ICU质量与安全管理.ppt

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1、解放军总医院 重症医学科周飞虎,ICU质量与安全管理,20世纪以来医学的重要发展,抗生素应用输血技术重症监护麻醉技术,营养支持体外循环免疫调控,-克氏外科学,重症医学的概念,重症医学（Critical Care Medicine,CCM）是现代医学的一个独立的新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科，是医学发展进步的重要标志之一。,重症医学在现代医学的角色,（1）微创医学-保护器官（2）重症医学-拯救器官（3）器官移植医学-更换器官,ICU的历史,Florence Nightingale 1852年克里米亚 伤势严重士兵放在一起，特别照顾；院内特殊区域（手术室旁）照

2、顾术后患者,ICU的历史,20世纪50年代初（1949-1952）北欧“脊髓灰质炎”流行，呼吸麻痹者死亡率80%，高级麻醉师Bjern Ilsen 在丹麦哥本哈根Blegdam医院组织传染、耳鼻喉、放射等多专业专家，-建105张病床大型治疗单位，-雇250位医学生行人工通气，260位护士照顾患者，-每天有50-70名患者在此接受手动式通气治疗，消耗250筒氧气，27名工人更换氧气筒。-死亡率从87%降低到40%以下，成功挽救900名患者，ICU雏形,ICU的历史,Peter Safar现代急救医学-20世纪90年代,心肺复苏之父ICU的创始人1958年建立了第一个ICU,重症医学（Critic

3、al Care Medicine,CCM）,320.58学科编码临床医学二级学科,中国国家标准化管理委员会2009年1号,重症医学320.58,重症医学（Critical Care Medicine,CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。,中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南（草案）,ICU-危重病人集中的地方,重症医学科,重症医学科（ICU）-评级门槛重症医学专业在医院中的地位-“特种部队”,ICU的作用,医院整体实力的集中体现、医疗水平的“晴雨表”为病人提供最大限度的生命保障减轻临床各科的工作压力为各科的技术创新提供有力保障,ICU的主要技术,

4、脏器功能支持心肺脑复苏术呼吸支持技术循环支持技术感染控制技术血液净化技术营养支持技术,ICU质量管理,建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量加强质量控制和管理，指定专人负责医疗质量和安全管理医院加强管理，医疗、护理、医院感染应履行日常监管职能,重症医学科建设与管理指南（试行）,九大类制度与管理规范,收治范围转出指征治疗由重症医学科医师负责，专科医师及时提供会诊疾病严重度评估能及时获得检查结果、质量管理、医院感染监控信息,重症医学科建设与管理指南（试行）,收治标准,急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监测和加强治疗短期内可能得

5、到康复的。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的。不属于收治范围的包括:国家、军队规定需强制隔离管理的传染患者。晚期恶性肿瘤、精神病、中神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者等。,转出标准,危及生命的器官功能不全得到纠正，具有潜在生命危险的高危因素得到控制，慢性器官功能不全急性加重得到缓解和恢复。术后生命体征稳定，无严重术后早期并发症，不再需要机械通气、心功能辅助者。对多发伤、复合伤患者，生命体征稳定在72小时以上。患者经评估达到转

6、出条件后，ICU医生应当与接收科室相关医师商议转出，转出后ICU经治医生负责随访，转入方经治医生给予配合。对有明确转入科室的患者，仍回原转入科室；对转入科室不明确的患者，根据其主要病情，确定转入相关科室。复合伤、多发伤，转出时以主要直接危及患者生命的组织器官确定转入科室。,疾病严重度评估,APACHE II(Acute Physiology,Age,and Chronic Health Evaluation system)急性生理学、年龄和慢性健康评估系统它包括3个要素：12个生理参数异常分；年龄增加分；慢性病健康状态异常分。它的用途包括预测住院死亡率、预测ICU住院时间、资源利用、费用效果比

