IPA类型及影像.ppt

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1、影像学在肺真菌病诊断上应用,相对特征性征象提供临床诊断的依据；为回顾性诊断提供参考；用于评价新抗真菌药物治疗反应；引导肺活检以提供组织学确诊证据。,影像学的优点：结果非常稳定，便于交流 缺点：读片者判断差异大,2,2,Radiology2 interesting recent findings:Systematic CT is more sensitive than galactomannan for early detection of IA1)reduces the amount of antifungal therapy when combined to GM screening2)An

2、gio CThas a higher specificity than CT for IA3)1)Weisser et al.,Clinical Infectious Diseases 2005;41:11432)Maertens et al.,Clinical Infectious Diseases 2005;41:12423)Sonnet et al.,Am J Roentgenol 2005;184:746,Invasive aspergillosis:update on conventional diagnosis,气腔小结节：指直径6-10mm的小结节，通常反映细支气管周围实变呈现小

3、叶中央性分布。其周围可伴随晕影（hallo），是血管侵袭性肺曲霉病比较特征的表现，亦可见于非结核分枝杆菌肺病，毛霉菌、念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染，韦格纳肉芽肿，kaposi肉瘤和出血性转移。磨玻璃样阴影：指原有肺血管结构变得模糊不清的云雾状阴影，见于各种间质和气腔病变。以肺孢子菌病和巨细胞病毒肺炎最具代表性，亦见于非感染性疾病。,HRCT征象描述,树芽征（tree-in-bud pattern）一种仅在HRCT才能显示的感染性细支气管 炎的征象，由小叶中央性分枝的小管和小结 节组成，反映细支气管炎症和管腔被炎症分 泌物或粘液填塞。见于细菌、分枝杆菌、真 菌和病毒感染。气腔实变指局部性

4、肺衰减增加而原有肺血管结构变得模糊不清。见于细菌、真菌和病毒感染。分枝杆菌的肺实质感染也可以表现斑片状小结节样的气腔实变，伴或不伴空洞形成。,HRCT征象描述,肺曲霉感染的类型/影像学与宿主免疫状态相关,Infect Immun1999;67:3703J CT 2002;26:159,侵袭性肺曲霉病分类、病谱,1.半侵袭性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis)（1）慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary asp.CNPA）（2）坏死性曲霉性支气管炎(necrotizing aspergilosis bron

5、chitis)2.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)（1）气道侵袭性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)：气管支气管炎；支气管肺炎；细支气管炎。（2）血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)3.肺曲霉重叠综合征（pulmunary asperigillus overlap syndromes）,Kousha M,et al.Eur Respir Rev.2011,20:156-174,7,慢性坏死性肺曲霉病,致病因子(轻度免疫抑制者)慢性消耗性疾病，年龄增长饮

6、酒，营养不良糖尿病，囊性纤维化，COPD长期激素治疗，放疗，手术非活动性TB尘肺结节病,特点：无血管侵犯，组织坏死明显，与活动性结核类似 的肉芽肿性炎，不引起播散，治疗反应佳。,8,8,慢性坏死性肺曲霉病（由曲霉球演变而来）,患者，女，64岁。病史：两个月前诊断为右上肺腺癌期），行胸腔镜下右上肺癌根治术+纵隔淋巴结清扫术，出院后数天即开始发热，自服左氧氟沙星两周，咳嗽咳痰好转，体温降至正常。10天前再次出现发热.痰真菌培养：3次均为黄曲霉生长。治疗经过：开始应用伊曲康唑静滴，1周后发现胸水增加，遂加卡泊芬净静滴。联合治疗2周后复查胸部CT病变有吸收，一个半月后病灶显著吸收。,治疗前,治疗一个半

7、月后,慢性坏死性肺曲霉病,慢性坏死性肺曲霉病,10,10,慢性肺曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病,慢性肺曲霉病（CPA）与CNPA和IPA不同，常见于无或轻微免疫抑制或肺局部免疫防御机制损害的患者。Denning DW认为至少有3种亚型：慢性空洞型肺曲霉病（chronic cavitary pulmonyry aspergillosis,CCPA).1个空洞，伴 或不伴曲霉球 曲霉球（aspergilloma)慢性致纤维性肺曲霉病（chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA）,11,Denning DW,CID2003,37:265-80,12,侵袭

8、性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)（1）气道侵袭性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)：组织学曲霉侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。细分为:气管支气管炎；支气管肺炎；细支气管炎。有时还可见阻塞性支气管曲霉病。（2）血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)：组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：结节及其周围晕影，以及空气半月征或空洞。,气道侵袭性曲霉病 组织学证明曲霉

