外周静脉植入PICC.ppt

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1、外周静脉植入 中心静脉导管,PICC的定义,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管、其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉。从而为患者提供中、长期静脉输液的治疗。,PICC 简 介,PICC是一种经过外周静脉插入中心静脉导管，它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长了导管的留置时间。,中心静脉导管,专利的柔软尖端,防污染推送套架,水止卡片,固定翼,透明延长管,固定夹,蝶型粘贴,导管刻度,中心静脉导管的分类,经周围静脉插入中心静脉导管：多由上臂头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等处插入中心静脉。,PICC适应症,需要间断的、不规则的液体治疗需要中、长期保持静脉通道的病 人如化疗

2、、持续输液等。多种药物同时输入治疗的病人（2腔导管）,PICC适应症,颈、胸部手术的病人 需要经常测量中心静脉压力的病 人 需要输入高渗、刺激性药物的病 人，如完全胃肠外营养。,PICC适应症,需要静脉保护病人；外周静脉限制的病人；20-30周的早产儿（极低体重儿1.5）；,PICC适应症,家庭静脉治疗的病人需反复输血或血制品，或反复采 血的患者,PICC禁忌症,严重出血性疾病有静脉血栓形成史 穿刺侧有血管外科史或外伤(动 静脉分流术),PICC禁忌症,外周静脉不能确认 乳房切除术（患侧肢体）硬化静脉；不完整的静脉；,PICC禁忌症,不完整的皮肤穿刺部位有感染或损伤。穿刺侧有放射治疗史、血栓形

3、成史患者顺应性差,静脉的特点,(贵要）静脉：优点：1.上臂最粗最直的通路；2.上臂与身体成90度角时，更容易穿刺；3.静脉瓣少。,贵 要 静 脉,静脉的特点,缺点：1.位置远离中线，使插入和护理困 难；2.只有很短的一段血管能够触摸到。3.但有碍活动,经过腋窝容易造成输液 不畅,静脉的特点,（肘正中）静脉：优点：1.易于穿刺和护理；2.是肘窝部最粗、最突出的血管。,肘正中静脉,静脉的特点,缺点：1.不同病人之间解剖差异较大；2.由于静脉瓣的存在，放置导管有一 定难度。,静脉的特点,（头）静脉：优点：1.易于穿刺放置和护理；2.容易触摸和定位。,头 静 脉,静脉的特点,缺点：1.血管先粗后细且扭

4、曲；2.汇入头静脉时呈一定的角度，可能 导致导管推进困难。且导管易反折 入腋静脉或颈静脉 3.在前臂以下血管腔比较狭窄。,穿刺点,首选右侧 首选贵要静脉 次选肘正中静脉 末选头静脉 穿刺进针点：肘静脉下2-3厘米处,准备,用物准备：治疗盘内盛PICC导管（45cm长度，可撕裂套管针）条，治疗巾条，10cm注射器支，棉枝支，碘伏各瓶，纱布数块，胶布卷，止血带条，无菌手套副，肝素帽个，稀释的肝素液ml,准备,病人准备：向病人解释操作的目的，以取得病人的配合,确定导管位置,PICC导管末端位置有两处,经贵要静脉、正中静脉、头静脉穿刺后,沿静脉走向分别可到达上腔静脉和锁骨下静脉。,测量导管留置长度,将

5、上肢从躯干部向外展大约45到90度 角。从穿刺部位开 始，沿着准备通过 导管的静脉测量距离。即右上肢穿刺 点至右胸锁关节长度，然后垂直向下 反折继续量至第三肋间隙（相当于右 心房开口处）。,操作,穿刺侧臂下铺治 疗巾，常规皮肤消毒,范围大8cm,病人平卧，上臂外展0900,操作,扎止血带,戴手套,穿刺角度20度,见回血后压低角度再进针少许以确保导管尖端进入到静脉里。,操作,松开止血带,用左手食指压住穿刺针,食指和大拇指压住针栓,右手撤出针芯.,操作,右手送导管头端入套管,动作要轻.,操作,当导管进入30cm左右时,退出导管外套,撕开套管,并继续轻柔缓慢地送导管。,操作,当导管进入约40cm长度