7、以及病人接受积极生命支持治疗的必要性，更为重要的作用是这个系统对危重病严重程度的衡量及危险程度提供了有效的和可依赖的方法。,最初评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况的评价,上述三部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者，原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统的反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。,建立各种工作流程,接收手术病人的工作流程ICU患者院内转运检查流程标本采集、送检流程气管插管护理配合流程深静脉穿刺置管术的护理配合流程ICU动脉有创测压操作流程ICU更换液体流程心肺复

8、苏步骤、方法及注意要点注射泵的使用流程,建立各种工作流程,输液泵的操作流程呼吸机操作流程心电监护仪使用流程除颤仪的使用流程多功能血气分析仪的操作流程冰毯机的操作流程肠内营养泵的操作流程,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,医院感染管理,严格执行手卫生规范，特殊感染格里，预防、控制呼吸及相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控布局：医疗区域、医疗辅助用

9、房区域、污染处理区域、医务人员生活辅助用房区域相对独立,重症医学科建设与管理指南（试行）,良好的通风、采光。医疗区温度（241.5）左右.非接触型洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套经空气感染的应安置负压病房隔离治疗医疗流向合理，人员流动、物流，不同的通道限制非医务人员探访；确需探访的，穿隔离衣，遵守医院感染预防控制规定,重症医学科建设与管理指南（试行）,ICU的管理及守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查 用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或

10、中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房23次严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5及福尔马林处理两次。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。安静舒适的环境,为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，我部组织制定了重症医学科建设与管理指南（试行）。,中国卫生部办公厅文件卫办医政发200923号,重症医学质量-建设,具备条件的医院要按照指南要求，加强对重

11、症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚达不到指南要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。,中国卫生部办公厅文件卫办医政发200923号,重症医学科建设与管理指南（试行）六章三十四条,第一章 总则 五条第二章 基本条件 八条第三章 质量管理 十条第四章 医院感染管理 七条 第五章 监督管理 二条第六章 附则 二条附件：1 重症医学科医护人员基本技能要求 2 重症医学科基本设备,中国卫生部办公厅文件卫办医政发200923号附件,重症医学科-基本要求,必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和

12、基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。,中国卫生部办公厅文件卫办医政发200923号附件,重症医学科建设与管理指南（试行）,ICU人员结构及护士要求,ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名ICU医生与病人之比为12:1。ICU护士长12名ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU的床位,三级医院总床位的28%（12%）床位使用率以75%为宜全年床位使用率超过85%时，表明不能满足临床需要，应适当扩大规模。每天至少保留1张空床 应急使用,

13、重症医学科建设与管理指南（试行）,每床使用面积15平方米床间距1米每个病房最少配备1个单间，使用面积18平方米，负压隔离病房12间，收治隔离病人辅助用房面积与病房面积之比应达到1：1以上。,重症医学科建设与管理指南（试行）,ICU的地点,应设置在医院较适中的位置。如为高层建筑以设置在二或三楼为宜。靠近手术室和麻醉科、影像学科、化验室和血库等。有利于病人和物质的转运及医护人员的快速集中。,中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南（草案）,ICU的平面布局,可以是长方形、圆形、U形等多种形式，但要满足以下原则：1、在中心站能观察到每一个病人，且不影响其他病人；2、最短抢救距离；3、有充分面积放

14、置药物、仪器和消耗性医疗用品;4、人员、物品、室内空气基本保持单向流动；5、有清洁区和次清洁区之分。,ICU的内部设施,采光和色调：一般以天然光为主，人工光为辅，并尽可能的使用反射光使病人感到柔和，同时也便于观察病人皮肤的真实色泽变化。,ICU的内部设施,专用设施：中心供氧：压力为1kg/cm2和3kg/cm2；中心吸引：压力为-400cmH2O左右，床头安装吸引头、负压表、调压阀，选用大功率真空泵并配负压罐；有条件时安闭路电视，利于病人恢复时空感，解除孤独和恐惧心理。,重症医学科基本设备,每床：功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引电源插座12个以上、压缩空气接口2个、负压吸引

