EMDR的基本原则和程序.ppt

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1、EMDR的基本原则和操作程序,李孟潮,培训内容,1EMDR背景简介2工作假设：适应性信息处理模型3治疗的组成成分和总体原则4治疗过程第一阶段：病史采集5治疗过程第二阶段：准备期6治疗过程第三阶段：评估期,7治疗过程第四阶段：脱敏期8第五阶段：植入期9第六阶段：身体扫描10第七阶段：关闭期11第八阶段：重评估期,12宣泄和闭锁的处理13某些扩展程序及辅助技术简介：目标策略 标准三叉方案 恐惧症程序 资源内化和植入 特殊情况处理：儿童，伴侣，哀悼 全面治疗14EMDR研究结果的评价：优势、不足、整合15参考书目,1EMDR背景简介,1990年代发明，Francine ShapiroEMDR=EYE

2、 MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSSING（眼动脱敏和再加工）,1.1Why EMDR?,创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder,PTSD)首选治疗方案。根据EBP标准，有最多RCT和META-分析支持快速：对单一创伤事件，3-6次会面，77%100%的人缓解,1.2HISTORY,1987-发现自然眼动的作用1989-第一个对照试验发表1990-发现除眼动外其他的双侧刺激方式,1.3特点,8个阶段的治疗技术，整合了目前多种治疗流派的技术。双侧刺激（眼动）仅仅是其中一个成分。Shapiro提议改名为Reproce

3、ssing Therapy.整个治疗程序中关注过去、现在、未来三个时间点。基础理论为信息处理模型,2工作假设：适应性信息处理模型,记忆网络系统是知觉、态度和行为的基础,Node(结，节点）过去就是现在结是生物学意义上被储存的未经完全加工记忆体验，处于记忆网络的中心，它们是治疗的目标。它是功能失调行为和被损害的自我知觉的基本要素。在当下的知觉和已经存在的记忆网络发生联结的时候，这些当下的知觉会被不恰当地渲染，非适应性的存储记忆会丰富这些知觉的内容。比喻：结是被冻在记忆系统中的记忆。,信息加工系统（information processing system)把障碍转变成适应性解决。痛苦事件是心理病

4、理性的原始基础。信息加工系统受到干扰，导致信息未经加工或者储存错误。,当下事件的知觉和记忆网络发生联结时，多种以前未处理的记忆成分被体验到（尤其是情绪、躯体感觉、思维/信念）,进入这些体验让意识和信息储存处建立连接。躯体信息加工系统，和其他躯体系统一样，会关闭伤口，开始疗愈过程，向健康状态转化。未加工的记忆会朝向适应性解决的方向转换。再加工（reprocessing）的产物包括脱敏、领悟、躯体和情绪反应的改变,进入目标信息激活信息加工系统，保持其活力运动朝向适应性解决,再加工=学习信息加工通过所有可进入的记忆网络通道转换信息,记忆=被储存的信息，包括感觉（图像，声音、味道、触觉、视觉）思维（有

5、关事件的）情绪躯体感觉信念它们被认为是元知觉（meta-perceptions),3治疗的组成成分和总体原则,（1）来访者病史对心理失调有影响的因素，需要加工的记忆。来访者的选择目标记忆/3向(3-pronged),（2）来访者准备让患者可以保持双重觉知（dual awareness)关系教育稳定化/忍受情绪（降低痛苦的技术）双侧刺激,（3）评估有结构有步骤的进入目标记忆目标记忆组成成分（图像、认知、情绪、躯体感觉）,（4）脱敏再加工目标记忆网络再加工/所有和联想有关的通道完成治疗会面的任务=SUD 0,(5)植入再加工并且提高和正性认知网络的联结SUD 0再加工/选择性正性认知完成治疗=VO

6、C7,(6)身体扫描再加工所有残留的躯体/心身记忆目标记忆/正性认知/躯体扫描再加工/身体感觉完成治疗=流畅的躯体扫描,（7）关闭在随后的加工过程中保持并且回到平衡状态短程治疗的咨询者/完整或不完整加工指向最低苦恼计划/日志/自我控制技术,（8）重评价重新进入目标单次会面中检查你的工作/下次会面/清空来访者报告/进展记录/日志整个疗程中未来模版结案,治疗工具:EMDR工作卡,4治疗过程第一阶段：病史采集,目标：（1）采集治疗所需病史，提供信息给患者（2）考虑患者是否适合做EMDR,适合做哪一种EMDR,提供EMDR的信息给患者（3）识别潜在的治疗目标（过去/现在/未来）,适应性信息加工现在生活

