MDR现状及临床策略.ppt

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1、2023/7/7,1,MDR现状及临床策略,陈晓宇 广西壮族自治区人民医院临床药学,2023/7/7,2,MDRMulti-Drug-resistance,G-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonas aeruginosa,Acinetobacter speciesESBLs/AmpCG+MRSA,2023/7/7,3,MDR病原菌,MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌,2023/7/7,4,引起

2、HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌铜绿假单胞菌(1),铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升,2023/7/7,5,引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌铜绿假单胞菌(2),外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感,2023/7/7,6,治疗过

3、程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加,N=489 pats with PA耐药：对PIP,CFZ,IMP,CIP至少1个耐药入组时耐药 n=144治疗过程中(14d)出现耐药 n=30Mortality:敏感组 7.5%vs 耐药组 7.6%(p=0.96,RR0.94)治疗过程持续敏感组 6.3%vs 新耐药组 26.6%(p=0.03,RR 2.9)继发性菌血症治疗过程持续敏感组 1.4%vs 新耐药组 14%(p0.001,RR 9),2023/7/7,7,1994-2003年 2464 株绿脓杆菌 总体敏感率(全部医院),2023/7/7,8,引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏

4、阴性病原菌不动杆菌,不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均 耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多 不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验 多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌,2023/7/7,9,1994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的 总体敏感率,2023/7/7,10,不动杆菌属的耐药性(2003年),46%,19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390,47%,2023/7/7,11,MDR的危险因素,Quinolone应用Meropenem

5、应用Antibiotics policies,2023/7/7,12,MDR的危险因素-Quinolone应用,Neuhauser MM et al.JAMA 2003;289:885-888,*Itokazu GS et al.Clin Infect Dis 1996;23:779-784,*,Pseudomonas aeruginosa的耐药率,2023/7/7,13,Fluoroquinolone 的使用和 P.aeruginosa的耐药率,2023/7/7,14,Acquisition of Multi-drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa in

6、Patients in ICUs,Matched case-control study using severity of illness and length of ICU stay37 patients identified with MDRPA,34 of whom were matched with 34 control patientsCiprofloxacin identified by multivariate analysis as an independent risk factor for MDRPA acquisition Paramythiotou E et al.Cl

7、in Infect Dis 2004;38:670-677,2023/7/7,15,MDR的危险因素-Meropenem应用,Efflux pump AdeDE was identified in acinetobacters belonging to genomic DNA group 3Amikacin CeftazidimeChloramphenicol CiprofloxacinErythromycin MeropenemRifampin,Tetracycline.,2023/7/7,16,MDR的危险因素Antibiotics policies,Preferential use,3t

8、h cephalosporin select:VRE、ESBLs、Acinetobacter Baumanii,Fungus,Meropenem select:Meropenem-resi MDR P.aeruginosa,Fluoroquinolone selectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa,2023/7/7,17,多重耐药(MDR)病原体 引起HAP、VAP的危险因素,迟发型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型

9、HAP患者 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗,2023/7/7,18,MDR治疗策略,2023/7/7,19,MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略,怀疑HAP、VAP,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,无,是,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位,调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位,

10、考虑停止抗生素,降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价,2023/7/7,20,早发HAP、VAP 住院4天内发生，通常预后 较好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP）晚发HAP、VAP 住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加,MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略,2023/7/7,21,怀疑HAP、VAP,是否晚发（5天）或有MDR病原体的危险因素,MDA治疗策略-HAP、VAP经验治疗,是,否,窄谱抗生素治疗,针对MDR的广谱抗生素治疗,2023/7/7,22,无MDR已知危险因素、早发性、轻中 重度HA

11、P、VAP的最初经验性治疗,2023/7/7,23,起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险 因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者,*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的 不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核,2023/7/7,24,晚发或MDRHAP、VAP 最初经验性抗生素静脉给药剂量,2023/7/7,25,Preferential use,MDR的危险因素-Antibiotics policies 限制某些抗生素,3th cephalosporin select:VRE ESBLs Acinetobacter Baumanii,Fungus,Mer

12、openem select:Meropenem-resi MDR P aeruginosa,Fluoroquinolone selectMRSA Quino-resi-G-Carbapenem-resi-P aeruginosa,2023/7/7,26,MDR治疗的关键点和建议,铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗治疗不动杆菌抗菌活性最强的药物包括碳青霉烯类、他唑巴坦、粘菌素对ESBL阳性的肠杆菌科细菌，最有效的抗菌药物为碳青霉烯类，应避免单用三代头孢菌素治疗,2023/7/7,27,治疗评估的关键点和建议,根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案；通常在48-72小时出现临

13、床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案；有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物。,2023/7/7,28,治疗无反应者的评价,病原体错误MDR细菌、支原体病毒、真菌,诊断错误肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病、肿瘤,并发症肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热,2023/7/7,29,MDR耐药的预防,抗生素轮换 减少抗生素疗程预防MDR,2023/7/7,30,抗生素轮换 Strategy of antibiotic rotation,Pellegrin University Hospital,FranceMedical ICU:16 bedsTime:7

14、years study2856 pats with MV-VAP(early/late onset)Period:1:1995-1996 对照2:1997-1998 阶段轮换阶段3:1999-2001 扩大样本轮换Rotation:1 months,CCM 2003,31(7):1908-14,2023/7/7,31,抗生素轮换 Strategy of antibiotic rotation,2023/7/7,32,Prospective multi-center randomized studyPats with microbiologically proven VAPReceive app

15、ropriate initial empiric treatment for 8(n=197)vs 15 d(n=204)Mortality and recurrent infection:No diffAntibiotic-free days:13.1d vs 8.7d(P0.001)MDR pathogens emerged significantly less frequently in 8d group than 15d group(42.1%vs 62.4%,P=0.04),预防MDR减少抗生素疗程,JAMA,2003,290:2598,2023/7/7,33,MDR引起肺炎的防治方法,预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP）早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌停止无效、完全耐药的抗生素，避免更严重的后果加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特美汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等,2023/7/7,34,thanks！,