9、侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少血管浸润和凝固性坏死。约占IPA的14-34%，常发生于严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常者。细分为：,病理和气管镜下表现：阻塞性 浅表炎症性侵袭性 全层累及性 溃疡性 闭塞性假膜性 假膜性,发生部位：气管支气管炎型(大气道)支气管肺炎型(中气道）细支气管炎型(小气道),宿主状态肺移植后高度免疫抑制者轻/无免疫抑制、慢性病者,气管侵袭性曲霉病腔内型B.管壁型,A,气道侵袭性IPA典型CT表现A和B.密集的丛状或小叶中央性微结节，支气管条索状影（白箭）伴小支气管扩张（黑箭头）。C.支气管周围不透光阴影和实变（黑箭）。,1.大气道IA：段支气管以近（包括气管）。

10、纤支镜窥见管腔内块物，不光滑，表面可有坏死或分泌物；管腔见不同程度阻塞。CT无异常，或见阻塞性肺炎/不张，亦可以有肺内浸润。2.中气道IA：亚段支气管至5mm直径的细支气管。CT示肺实变、境界不清的结节，周围有浸润，偶有晕影，病灶内常见坏死和空洞，甚至巨大空洞(慢性坏死性 曲霉病）；病灶呈单发或多发。阻塞性支气管肺曲霉病在CT上显示双肺圆形和管状阴影，支气管镜发现管腔内充满炎症物质。3.小气道IA：5mm细支气管至呼吸性细支气管。CT示广泛的小叶中央性小结节，可见树芽征（tree-in-bud）；或见小叶中央性实变、支气管周围实变，常见小空洞。此外亦可表现为弥漫性磨玻璃样渗出。,根据纤支镜和C

11、T所见定位和分类,图2.抗曲霉治疗20天后，气管镜下见病灶显著好转。,图1.气管腔内声门下约1cm始见广泛分布的、大小不等的灰白色突出物并向下延伸至隆突上5cm。活检病理示镜下为坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺泡组织。组织培养为烟曲霉。,女，47岁。4年前因乳腺癌行根治术。1年前行胸部CT检查发现纵隔和锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急.,大气道侵袭性曲霉病,男性，27岁。病史：20天前出现发热，体温39.0-40.0。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。实验室检查：WBC 14109/L N 76.8%血清GM 0.34 0.46影像学征

12、象：右下肺叶、段实变，伴坏死；同时尚见两肺弥漫性微小结节（细支气管炎）。TBLB病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染符合曲霉菌。中、小气道 IA,中、小气道侵袭性曲霉病,男，59岁。病史：半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、发热。既往体健，吸烟史40余年，每日30支，饮酒史40年，啤酒2瓶/天。否认糖尿病史。辅助检查空腹血糖：16.7mmol/L，餐后2小时血糖 24.3mmol/L，糖化血红蛋白 12.6%CT:弥漫性小叶中央性小结节，伴多发小片实变和小空洞形成。血清GM试验：1.31（阳性）纤支镜检查：各管腔通畅，未见新生物。右下叶

13、背段管口见白色分泌物。肺组织压片：见真菌菌丝和孢子，烟曲霉可能。肺活检病理：肉芽肿性病变，PAS（-），六胺银（-），未见真菌菌丝和孢子。,小气道 IA,一般认为本病专门见于严重粒缺患者，现在也注意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括 结节及其周围晕影 空洞和空气半月征:空洞内容物为梗死肺组织，通常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示预后较好。楔形实变,血管侵袭性曲霉病,Herbrecht,Denning et al,NEJM 2002;347:408-15.,Small vess

14、el angioinvasion,Halo,血管侵袭性肺曲霉病：晕轮征,血管侵袭性肺曲霉病：新月征,AIDS伴kappas肉瘤患者血管侵袭性肺曲霉病。同时显示晕征和空气半月征,男，岁，原先健康。发热伴低血压。,双下叶大叶实变，无特征性。但右下实变中有坏死。诊断：原发性肺曲霉病,SOT与粒缺患者IPA的临床和影像学特征,Park SY.Transplant Infect Dis 2011,12:309-315,28,28,28,非HSCT病人IPA的影像学表现,典型影像学改变少见：晕轮征 38.8%，新月征 12.2%，而多见的是：多发病灶（77.6%）小结节（59.2%）空洞（69.4%）,李

15、华茵，何礼贤，等中华内科杂志2008；47(12):10171021,29,Nucci M,et al.Early diagnosis of IPA in hematologic pts.Haematol.2013,98:1657-16660,30,Nucci M,et al.Early diagnosis of IPA in hematologic pts.Haematol.2013.98:1657-16660,基于影像学思考诊断思路（1）,曲霉球和ABPA:影像学诊断有决定性意义。但霉菌球偶尔见于其他真菌；ABPA粘液嵌塞征有时不典型片状（灶性）实变和浸润：细菌性炎症 真菌少见，若有，则以

16、隐球菌为主，曲霉偶见毛玻璃样或网织状小结节、树芽征 PC、病毒，偶尔见于隐球菌、曲霉、念珠菌、结核等,基于影像学思考诊断思路（2）,结节/肿块 隐球菌、曲霉、毛霉、细菌等晕影、新月征 曲霉（血管侵袭性）、毛霉属或者念珠菌属、单纯疱疹或者巨细胞病毒、Wegener肉芽肿、Kaposi肉瘤，以及血源性（出血性？）恶性病变转移侵袭性肺曲霉病诊断困难，需要参考宿主免疫状态,基于影像学的诊断策略,免疫健全宿主：普通胸片异常者按抗菌治疗后随访。若症状和影像学无改善，则行隐球菌抗原检测和HRCT检查。不能排除真菌病时进一步经支气管或经皮肺活检，送病理学和微生物学检查。免疫损害宿主：普通胸片未见异常，如仍高度