7、中对过去体验产生的病理反应的基础工作机制是目标所属的记忆网络目标决定了需要处理什么样的缺陷并且决定来访者健康所需要的技能和行为。来访者是否能够进入体验并且允许加工发生。,一个简要的思考模式现在的问题行为，情绪，负性信念，身体反应时程最近一次表现是什么？反应模式问题现在如何表现，如何能够适应未来稳定性来访者是否能够进入正性状态,三叉目标过去：基础记忆现在：当下扳机点未来：未来期望达到的状态,5治疗过程第二阶段：准备期,目标：准备好让适当的来访者接受EMDR,关系教育和期望治疗合同,5.1关系,来访者为中心的态度神经生物学的共情,5.2教育,适应性信息加工引导语：“一件让人难受的事情发生后，它原始

8、得图像、声音、想法、感情和身体感觉会被锁在大脑里。EMDR看起来会刺激这些信息，让大脑加工这些体验。这就和REM或者睡觉做梦时候发生的情况是一样的，这是你自己的大脑在做治疗的工作，而且你是控制这一切的人。”,方法：坐姿距离眼动：范围，速度，方向弹指/声响,停止手势,当事人稳定-应对策略火车比喻：为了帮助你“只是注意”体验，你可以想象你坐在火车上，那些感觉、想法等等，只是窗外走过的图像.,安全地带/稳定地带（稳定情绪状态）放松、减压策略。,5.3合同,充分理解和同意治疗包括以下成分1）和EMDR有关的“记忆的本质”和法律事务（1）记忆图像可能会减弱或消失（2）叙述事件的时候，来访者可能会不再有强

9、烈的情绪。（3）可能会回忆起更多的信息。2）在加工过程中可能出现强烈的情绪或者未曾预料到的记忆3）住处必要的安全措施以防物质滥用的历史被EMDR激活（也有可能减缩如果过去的创伤造成了复吸的话）,安全地带用来帮助患者准备好再加工过程，或者关闭不完全的会面。对某些患者来说，仅仅使用安全地带就可以激发痛苦情绪。患者创伤记忆被提前诱发。某些患者使用安全地带后情绪较平稳，这不等于治愈。,5.4安全地带方案,1）图像：来访者识别一个让他感觉平静和安全的地方（真实或幻想的）“我希望你现在想一个地方，一个对你来说安全或平静的地方。也许是坐在海滩边或者山上。”（暂停）“你会到什么地方去？”2）情绪和感觉：来访者

10、集中注意力于和安全地带有关图像，情绪和躯体感觉。“当你想到安全地带的时候，注意你现在看到了什么、听到了什么、感觉到了什么。”（暂停）“你注意到了什么”,3）强化：治疗师口头强化这些正性体验。“注意你的安全地带，它的样子、声音、气味以及身体上的感觉”“告诉我你注意到了什么？”4）双侧刺激（4-6次）。“带出那个安全地带的图像”“注意你的身体什么地方感觉到愉悦的感受，并允许你自己享受这种感觉。”“现在注意这些感觉并且跟随我的手指动”（4-6次）“你现在感觉如何？”如果正性；“注意。”（重复眼动）“你现在注意到什么？”,5）引导词：让患者用一个词来代表其安全地带。“可以用一个词或一句话来代表你的安全

11、地带吗？”“想着（引导词），注意当你想到这个词的时候你的正性体验。”“现在注意这些感受和引导词，跟着我的指头。”（4-6次眼动）“现在感觉如何？”重复这个程序几次，通过眼动强化正性感受,6）自我引导：让来访者自己重复整个过程。“现在我希望你自己说那个词，并且注意你的感受”7）在困扰情绪中引导：让来访者回想近期的、中度困扰程度的事情，然后引导他们进入安全地带，并且注意他们感觉的不同。引导来访者经历整个过程直到他们体验到正性的情绪。“现在想一件让你有些小小烦恼的事情，并且注意感觉如何”（暂停）“现在带出你的安全地带（引导词），并且注意你身体上的改变。”,8）在困扰情绪中自我引导：来访者自己进行上述

12、步骤6“现在你可以想一下烦恼程度为中度的事情，并且自己带出你的安全地带。”“再一次，特别要注意当你进入安全地带的时候你身体上的变化。”9）强化：让患者闭眼，进行体验，治疗师缓慢交替叩击患者膝盖6次。同时，布置为家庭作业。“我希望在我们这次和下次会面期间，当你任何时候感觉烦恼的时候，你能够经常使用你的安全地带。”“注意记录下有什么变化，下次我们见面的时候可以讨论”,5.5需要注意的问题,1）有引起眼内压升高的疾病的患者不适合使用眼动，眼动中出现眼痛时需要立即停止。2）癫痫患者有可能出现癫痫发作。3）脑部受损者有可能EMDR无效4）物质滥用者需要首先戒除滥用物质。5）治疗室要准备好足够的物品（水、