15、接口2个以上独立的反馈电路供应,重症医学科建设与管理指南（试行）,三级综合医院：每床1台呼吸机二级综合医院：据需要，适当数量每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）每个单元至少1台便携式呼吸机,重症医学科建设与管理指南（试行）,缓冲间,病房内走廊,宽敞明亮的病房,床单位,美国ICU Founded in 189390 CCM faculty members within the Adult,Pediatric,and Hospitalist divisions of the Department.,Clinical,CCM supports the clinical activities of a

16、number of other departments and divisions in the school of medicine at Pitt.Transplantation,Cardiothoracic Surgery,Trauma and General Surgery,Neurology,Neurosurgery,Pediatrics,Obstetrics and Gynecology,美国护士职位和待遇,助理护士Nurse Aide 职责：在注册护士指导下做些基本病人起居和卫生的护理;待遇：起薪为$1.9万.（相当于护理员）职业操作护士 Licensed Practical N

17、urse（LPN）职责：在注册护士的指导下作初级护理工作以及执行注册护士所订的护理工作计 划（含打针，给药，收集病人大小便及血液样本等的技术性工作）;待遇：起薪为$3.6万.(相当于护士),美国护士职位和待遇,注册护士Registered Nurse（RN）职责：护理人员执行整个护理工作过程的控制者;待遇：起薪为$6.2万.（相当于护师）护理医生Nurse Practitioner（N P）职责：可从事相当一部分医生的工作，履行某些医生之前或代医生会诊的职责，如搜集病史等;待遇：起薪为$7-9万.,美国护士职位和待遇,护士长Nurse Manager 职责：负责主管某一部门的护理管理及护士工作

18、分配,待遇：起薪为$7-8.5万.护理督导 Nurse Supervisor 职责：负责对各科病房或各层病区的督、指导和该病区护理标准的评定、品质的评价、护士长的咨询及病房的管理;待遇：起薪为$7.5-9万.护理部主任Director of Nursing 职责：医院护理部门的最高主管阶层，负责医院护理标准的设立与提供，策划各层次护理工作人员的工作方针及发展；并负责领导、管理、组织及协调整个医院的护士和护理工作;待遇：起薪为万.,ICU安全管理,省级卫生行政部门可以设置质量控制中心，进行质量评估、检查指导学科应配合，不能拒绝和阻扰，不得提供虚假材料附则:专科ICU参照本指南管理药品、一次性医用

19、耗材的管理和使用应有规范、有记录仪器和设备必须保持随时启用状态，定期质量控制，专人维护和消毒，抢救物品固定存放,重症医学科建设与管理指南（试行）,贵重物品管理,设专人管理贵重仪器、设备。责任人定期联系工程技术人员检查、保养和维护，保持性能良好。建立科室贵重资产登记本，准确填写贵重资产进、销账。建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，保持良好状态。特殊贵重物品需班班交接登记，消耗后及时补充。贵重物品一律不外借，特殊情况须请示科主任。贵重仪器、设备使用后及时整理，清洁消毒后放回原处，保持备用状态。,药品管理,病区应根据医疗需要储备适量的药品，品种、数量与药局共同商定。中

20、心摆药的科室，病区一般只储备少量的常备药，以备急用。一般常备药品由药疗护士填写请领单，护士长审签后送药局，每周补充一次，其他药品按处方请领制度。病区使用药品必须根据医嘱，严格执行查对制度，发现药品变色、发霉、混浊、过期或标识不清等不得使用。病区存放的药品应按内服、注射、外用、滴剂等不同浓度及剂型分类放置，排放顺序按先领先用的原则，瓶签按药典规定书写，字迹清楚。对毒、麻、精神药品的管理应做到标签清楚，定基数定专人管理，放在保险柜内加锁保管，做到班班清点交接，对有效期药品，如生物制品、生化制品、化学药品等应分类，按其性质和对储藏条件的要求放置与保存。同类有效期药品按品名、规格集中保管，并按失效期先