17、怀疑肺真菌病，行HRCT检查。若发现特征性异常，可试作经验性抗真菌治疗。如果无效，进一步经支气管或经皮肺活检。普通胸片见有异常，但非特征性，则作HRCT检查和抗原检测，如果符合临床诊断标准，给予经验性抗真菌治疗；病情允许者应当作肺活检。经验性抗真菌治疗无效者则应尽量改善患者应激能力的基础上作肺活检，以求最终确诊。,免疫受损宿主肺部真菌和其他感染的影像学鉴别,影像学改变,影像学与EORTC/MSG定义和诊断驱动治疗,35,2008修订版对2002年版的评价,原为临床(药物试验)和流行病学研究而制订问题广泛用于临床诊断用于非肿瘤或化疗病人缺陷无地方性霉菌病如镰刀霉病的标准宿主因素不清未包括抗原检测

18、无PCR内容,CID 2008,46:1831,EORTC/MSG关于IFD的诊断标准,37,制订新定义的目的,确诊proven,拟诊probable,疑诊possible,确诊proven,拟诊probable,疑诊possible,目前,将来,38,宿主因素,2001版中性粒细胞减少1周糖皮质激素治疗广谱抗生素治疗无效T38，粒缺10d，免疫抑制剂，既往真菌感染史，AIDSGVHD,2008版中性粒细胞减少3周糖皮质激素治疗异体HSCT接受其他T细胞免疫抑制剂治疗遗传性免疫缺陷病,曲霉菌感染危险因素,Meersseman.CID.2007;45(2):205-216,40,41,临床特征（

19、下呼吸道真菌感染）,2001版主要标准新的肺部浸润伴有下列CT征象（1项）晕轮征空气半月征浸润灶中空洞次要标准（2项）咳嗽、胸痛、咳血、气急胸膜炎不符合主要标准的新的肺部浸润,2007版不分主要和次要肺部CT出现特征性改变：明显可见的结节伴或不伴晕轮征楔形浸润空气半月征空腔新出现的肺部非特异性局部浸润，伴下列之一胸膜摩擦音胸膜性胸痛咯血,42,正确认识EORT/MSG侵袭真菌病定义,IDSA曲霉菌治疗临床指南(2008)认为EORT/MSG关于侵袭型曲霉病的分级诊断界定反映了对扩大的免疫低下患者侵袭型曲霉病理解的增加。虽然该界定为了临床（药物）和/或流行病学研究而制订，但它也为治疗提供了一种参

20、考标准必须了解EORT/MSG主要供药物临床评价、流行病学研究，临床诊断可以参考，但不应被其所囿，特别在非粒缺患者；即使在粒缺患者，其所列宿主因素、临床表现和影像学也是不全面的，会造成漏诊。要将增加确诊、避免抗真菌药物不恰当使用和防止漏诊统一到“对病人负责”的立场上。,诊断驱动治疗是血液病特别是粒缺真菌感染的一种治疗策略，影像学是重要指征,经验性治疗：指具有IFD危险因素患者在出现广谱抗生素治疗47天无 效的持续不明原因的中性粒细胞缺乏发热，或起初抗细菌治疗有效但 37天后再次出现发热时给予的抗真菌治疗。以发热为治疗起点，不需 要具备任何微生物学或影像学证据。诊断驱动治疗：当患者出现广谱抗生素

21、治疗无效持续发热同时合并IFD 微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得标本 真菌 培养或镜检阳性），或影像学标志（肺部CT出现感染改变），未达到确诊或临床诊断时（拟诊或未确定IFD）给予的抗真菌治疗。,43,中华内科杂志2013,52（8）：704-709,44,44,Prospective assessment of the clinical signi-ficance of isolating A.fumigatus by culture,Bouza et al.,J Clin Microbiol 2005;43:2075,206例患者404次痰培养到烟曲霉，31例确诊IPA，其中58例次培养阳性：1次 6%2次 18%3次 38%,按积分评价 1-2 10%3-4 40%5 70%,评分标准 创伤性操作 1 培养阳性2次 1 白血病 2 激素 2 粒缺 5,小 结,影像学特别是HRCT为IPA提供了非常有价值的诊断信息。不同类型IPA影像学表现不同，血管侵袭型IPA的影像学征象特异性较高，而气道IPA表现多样，需要更多认知和识别，提高诊断和鉴别诊断能力。影像学是EORT/MSG分级诊断和诊断驱动治疗策略的重要组成部分。但分级诊断和诊断驱动治疗策略关于影像学的规定或描述不全面、不准确，不能为其所囿。,45,46,谢谢,