13、纸巾、垃圾桶）和做好隔音。,6治疗过程第三阶段：评估期,目标：通过激发记忆的原始部分，进入EMDR需要加工的目标TICES:Target=Image,Cognition,Emotion,Sensation评估的目的：找到来访者和治疗师共同同意的、作为治疗计划的和创伤事件直接相关的记忆。,图像：代表性图像：哪一幅图像最能代表那个事件？最痛苦的图像：“什么图像代表那个事件最糟糕的部分。如果没有图像：“当你想到那件事情的时候，你脑海中出现了什么？”,负性认知：你想到那副图像的时候，什么话最能表达你现在对你自己的负性的看法？,负性认知的特点1）负性的、非理性的、自我指向的信念（“我”陈述）2）当前保持

14、的信念（当聚焦于图像/事件时）3）准确的聚焦于来访者当前的事件4）会泛化到其他相关的领域5）和来访者的情绪相协调,以下信念不符合负性认知：1）对情景的准确描述，而和来访者对自己的信念无关。处理问：“当你想到（对情景的描述），你对你自己的信念是什么？”2)对情绪的简单描述处理“伴随着这种情绪的时候，你对你自己的信念是什么？”,正性认知：当你想起那副图像的时候，你现在希望对自己的看法是什么？“,正性认知的特点1）正性的自我指向的陈述（“我”陈述）2）准确的聚焦于来访者渴望改变的方向3）可接受的，往往指向一个有希望达到的目标4）泛化到相关事件。5）是针对于负性认知出现的同一个事件的,正性认知不是1）

15、对负性认知的否定。2）绝对陈述，避免“总是”，“绝对”3）对现实转变的魔术化幻想，自我归因或归因到别人。,正负性认知列表,有关责任 负性：我不值得爱我是个坏人我很糟糕我没有价值我很可耻我不可爱,我不够好我只配得到糟糕的东西我被毁了我很丑（我的身体真可恨）我很蠢（我不够聪明）我活着没意义（我是不重要的）我让人很失望我只配去死我和别人不一样,我应该做某些事情的我做错了某些事情,有关责任正性认知：我值得爱，我可以有爱我是个好人（可爱的人）我是有价值的我配得上那些好的事物我可以健康起来我是可以学会,我配拥有快乐和幸福我做了我能做的事情,有关安全感负性我不值得信任我不能相信我自己我不能相信我的判断我无法

16、保护自己。我处于危险中最好不要表达（体验到）感情我自己没法支撑下去,安全感正性我可以被信任我可以学会信任我自己我能信任我的判断我能选择相信谁我能（学会）照顾我自己过去了，我现在安全了我可以安全地表达我的情绪我可以选择让别人知道我的需要,控制/选择正性我无法控制我无能（无助）我很虚弱我得不到我想要的我是个失败者我肯定会失败的,我不会成功我必须变得完美（让每个人快乐）！我受不了。,正性我现在是可以控制的我现在是由选择的我很强壮我能成功的我可以处理的。,VOC(VALIDITY OF POSITIVE COGNITION)当你想到这件事情的时候，这个信念“我是”对你来说的相信程度可以打几分，如果1分

17、代表完全不相信，7分代表完全相信？,情绪识别和目标事件相联系的情绪“当你想起那件事情，和那些话（负性认知），你现在的情绪是什么样的？”,SUDS(SUBJECTIVE UNITS OF DISTURBANCE SCALES)“0分，代表没有痛苦吗，10分，代表你能想到的最痛苦的程度，你现在的痛苦可以打几分？”,躯体感觉“这种情绪体现在你身体上什么地方可以感觉到”,7治疗过程第四阶段：脱敏期,目标：加工体验形成适应性解决。（完整的脱敏过程中SUDS降到0分）,适应性信息加工进入目标，记忆网络被充分加工在目标记忆和更加适应性的网络发生联结后，出现信息加工（学习）过程在每套双侧刺激后反馈加工的变化情

18、况最后回到目标，确保治疗进入了所有通道，所有通道的信息都得到了加工。,引导语：“我们要做的事情就是检查一下你正在体验到的是什么。我需要从你那边尽可能得到清晰的回馈。有时候体验会改变有时候不会。我会问你你的感受，从0-10打分有时候这个分数会改变有时候不会。我可能会问是否有些新东西出现有时候出现有时候不会出现。在整个加工过程中没有”应该“是什么样的这种说法。所以只要给我准确地反馈，告诉我正在发生什么就行了。而不要判断是否某件事情应该发生还是不应该发生。无论出现什么，就让它出现。我们会作眼动（叩击，弹指）一阵子，然后我们会谈论。”,“我希望你带出图像，那些负性的话（重复负性认知），并且注意到它在你