6、时,用蝴蝶结固定导管栓,抽出导丝。用10cm注射器抽吸NS5ml,回抽血后再冲洗管腔,上肝素锁,用稀释肝素液正压封管。,操作,撤掉治疗巾,再次用0.5%碘伏消毒穿刺口,覆盖纱布用胶布固定。向病人交代注意事项，整理用物,拍X光片以确定导管位置。,PICC穿刺的全过程,穿刺时注意事项,评估病人穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在 疤痕及静脉瓣处穿刺做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时 静脉的最佳状态穿刺进针角度约为20-300，直刺血管，见 回血后降低角度进针少许，再送套管,穿刺时注意事项,插管过程中，不能强行送入导管，不能将导 入针重新回插导入鞘不能用 镊子过紧钳夹导管，不能用力撤导 丝注意

7、避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生 机械性静脉炎或渗透,穿刺时注意事项,退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖 端加压后再撤出针芯有出血倾向的病人要小心，注意加压止血 对免疫力低下的病人应严密观察,可能出现并发征及风险,出血感染栓塞脱管损伤周围组织器官:如神经血管插管失败,出 血,感 染,栓 塞,脱 管,插管失败,损伤周围组织器官,可能出现的并发症及风险,置管后的护理,置管当天常规针眼处无菌小纺纱包扎压迫止血,并嘱患者制动穿刺上肢,以减轻穿刺眼出血,次日穿刺处消毒,更换3M透明敷料贴.,置管后的护理,应严格无菌操作,保持穿刺点清洁干燥,穿刺部位每周常规换药

8、2次,并视 穿刺点情况随时更换敷料,经常检查穿刺点有无分泌物或红肿,体外管道有无回血,如有回血及时冲管,防止细菌的滋生,肝素帽每周至少更换1次.,置管后的护理,保持局部清洁干净的具体措施:如洗澡时用保鲜薄膜包裹穿刺上肢,避免浸湿敷料:观察体外管道长度,避免管道脱出等;观察穿刺点有无分泌物或红肿等感染征象.,置管后的护理,防止管道滑脱避免穿刺肢体过度活动,选择粘度较好的敷料交叉固定导管,外出时用护腕保护导管,以防止意外牵拉致导管脱出,如有脱出严禁自行插入.,伤口护理,注意伤口局部皮肤变化有无红肿热痛，并及时记录,以便次日对照,同时注意导管是否脱出.伤口每日换药一次,如局部有反应每日2-3次.所用

9、局部消毒药为0.5%碘伏,消毒3遍,不脱碘,以便不断有碘离子释放,达到长效消毒作用.当伤口有白色分泌物时需取分泌物做培养.,输液器的更换,24小时更换一次,肝素帽每周更换一次,需要注意的几个问题,保持中心静脉导管通畅 滴速变慢:检查固定,有无打折,或移动.导管不能回血:脱出或导管内有凝血块 如有凝血:可用125u/ml肝素0.1ml或5000 u/ml尿激酶0.1ml封管1小时,回抽药液后用生理盐水反复回抽,直至管道通畅,需要注意的几个问题,预防液体泄漏:导管老化,折断或自静脉内脱出时都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏,应立即更换.,冲管,冲管：每次输液完毕,特别是输脂肪乳,甘露醇等粘度较

