M1-MCA 前皮层M2-MCA 外侧皮层M3-MCA 后部皮层M4,M5,M6-是紧邻M1,M2,M3上方 的MCA的前、外、后区域,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,静脉溶栓/D

7、oor to needle:黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,每个区域计1分正常CT表现10分0分：大脑中供血区完全梗死,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,很好的可靠性和可重复性发病3小时的ASPECTS 值与NIHSS严重程度负相关，与临床功能结局相关7分及以下，意味着比较广泛的MCA区低密度，与较差的功能结局和症状性脑出血相关较高的分值（810分）与静脉溶栓获益的更大可能性相关联,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,CASE 1,静脉溶栓/Door to ne

8、edle:黄金1小时,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,低密度区：右侧豆状核、岛叶、M2、M3、M4、M5ASPECT评分：4分,ASPETS 4分的结局,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,CASE 2,ASPECTS:CASE 2,静脉溶栓/Door to needle:黄金1小时,低密度区：左侧豆状核可疑低密度：左侧岛叶和M3ASPECTS：79分NIHSS:16分,CASE 2 溶栓后CT复查,急诊动脉溶栓,动脉药物灌注溶栓动脉机械碎栓动脉取栓动静脉联合溶栓静脉转动脉溶栓,重症多模影像学评估,NCCT在超急性期脑

9、梗死的应用NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,CASE:,男，72岁右侧肢体无力伴言语不清4.5小时高血压，膀胱癌术后（无转移复发）NIHSS:20,术前CT：动脉高密度征,CASE:,术前CT：ASPECT 9分,CASE:,术前MRI_FLAIR：较好的侧枝代偿,CASE:,术前MRI_DWI,CASE:,术前MRI_MRA,CASE:,取栓DSA_造影,CASE:,取栓DSA_造影(MCA血栓),CASE:,取栓DSA_栓子,CASE:,取栓DSA_取栓结果,CASE 2:,取栓DSA_颈内动脉支架,CASE 2:,临床结果,NIHSS评分术前:20术后:67

10、2h:2,CASE:小结,1.NCCT的超早期征象同样具有重要指导价值。2.慢性闭塞病变基础上的栓塞，有较好的侧枝代偿3.FLAIR脑沟内血管高信号提示侧枝代偿形成；4.侧枝代偿是赢得治疗时间，良好结局的重要因素5.血栓量大，取栓4次，增加手术风险,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,剧烈头痛脑膜刺激征神经功能障碍CT阳性率95%少数需要MR-FLAIR或腰穿80%：颅内动脉瘤,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT阳性率时间相关性：1h 90%5d 85%7d 50%14d 30%,CT表现：铸型高密度,改良的Fisher分级表,改良,改良的F

11、isher分级表,MF2(F3),MF3(F3),MF4(F3),临床：Hunt-Hess分级表,动脉瘤的治疗,IIII级，推荐72小时IV级，需要综合考虑 病人的全身状况 家属的意愿 治疗的难度与风险V级，维持生命体征,治疗时机与Hunt-Hess评分,自发性蛛网膜下腔出血的病因,扬州市第一人民医院,血管造影阴性SAH,发生率：730%未被发现动脉瘤：痉挛、血栓和读片技术原因非脑动脉瘤性SAH：CM等（详见常见病因）中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PMSH）Van Gijn和Van Dongen（1980）提出发生率：2168,扬州市第一人民医院,PMSH诊断,1.轻度SAH（GIII）2

12、.CT:1)中脑周围或桥池前部少量积血（可靠）2)上述出血延伸到交叉池、侧裂和大脑纵裂（不可靠）。必需早期（3天），7天后复CT血消失。3.DSA或CTA（）4.病因：中脑小静脉5.预后：良好,扬州市第一人民医院,约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。如果血管造影阴性,最初CT扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。我们一般需要3次影像学血管层面评估。,注意点,扬州市第一人民医院,箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，侧脑室枕角也可有积血。,扬州市第一人民医院,出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展,扬州市

13、第一人民医院,中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%。占全脑血管造影阴性病例总数的2/3。不需要特殊治疗。,颅内动脉瘤分布,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,动脉瘤破裂的危险因素,破裂动脉瘤24h内再破裂发生率24，两周内为1520%后循环动脉瘤破裂风险较前循环更高,动脉瘤破裂的急诊处理,卧床控制血压止血药物（指南推荐72小时）抗血管痉挛支持对症（脱水、镇静等）,动脉瘤破裂的影像检查,首选：CTA确定治疗方案：DSA,动脉瘤的治疗,IIII级，推荐72小时IV级，需要综合考虑 病人的全身状况 家属的意愿 治疗的难度与风险V级，维持生命体征,治疗时机与Hunt

14、-Hess评分,动脉瘤的治疗,外科：夹闭术介入：血管内栓塞术,治疗方法,神经显微外科夹闭术,血管内弹簧圈栓塞,病例1,病例2,病例3,支架辅助技术,Cleveland Clinic动脉瘤杂交手术的场景,蛛网膜下腔出血/动脉瘤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,女性，51岁头痛3小时入院,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,头颅CT,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,DSA,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,DSA,治疗方案的选择血管迂曲、瘤颈宽，不适合介入栓塞外科夹闭的难度和风险：多个子泡、靠近瘤颈，出血风险大患者相对年轻，脑裂脑沟的间隙较小，分离相对困难出血量大，血管痉挛风险大,扬州市第一例动脉瘤杂交

15、手术报道,治疗方案的选择杂交手术：介入球囊临时血流阻断+外科夹闭降低手术分离时动脉瘤出血的风险不需要分离大脑中动脉和外科临时血流阻断从外侧暴露动脉瘤，简单易行,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术主要经过地 点：扬州市第一人民医院手术室主要设备：PHILIP血管机、莱卡手术显微镜参与科室：脑外科、神经介入中心、麻醉科,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术主要经过手术步骤脑外科开颅、去骨瓣介入科血管穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端（M1）脑外科从外侧入路分离血管，暴露动脉瘤介入放射科充盈封堵球囊，临时阻断载瘤动脉脑外科夹闭动脉瘤介入放射科抽瘪、撤出球囊，造影复查夹闭结果脑外科关闭颅腔,扬州市第一例

16、动脉瘤杂交手术报道,手术主要经过手术步骤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,脑外科开颅、去骨瓣后，介入科血管穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端（M1）,手术主要经过手术步骤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,球囊阻断试验,球囊充盈阻断,球囊抽瘪复流,手术主要经过手术步骤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,球囊阻断后夹闭,夹闭后撤球囊造影,介入放射科充盈封堵球囊，临时阻断载瘤动脉后，脑外科夹闭动脉瘤,手术场景,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术场景,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术场景,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,从2005年，扬州市第一例颈内动脉支架,颈动脉支架椎动脉支架颅内动脉支架急诊脑动脉溶栓静脉窦溶栓,动脉瘤介入栓塞复杂动脉瘤辅助栓塞颈动脉海绵窦瘘介入栓塞脑动静脉畸形介入栓塞脑动脉夹层介入治疗,谢 谢,扬州大学附属医院影像科 王 苇,