19、身体上的感觉，跟着我的手指（或者交替刺激）,提示加工的改变：个人记忆图像认知领悟情绪躯体感觉释放、转移,记忆网络的链接参与者刺激事件躯体感受情绪信念,每次双侧刺激后的反馈“清空，深呼吸，现在有什么？（你观察、注意到什么？”双侧刺激速率身体语言/非言语交流,回到原始目标（目标记忆）注意：回到原始目标可能会激发其他通道的联想，所以时间不够的时候，应该推迟到下一次治疗中。在一个通道处理的最后回到目标记忆（出现正性反应）检查患者的进步识别另外的通道识别SUDS值,8第五阶段：植入期,目标：检查原始正性认知的效度值，完全整合正性情绪，和原始目标事件联结。适应性信息加工提高和正性认知网络的连接提高联想网络

20、的泛化效应,检查初始的正性认知当你想起原来那件事情，你原来的看法“我是”的是否仍然适合，或者你有其他的想法。“植入认知直到它不再变化，VOC=7少于7分的认知“是什么阻碍你达到7分？”,9第六阶段：身体扫描,目标：完成和目标事件相联系的残余的创伤/痛苦材料的加工适应性信息加工失调储存的材料经常通过躯体感觉体现出现。,注意：躯体扫描需要在有足够时间的情况下进行。“闭上眼睛，注意原来的那个记忆和你的看法（重复正性认知）。然后注意你身体的各个部位，从头到脚。如果有任何地方你发现有紧张、不寻常的感觉，就告诉我。”,如果时间充足，对报告的材料进行双侧刺激加工。不适感觉应该被驱散可能会有新的联想出现需要得

21、到完全处理直到躯体扫描时不再出现负性感受，加工才算完成。如果出现了正性感受，应该通过短的刺激完成。,10第七阶段：关闭期,目标：保证在每次EMDR会面结束时来访者的稳定性。适应性信息加工转变状态停止聚焦的、加速的加工把注意力从目标网络转移到进入中性的或者正性的网络,引导语：“今天我们所做的加工可能在治疗后还会继续。你可能注意到一些新的想法，记忆和梦，也可能不会注意到。请力图关注你所体验到的东西（包括你看到的，感觉到的，想到的及扳机是什么），并且记录日志。下一次我们可以使用这个新的材料。同时请记住每天使用一次自我控制技术，在你完成了日志后也使用一次自我控制技术。”,用于时间所限等因素造成的不安整

22、会面的关闭和患者协商停止治疗，鼓励患者“你今天做的很好，感觉如何？”“你今天体验到什么正性想法或者新的领悟吗？”如果后者，治疗师要准备好一些正性陈述以防止患者想不起来的时候使用。,不完整案例的稳定化技术让患者在会面间隔期作以下技术：1）安全地带2）放松练习,3）Light stream technique 让来访者集中注意力于难受的身体部位，“如果这种难受有（形状、大小、颜色、温度、声音），会是什么样的？”问：“你最喜欢的和治愈有关的颜色是什么？”说：“想象这种颜色的光芒正从你的头顶进来，把这种光芒指向你身体上那个难受的形状（三角形），让我们想象光来自宇宙，源源不断，你用的越多，你拥有的越多。

23、光自己指向形状（三角形）并且开始振动，在里面振动并围绕三角形振动。此时，三角形的形状、大小或颜色有什么变化？”,如果来访者的回馈是形状有改变，就继续，直到形状消失。感觉良好之后，把光线带到这个人全身每个部位。积极正性暗示。然后数5让他回到现实。,8重评估期,目的：保证治疗目标精确有效保证结案之前相关材料都已经得到完整加工。保证患者能够成功整合到更大的社会系统中。,适应性信息加工在两次会面之间加工仍然在进行。在一次会面中并不是所有相关的通道都可以进行。新体验会激活以前占主导地位的网络新信息需要被整合以完全发挥功能,1）个人的目标完全达到了吗？生态学的有效性阻抗：如果成功的话会发生什么,2)必须强

24、调的相关材料都被激活了吗？3）是否所有的必要的目标都被再加工，让患者能够对过去感到平静，对现在感觉有力量，对未来能够作选择？4）和健康的社会系统是否存在适当的融入？,过去:原发事件(primary events).在病史采集阶段或者在治疗过程中报告的10-20个痛苦的回忆。过去事件：抓住每个负性认知并且扫描其他未解决的回忆。根据历史时间对整个一生进行扫描发现其他未解决的记忆。进展：（progressions)在处理原发目标的过程中其他事件有可能出现。这时候需要回头重新评估这些原发记忆。,记忆从（clusters):相关的记忆丛集在一起，在治疗中需要对它们进行完整识别，注意哪些记忆没有得到处理从