10、大的液体或白蛋白及其他血液制品时用生理盐水冲管,一定要彻底冲净管道,防止沉积于管壁阻塞管道,再用稀释的l肝素液35ml正压封管.未输液时每周换药封管2次,如有回血及时冲管,避免血液凝固阻塞管每次输液前将管道内的液体抽出,以避免抗凝剂对患者凝血功能的影响,封管,封管液浓度：1、10/ml稀释肝素液（一支12500肝素加入1250/ml生理盐水中）：每8小时冲管一次（多用于小孩）2、100/ml稀释肝素液（一支12500肝素加入125ml生理盐水中）：每12小时冲管一次（多用于成人）3、一般50/ml（一支12500肝素加入250ml生理盐水中）,封管,封管液量：510ml生理盐水，35ml肝素液

11、,封管,封管方式（SASH）S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液SASH就是在给予肝素不相容的药物/液体前后使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式冲管方式。,封管,封管方式：正压封管 在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方式，拔出注射器的针头，在封管后以保证管内正压。,导管拔除的注意事项,拔除时，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管，立即压迫止血并涂以抗生素软膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。用敷料固定每2448小时换药直至创口愈合测量导管长度，观察导管是否有损伤或断

12、裂,导管拔除的注意事项,防止出血，如有出血告诉医生及时处理出现静脉炎时湿热敷做好记录,置管时常见问题的处理与护理,送入导管困难,1、静脉比较细小，导管比较粗 2、静脉瓣较多 3、在陈旧性瘢痕处4、静脉血管壁明显硬化 5、遇到静脉分叉处6、体位摆放不当 7、情绪过分紧张 8、送入导管速度过快,送入导管困难,5、遇到静脉分叉处6、体位摆放不当 7、情绪过分紧张 8、送入导管速度过快,处理,抽回血，若有回血可能有静脉的阻挡。处理：导管后退2cm左右稍稍旋转导管，在推 注生理盐水的同时送管，抽回血不畅可能遇到了静脉分。处理：将导管退出至回血最畅处，重新调整 患者的位置，再尝试送管。,处理,应暂停操作

13、合理地调整患者的手臂位置 要求患者尽量放松，避免过分紧张 送入导管时动作缓慢，,导管异位,穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差 尽量避免选择头静脉穿刺 当导管头部到达患者肩部时，要求患者将头部转向穿刺侧并低头穿刺后推注冰盐水 送入导管不能过快,渗血与血肿,穿刺前详细了解患者是否有凝血功能异常、出血倾向、抗凝治疗的用药史穿刺时选择合适的血管穿刺见血后保持针的位置，避免移动 必要时可用弹力绷带、或在穿刺点上方加压沙袋。渗血不止者，24h内适当限制手臂活动。早期尽量避免穿部位过度活动,心律失常,在PICC导管置入后患者可能出现心慌、心悸、心律不齐等症状,心律失常,原因1：穿刺前，外测量静脉长度不够准

14、确，致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端 处理：穿刺前准确测量静脉的长度，合理摆放体位；插管后在X线下确定导管尖端的位置，当导管插入过长时可退出少许。,心律失常,原因2；既往有心律失常病史 处理：穿刺时注意导管的尖端位置。导管置入到锁骨下静脉，无须到达上 腔静脉。,穿刺失败,穿刺前做好解释工作 年龄偏大、血管条件较差、血管不充盈、血管分布畸形的患者，操作前应评估血管条件对肘部静脉显露不良者先予以热敷，以充分暴露血管不断总结经验，提高技术水平,留置导管期间常见问题的处理与护理,机械性静脉炎,原因：1、穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉 瓣的机械性摩檫刺激 2、选择的PICC导管型号不适合

15、 3、PICC导管材质过硬 4、与选择穿刺的静脉有关，如头静脉易发生 机械性静脉炎,机械性静脉炎,主要表现：为沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状；有时可以出现局部症状。,机械性静脉炎,预防 1、提高置管人员静脉穿刺的技巧。2、根据静脉血管情况，选择导管的 种类和型 号 3、避免使用带滑石粉的手套直接接触导管 4、尽量使用镊子将导管送入静脉,机械性静脉炎,处理：若患者出现机械性静脉炎的症状 1、适当抬高患肢 2、给予湿热敷，每天4次，每次2040min,3、并经常做握掌/松拳的活动,细菌性静脉炎,原因：与操作者未严格遵循无菌操作原则有关。1、皮肤消毒方法不正确 2、消毒范围过小 3、穿刺时污