21、后排列，标记应明显。,ICU护理管理内容要求,护士能否运用护理程序护理病人，对患者病情掌握情况，包括病人基本情况、诊断、既往史、症状和体征、目前阳性检查结果、主要用药及注意事项、饮食、睡眠、排泄、康复要点、病情观察要点、护理要点。护士对危重患者的护理措施的落实情况，包括基础护理、各管路护理、病人安全措施等。,ICU护理管理内容要求,护士对病人病情掌握情况病人一般情况入院评估及观察要点发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察要点病人治疗、用药情况及护理措施等健康教育要点及措施落实情况,ICU抢救设备仪器管理,抢救设备，监护仪器的定期保养能够保证监护仪的有效使用消毒灭菌可

22、靠，保证有效使用，监护、抢救设备完好率100保证对危重患者实施安全的护理操作。保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性 护理部实行24小时监控制度建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制,急救药品、设备、抢救车管理问题,抢救药品、物品登记不规范，抢救车内物品配备不齐，护士对抢救药的作用，副作用掌握不全。,ICU的人才培养,ICU 是危重症病人集中监护和治疗的重要场所,监护人员素质的高低对病人的转归有直接影响。随着现代诊疗技术的飞速发展,监护技术日新月异,高新技术和信息化监护设备的广泛应用,对监护人员的素质提出了更高的要求,按专业化标准培养符合现代监护要求的 ICU 高级护理人才已成为当务之急

23、。ICU 临床教学人才培养的重点应该放在工作理念和能力培养上特别是危重症疾病的认识、敬业精神、临床思维能力以及处理医患关系等方面,国外的ICU人才培养,1.ICU 护理人才的分类和主要职能目前,发达国家 ICU 有 3 种模式,即“全科 ICU”、“专科ICU”和过渡监护病房(Progressive care units,PCU)。这三种模式,对 ICU 护理人员的专业素质要求和培养标准都基本相同。其主要特点是把 ICU 作为一种特殊岗位,对护士的入门条件做出明确规定：除要求从事 ICU 专业的护士必须是注册护士外,还对学历、学位及专业角色有具体要求。ICU 护理人才可分为 两类,即 专科护士

24、和临床护理专家(ClinicalNurseSpecialists,CNS)。,1.1专科护士 在美国,专科护士是 ICU 的主力军,要求专科护士应有 35 年的临床或专科护理经验,上岗前必须经过 6 个月 危重症护理训 练,并获得 CCRN(CritialCareRegistered Nurse)证书。其主要职能是对病人的健康状况进行体格检查和资料评估;对心电监护资料分析处理;对心肺骤停进行救治;对机械通气系统进行维护,并能掌握拔管和停机指征;对实验数据做出准确解释和适时处理;对临时心脏起博器进行维护和故障排除;掌握允许使用的药物和药量,并能对用药反应做出解释;能在疾病病程、药物治疗以及护理计

25、划方面对病人家属进行教育;协调各科室护理工作,以确保病人顺利转入其他科室。,1.2临床护理专家 CNS 属于高级执业护士,是在护理的某一专科或专病领域,有较高理论水平和实践技能,有丰富临床经验,具有硕士或博士学位的高级护理人才。其主要职能是:临床护理服务职能,任务是为病人进行健康评估,针对患者存在或潜在的健康问题,做出护理诊断,制订护理措施,预测护理效果。教育职能,主要承担监护技术的培训和教学工作,对专科护士进行带教和指导,并对患者及其家属进行健康教育。顾问职能,为 ICU 医疗小组成员和其他专业人员提供监护信息和建议。研究职能,针对 ICU 护理中的疑难问题和有倾向性的问题确立科研课题,并通

26、过研究手段解决这些问题,提高护理效率。管理职能,直接参与ICU 管理委员会的监护管理工作,考核评价护理质量,尤其注意对护理结果管理的评价和社会效益的评估等。,Education,Lower the Barriers for SuccessfulCreationImplementationSustainmentAcademic Recognition,12,000 square feet,16 training rooms,23 simulators,many part task trainers12,000平方，16培训教室，23个模拟人，非常多的局部模型,Physical Plant,Tour of WISER,Tour of WISER,Tour of WISER,Tour of WISER,School of Nursing Simulation Facility护理学院模拟设施,谢谢,