25、而影响了治疗效果。参与者：注意来访者生活中的重要他人是否和痛苦记忆有关。,现在现在有哪些条件，情况或者人物会诱发回避性或者非适应性的行为或情感体验。注意身体感觉或病理情况可能成为不适应性行为的助缘。使用tices日志来记录事件。Triger,Image,cognition,Emotion,sensation or suds,未来纳入正性未来模板 发现隐藏的恐惧和负性认知 发现不合适的反应 使用行为预演新的目标新的技能掌握感新的身份认同,结束之前的重评估系统评估在日志中寻找新的事件，新的记忆，负性信念，所需的技能教育：什么是生活？,12宣泄和闭锁的处理,12.1宣泄的处理,宣泄：很高的情绪。是信

26、息正在释放，而不是患者再次经历创伤。宣泄有开始，中途和结束三个阶段。大多数情况下，宣泄在加工的过程中出现。治疗师要保持分离的同情（detached compassion)态度提高安全性，关爱、同情、支持。,观察非言语线索决定改变的高峰。在必要的时候暂停。考虑是否需要合并其他干预。,对宣泄的非特殊处理：继续进行双侧刺激（可考虑改变刺激方式，如眼动变叩击）保持双重觉知，不断提醒来访者：“就这样，很好，继续。”必要时支持来访者或者进行对话比喻：火车比喻，电影比喻。“这都是过去的信息了。”“看着它们走远，别被它们带走了。”,12.2闭锁,闭锁（blocked processing)看到来访者在双侧刺激

27、后无反应或者反应不佳，不应立即停止加工。而应该考虑遇到了闭锁。宣泄是过度反应，闭锁是反应不足。有些来访者会在宣泄和闭锁之间两极摆动。,12.3高情绪（宣泄）的减速策略,Decelerating strategies for high levels of emotions,首先，看是否提高刺激的速度和长度会引起更快的加工过程。其次，看是否聚焦于身体反应会有帮助，特别是在患者被过多的图像或想法淹没的时候。如果上述无帮助，则继续双侧刺激，并且考虑,（1）机制策略改变为叩击或者声音刺激来减缓加工速度改变眼动的方向或者减慢速度。如果来访者闭眼，告诉他睁开眼睛保持和治疗师的接触对来访者说话，提供支持和同情

28、。注意：任何时候治疗师要改变刺激时，都应该告诉来访者为什么要改变。,（2）Tices策略：改变图像、认知或者情绪的干预策略。建议来访者把彩色图像变成黑白的。让来访者看着施害者的静止的、不会运动的图像，这样可以控制记忆对来访者的影响程度。使用层级渐进，让来访者在远离痛苦事件的地方观看，然后逐渐的越来越近，在加工的时候，想象有一道看不见的屏障保护患者只看到记忆的一小部分，随着加工的深入，逐渐去掉这个屏障。,提醒来访者现实性，比如说，“这已经过去了。”在来访者感觉太多被淹没的时候，告诉他一次只集中于一个感觉。情绪太多的时候，也是一次只集中于一种情绪。,12.4闭锁的加速策略,Accelerating

29、 strategies for blocked and Under-responding clients,(1)初始策略（在开始TICES策略之前使用）加多眼动，或提高速度，看是否可以解锁或者产生更多的情绪反应。仅仅聚焦于躯体感觉改变双侧刺激的方式，如眼动变为叩击检查是否存在青少年或者成人期的支流记忆（feeder memory),(2)TICES策略回到目标事件，建议来访者扫描寻找可以引发更大反应的新的视觉资料。或者进入没有自然出现的附加的痛苦因素。检查是否存在喉部的紧张感，这提示“没有说出来的话”，让来访者在双侧刺激的过程中说话。,检查是否存在肌肉的紧张，这提示着运动或行动的需要，让来访者

30、在双侧刺激的时候做这些行动。检查目标事件看是否有痛苦的声音。检查目标事件看是否有令人痛苦的对话。,重新定位负性认知进入更多的痛苦情绪给黑白图像加上彩色，或者叫来访者给这幅图像提高亮度，从而提高情绪强度看着一个没有作动作的迫害者在做动作。让来访者在视觉上想象接近事件。移动来访者的椅子或者做一些其他的行为刺激让来访者能够更加主动的体验原始事件。让来访者一次聚焦于几种身体感觉或情绪体验。,注意事项：所有的目标都需要重新进入并且加工，并且没有歪曲所有刺激形式的改变都需要首先告诉来访者，在征得来访者同一后开始。,12.5和闭锁、宣泄相关的内容,支流记忆,支流记忆（feeder memory)支流记忆是未

