GCS评分实施细则及要点说明.ppt

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1、GCS评分实施细则及要点说明,定 义,格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评定病人意识状态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷评分(GCS),GCS的目的,判定病人的意识状态了解病人中枢神经受损的程度,睁眼反应（4分）语言反应（5分）运动反应（6分）,评分方法,GCS的主要缺陷,无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题,睁眼反应 4分,反应 得分自动睁眼 4分叫时睁眼 3分刺痛睁眼 2分没反应 1分,自动睁眼,不能,能,叫名字

2、让其睁眼,睁眼,不睁眼,不睁眼,1分,睁眼,4分,2分,3分,给予疼痛刺激,补充说明,1、如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示！2、某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。,语言反应 5分,反应 得分回答正确 5分回答不正确 4分胡言乱语 3分只能发声 2分不能发声 1分插管不能说 T,气管插管或气管切开,没有,有,问问题,回答正确,做记号“T”,问时间地点人物,回答正确,不能正确回答,5分,不正确,胡言乱语,不出声,4分,3分,痛刺激,有声音,不出声,2分,1分,

3、补充说明,1、主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。2、患者必须能够明确告诉检查者：自己的姓名；自己居住的城市名称或所在医院的名称；当时的年份及月份（应避免使用星期几或日期）。3、如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示！4、为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。5、强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。,运动反应 6分,反应 得分随要求活动 6分刺痛能定位 5分刺痛时躲避 4分刺痛时屈曲 3分刺痛时过伸 2分不能动 1分

4、,随要求活动,不能动,能动,疼痛刺激,观察肢体运动,不能动,过伸,屈曲,躲 避,定 位,1分,2分,3分,4分,5分,6分,运动反应,1、能够服从指令完成动作6分让患者根据指令至少完成两个动作（伸舌头、握拳），不建议让患者完成同一个动作两次。2、对疼痛刺激能够定位5分给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。经典疼痛刺激方式包括三种，其中以“按压眶上神经”，作为疼痛刺激的“金标准”。3、对疼痛刺激有躲避反应4分4、疼痛刺激时肢体屈曲3分所谓的“去皮质强直”姿势。5、疼痛刺激时肢体伸直2分所谓的“去脑强直”姿势。6、疼痛刺激无反应1分,经典疼痛刺激方法,按压眶上神经,经典疼痛刺激方法,捏耳

5、垂,补充说明,1、评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射。2、最佳动作反应：当有骨折不能动时或者有偏瘫肢体时，应判断健侧肢体的运动情况。,小 结 Glasgow 昏迷评分,总分：3-15分,儿童(4岁)GCS评分,睁眼 计分 语言 计分 运动 计分 同成人 微笑,声音定位,注视物体,互动 5 同成人 哭闹,但可以安慰,不正确的互动 4 对安慰异常反应，呻吟 3 无法安慰 2 无语言反应 1,颅脑损伤病人的伤情分型,轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或 在伤后24小时内意识

6、恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中35分为特重型）15分清醒 3分意识状态最差 8分昏迷,如何进行GCS评分,记录方式 记录（书写）方式为：E_V_M_ 字母中间用数字表示。如：GCS=2+3+5 优点1、单独记分时，更容易进行动态观察，在某一项情况发生变化时，也更容易发现；2、在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为C+5+6。C是闭眼(Closed)的缩写。言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为4+D+6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。气管切开或气管插管

7、病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6，总分表示为4+T+6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。,举 例,影响意识障碍观察的特殊因素,1 饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,2 癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所

8、致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。,4 合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,Thank You!,