16、染导管 4、留置导管期间敷料更换不当 5、肝素帽消毒不严或未及时更换,细菌性静脉炎,主要表现：1、沿静脉走向红、肿胀、发热、疼痛等症状 2、患者常有寒战、高热等不适。,细菌性静脉炎,预防与处理：1、操作者严格执行无菌操作技术。2、当患者发生不明原因的寒战、高热时，应 预以拔除导管并做细菌培养。3、应用抗生素。,血栓性静脉炎,原因：1、导管的型号选择不当 2、反复的穿刺损伤血管内膜 3、封管技术不佳使血液反流,血栓性静脉炎,主要表现：置管侧手臂肿胀，疼痛，皮肤颜色、温度 改变,血栓性静脉炎,预防与处理：1、提高穿刺水平和封管技术 2、鼓励患者适当活动置管侧的肢体 3、发生血栓性静脉炎时可给予热敷

17、、理疗、溶栓等处理措施，必要时可拔除PICC导 管。,穿刺点感染,原因：1、未严格遵循无菌操作原则2、皮肤消毒方法不正确3、天气炎热患者出汗较多4、敷料潮湿污染未及时更换5、放疗、化疗免疫力低下6、过敏体质,穿刺点感染,主要表现 1、红肿2、疼痛3、有脓性分泌物4、全身无明显症状。,穿刺点感染,预防与处理：1、严格执行无菌操作技术2、按时换药3、敷料污染及时更换4、根据患者的皮肤情况选择合适的敷料5、必要时局部应用抗生素。,导管破损,原因：1、导管固定方法2、换药不当3、导管接触尖锐物品4、使用快速高压推注泵5、用10ml以下注射器冲洗堵塞的导管,导管破损,主要表现：发生导管破损后，在冲洗导管

18、时 会从损坏处渗水,导管破损,预防：1、正确固定导管2、不在导管处粘贴胶带3、避免接触尖锐物品4、禁止使用10ml以下的注射器冲洗导管5、禁止在做CT和MIR检查时，使用高压注射泵,导管破损,损修复方法为：末端开放式导管一旦发生导管破损可用相应型号的留置针连接，必要时予以拔除导管；三向瓣膜式导管可更换备用连接器修复导管。,导管堵塞,原因为：导管弯曲皱折血块堵塞管腔、药物沉积或脂肪乳剂沉积堵塞管腔。未使用正确封管技术导致血液反流，常见于末端开放式导管置管时。采血后未彻底冲管。,导管堵塞,主要表现1、无法冲管2、无法抽到回血3、输液速度减慢或停止,导管堵塞,预防导管堵塞的方法为：1、采用脉冲式冲管

19、法2、运用正确的封管技术。3、注意药物的配伍禁忌。4、输液结束时、输注脂肪乳剂或血制品后一定要立即用20ml生理盐水采用脉冲式方法冲洗导管。5、不可用重力输液方法来取代脉冲式冲洗导管的方法。,拔管困难,原因：1、导管置入时间过长2、静脉壁粘附3、静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛4、化学药物对静脉的刺激5、感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力6、输注冷注射液7、病人的情绪变化如害怕、紧张可导致血管拔管阻力。,拔管困难,原因：5、感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力6、输注冷注射液7、病人的情绪变化如害怕、紧张可导致血管拔管阻力。,拔管困难的处理,血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素的刺激所致。这种痉挛不会持续很久，最终会松弛下来对静脉部位进行2030分钟的热敷后再尝试拔管如果第二次拔管还有阻力，则应将导管固定好1224小时后再次尝试拔管,拔管困难的处理,在拔管有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛应用X探知导管目前位置。拔除时应稍用力但用力要均匀拔管时应稍用力但用力要均匀,