31、打开的对当前功能失调和闭锁有关系的早期记忆。如果在加工来访者的青春期或者成人记忆时发生闭锁，就要调查是不是出现了支流记忆。,闭锁信念,不成功的加工经常导致信念的闭锁。SUDS0,VoC7“是什么阻止你的评分变为0（或7)?”闭锁信念又可能自然的得到加工，也有可能需要单独加工。“你从哪里学会的这个信念）,闭锁与阻抗,阻抗=害怕害怕发疯失去美好的记忆改变最糟糕的结果发生失去治疗师对自己的尊重失去和治疗师的联系,13某些扩展程序及辅助技术简介,13.1EMDR目标策略,EMDR针对PTSD治疗的目标策略,1）过去的创伤事件A-从最早的症状出现的创伤事件开始。B-从最糟糕、引发人最痛苦的症状的事件开始

32、，然后开始最早加工最早的创伤事件,2）现在的刺激诱发痛苦的现在的情境在过去的创伤事件解决后，目标集中于病史诱发痛苦或者不适应行为的当前的刺激（可以结合日志进行）。,3）未来模板使用引导性想象来吸收正性反应在过去创伤事件和现在刺激解决后，让来访者的目标集中于希望发生的事情或者未来会回避的情景。,其他疾病的目标策略与此类似,13.2EMDR的全面治疗模式和时限治疗模式,全面治疗模式（Comprehensive treatment)是指所有痛苦记忆都得到处理，处理的时间点过去/现在/未来较充分。时限模式（time-limited therapy)又称为症状减轻模式，诊断/特殊症状模式，只针对某一特定

33、的症状和创伤事件处理。研究和临床常见。,全面治疗模式的目标策略1）最痛苦的事件识别出童年最痛苦的10个事件沿着时间、主题或症状加工2）从过去到现在历时的目标移动识别主题或症状的最早例子沿着时间线处理所有的创伤/痛苦事件,3）引发痛苦和困扰的当前的扳机点4）未来模版：适应性资源，心理发展和适当的未来的行动。,13.3标准三叉方案,标准三叉方案（standard three-pronged protocol),过去生态环境加工记忆创伤储存,现在条件性反应加工刺激和事件,“现在”一叉中需要注意识别试金石事件（touchstone event)1）你第一次有那种感觉是什么时候？2）你第一次学会“我不够

34、好”是什么时候？3）回溯技术（Floating back technique),回溯技术“现在，请你带出那副图像，（）以及那些负性的话，（）（重复来访者的痛苦图像和负性认知），现在注意你有什么情绪，你在身体的什么地方感觉到这些情绪。然后让你的心回到生活中早些的时候，不要寻找任何东西，只是告诉我到你脑海中的第一印象。这些影响和这些东西有关，*的想法，*的情绪，在你身上的*部位。,注意：如果没有负性认知，就仅仅注意躯体感受。,未来加工未来模版（正性意象加上刺激），强调回避、适应和实现。一旦早期记忆和当下的刺激被适当的解决，治疗师和来访者一起探索来访者希望如何在现在和未来的生活中有什么样的感觉、情绪

35、、行为和信念。一旦来访者接受了适当的教育（有关社会常规和自我肯定等）就叫他想象其最好的行为模式，配合强化的正性认知。接着进行双侧刺激。让来访者吸收这些信息。,来访者（1）想象未来的适应性反应，并想象遇到了以前让自己痛苦的（不熟悉）的人物或情境（2）识别负性信念和感受（3）治疗师评定这些信念和感受是否是因为缺乏技能引起，如果是，则技能培训因为激发了早期记忆引起，如是，回到再加工因为来访者不熟悉引起，如是，继续（4）,（4）通过对负性信念、正性信念和情绪、身体感觉的加工直接面对当前的痛苦（5）如果Voc=7,来访者想象适应性行为和反应，并且识别出自己有力的正性认知、情绪和躯体感觉。（6）通过双侧刺

36、激加工并且强化正性认知/情绪/感受,13.4某些特殊情况的EMDR程序,1）儿童儿童加工较快、反应好。因为记忆网络没有成年人那么复杂。标准EMDR程序需要调整，经常和艺术/游戏治疗合并使用。需要考虑的事情：认知结构简单体验少难于集中注意力,绘画/游戏治疗双侧刺激的考虑,2)伴侣对关系的承诺安全感过去-儿童/婚姻事故现在-扳机点如声音/面容/牙膏筒未来-新的感觉和沟通方式联合治疗与个别会面,3）自助争议：有用吗？4）近期创伤事件争议：近期创伤事件需要治疗吗？,5）丧失与哀悼(Grief)EMDR可以促进哀悼过程注意：EMDR不是用来消除健康、适切的反应的，包括哀悼。（生态学）,考虑：来访者愿意放

37、手的是什么？愿意保留的是什么？来访者害怕失去的是什么？来访者想对死去的人说什么？死去的人想对来访者说什么？来访者是否能够回想起正性事件？,可选择的哀悼加工目标：导致丧失的现实事件侵入性画面噩梦画面当前扳机点有关个人责任、安全感、道德的事务或者以前未解决的丧失。,13.5认知穿插,认知穿插（cognitive interweave)用于：停滞，时间不够，缺乏泛化，极度沮丧。,“我觉得有些矛盾（困惑）的是”“如果是你的孩子遇到了这件事情”比喻：“让我们假装“这是过去的事情了我现在安全了。”“我现在可以选择了我已经够大了。”,总是要回到自然的加工过程。,13.6EMDR恐惧症程序,研究发现EMDR对

38、恐惧症疗效不确定，遵循程序的疗效好。,预备：对症状进行教育强调次级获益,记忆网络节点-需要重视什么样的目标信念-包括“对恐惧的恐惧”和躯体感受事件-第一次恐惧事件出现的时候，发生了其他什么事件，可能对恐惧的发展有作用？有更早的、童年期的事件对恐惧有影响吗？刺激-是什么触发了恐惧（扳机点）躯体感受-内在的扳机点和反应很重要,A.教会来访者自我控制技术，处理“恐惧的恐惧”光流LIGHT STREAM放松技术螺旋（SPIRAL)内在声音,B.加工下面六个成分1任何对恐惧症有影响的附加事件2第一次体验恐惧症的事件3最痛苦的体验4最近一次的发作5任何现在的、有关的刺激6躯体感觉或者其他的恐惧的征象，包括

39、过度换气,C.吸收一个没有恐惧的未来行动的正性模版D.安排一个行动的合同E.放一个心理录像，从头到现在回顾所有事件，对任何困扰再加工。F.让来访者在现实生活中做一些暴露，使用日志和自我控制技术，注意强调没有成败，仅仅是记录G.完成两次会面间的再加工。,13.7资源发展和植入（RDI),资源发展和植入(Resource development and installation,RDI),RDI使用的条件：病史中包括早期的忽略、抛弃、和照料者的依恋问题来访者有述情障碍来访者充满了情绪而不能识别触发这些情绪的刺激情绪沮丧，不能说话或思考标准自我控制方法不能消除沮丧情绪,冲动控制能力差，对重要目标或关

40、系充满矛盾。情绪容易受外界影响，容易被控制，避免冲突和亲密。不能口头叙述近期的应激事件缺乏与文化背景相适应的观点、需要和行为。来访者缺乏学习和工作技能。,RDI资源类型,1）掌控性资源来访者自我照顾和自我安慰的记忆可以激发有力感的躯体姿态或运动,2）关系资源有关正性角色模范的记忆。可以激发勇气、恒心、有界限感、说真话等能力的记忆，可以是身边的人，也可以是来自书籍、故事、卡通、电影、电视中的人物有关支持性他人的记忆，可以是亲戚、父母、老师、权威、同伴、宠物等。,3）象征性资源来自自然界，大海，高山、树木。宗教人物、图腾来自梦和幻想中的人物或符号通过想象性引导技术发展出来的资源来自艺术创作的资源激

41、发正性体验的音乐,RDI之前的注意事项1）在RDI前要首先讨论资源和资源类型2）RDI中一般使用短刺激（6-12次）只对正性体验进行刺激。3）分离性身份障碍者使用RDI有可能造成宣泄。4）早期虐待史的来访者可能无法承受正性体验。,RDI的八个步骤,1）识别目前面临挑战情境需要的资源指导语：“我希望你想一个现在生活中有挑战性的情境。也许你会觉得治疗和面对创伤记忆是个有挑战性的情境.也许你会觉得这个情境是和某个人斗争。当你想到那个情境时，你需要什么样的品质、资源和能力？你希望对你自己面临这个情境的时候的信念是什么样的？你希望自己如何感觉？你希望自己能做什么？”,2)资源发展探索资源的类型,掌控体验

42、和图像“回想你以前曾经感到（强大、安全、自信）的时刻，回想你曾经可以带着(勇气、自信、）做事的时刻。什么样的体验最能代表这种品质或感觉？想起过去的、对你现在有帮助的那些体验了吗？你能让自己看到一幅你未来的图像，你拥有这些你想要的品质或体验吗？”,关系资源（模范人物或支持人物）“想一下你生活中的人，现在或过去的，谁具有这种品质？想一想，你希望谁站在你的背后，为你喝彩，安慰你，帮助你，让你感觉（强大、自信）。想想朋友、父母、老师、治疗师。想想这个世界上具有这种品质的任何人，可以作为你的模范（比如说公众人物，故事、书籍、电影、卡通里的人物）。想想你的重要他人，改变了你生活的人。你有宗教导师吗？让你感

43、觉到希望或者力量的人或东西？有没有什么动物或者宠物让你联想起这些正性的情绪或品质？”,象征性资源“想一想可以让你感觉到（安慰，爱，被保护、容纳、平静）的其他的图像、符号？在你的艺术作品、梦中或想象中出现的积极的图像或符号？”,3）资源发展进入更多的信息（一次对一个资源图像工作）“当你想到（那种体验，那个人，那个符号）的时候，你看到了什么？你听到了什么？你闻到了什么？你在你的身体内体验到了什么？你的情绪是什么？”,4）检查资源当你注意到（描述图像）和（逐字重复来访者刚才说的声音、味道、感觉、情绪），你感觉如何？，“当你注意到（描述情境），你觉得这些感觉（描述图像和感觉）对你来说的真实程度可以打多

44、少分，1分是完全不真实，7分是完全真实。”,5）反思资源继续让你自己觉察到（重复对图像的描述）并且注意（重复描述情绪、感觉、味道、声音等“看看来访者是否能够保持和资源的联系而不会联想到负性的东西。如果有，就不要继续使用这个资源。考虑开始另外一个资源,6）资源植入现在，你继续注意（重复描述来访者的图像和相联系的情绪和感觉），跟着我的手指“开始几节的刺激，每节6-12次刺激“你现在注意到什么？”如果出现负性联想就不再继续刺激。要么负性的材料通过容器技术处理，要么继续开始从头寻找新的资源,7）强化资源和口头或感觉线索链接。“想象你和这个资源更进一步的联系。当你回忆起这个体验（如掌控感的体验）是，你能

45、对你自己现在所的最积极的词语是什么？想象那个人（如模范或支持性人物）站在你附近，提供给你你所需要的支持。想象他完全知道该对你说什么，知道你需要听到什么。想象你和这个人融为一体或者你走进了他的身体。想象你把这种资源（如符号，象征物）抓在你的手中。想象着你被这种感觉或图像包围。吸进这种感觉，注意你在身体的什么部分感觉到这种积极的特质。”眼动,8）-建立未来模版“想一下，在未来你已经拥有了这种资源，当你面对挑战情境（描述前面已经识别过的挑战情境）。想象你拥有所需要的能力（自信、勇气、才干、界限）。想象在那个情境中你感觉到(自信、平静、安稳）。想象当你面对挑战情境的时候，这些感受和（某个支持的人或某种

46、资源）有关联。注意这对你会是什么样的。注意倾听，你的支持者正在说你需要听到的那些话。以你需要的方式感觉你的资源。注意到你的资源就像你需要的那样。”眼动,检查未来模版的植入情况“当你注意到（目标情境）时，这种图像或感觉（具体描述）的真实程度（有帮助的程度）对你来说可以打多少分，1分代表完全是假的（无帮助），7分代表完全是真的（有帮助）。”Voc,RDI的使用：在以后的会面中，治疗师要重新评定已经植入的资源，日志。在聚焦创伤工作前，可以调用出资源，不完整的治疗结束前回到安全地带。,14EMDR研究结果的评价：优势、不足、整合,14.1优势,Meta-analyses：4,Meta-analyses

47、 Bradley,R.,Greene,J.,Russ,E.,Dutra,L.,&Westen,D.(2005).A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD.American Journal of Psychiatry,162,214-227.EMDR is equivalent to exposure and other cognitive behavioral treatments.It should be noted that exposure therapy uses one to two hours of dai

48、ly homework and EMDR uses none.,Davidson,P.R.,&Parker,K.C.H.(2001).Eye movement desensitization and reprocessing(EMDR):A meta-analysis.Journal of Consulting and Clinical Psychology,69,305-316.EMDR is equivalent to exposure and other cognitive behavioral treatments.It should be noted that exposure th

49、erapy uses one to two hours of daily homework and EMDR uses none.,Maxfield,L.,&Hyer,L.A.(2002).The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD.Journal of Clinical Psychology,58,23-41A comprehensive meta-analysis reported the more rigorous the study,t

50、he larger the effect.,Van Etten,M.,&Taylor,S.(1998).Comparative efficacy of treatments for post-traumatic stress disorder:A meta-analysis.Clinical Psychology and Psychotherapy,5,126-144.This meta-analysis determined that EMDR and behavior therapy were superior to psychopharmaceuticals.EMDR was more