ECMO机械通气延续.ppt

《ECMO机械通气延续.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ECMO机械通气延续.ppt（53页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、ECMO在ICU的使用,ECMO 是什么(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation),ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的设备是膜氧合器和血泵，分别起人工肺和心的作用。通过静脉内导管把静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合,氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。,ECMO的功能,对心脏而言1.减轻衰竭心脏的工作量2.增加组织灌注，改善循 环 3.减少药物用量，改善循 环4.降低心脏前负荷,对肺而言1.代替肺的气体交换功能，供养排二氧化碳2.减少呼吸机的工作条件，避免机械通气导致的肺损伤，让肺得到充分的休息,V-V ECMOV-A ECMO,ECM

2、O Type,V-V ECMO与 V-A ECMO,1 降低前负荷2 增加后负荷3 无再循环4 降低肺血流5对肺以及心脏支持,1前负荷不变2肺血流量不变3仅对肺有支持作用,应用ECMO适应症,心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：1.持续性低心排表现持续性或渐进性低血压 外周灌注差 心室充盈压不断上升 无尿或少尿 在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 持续性酸中毒 中心体温高（中心温度和外周温度5度）2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿,肺功能支持，应用ECMO指征：1.肺氧合功能障碍PaO2620mmHg2.急性肺损伤PaO240mmHg，pH小于7.3达2

3、小时3.机械通气3小时PaO255mmHg，PH小 于7.34.机械通气出现气道压伤5.预期今后的生活质量较好,V-V 成人适应症,快进入标准：FiO2为1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时慢进入标准：FiO2为0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时,北京朝阳医院,禁忌症,不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤预计ECMO不能使其获得较好的生命质量,Extra

4、corporeal Life Support Organization Registry Report 2012,Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012,存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs 8%,JAMA,1979,242(20):2193-2196.,存活率（ECMO组：传统治疗组）：33%vs 42%,Am J Respir Crit Care Med,1994,149:295-305.,Lancet,2009,374(9698):1351-1363.,JAMA,2009,302(17):1888

5、-1895.,存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs 47%,ECMO患者存活率：71%,21,24,6个月内存活且无严重残障者ECMO组为63%（57/90），而传统治疗组仅为47%（41/87）（p=0.03)CESAR研究是目前第一篇证实了早期ECMO治疗能改善重症ARDS患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。,Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in adultpatients:A systematic review and meta-analysis of current ev

6、idence,Meta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表时间的累积Meta分析显示ECMO有改善ARDS患者病死率趋势,刘松桥中华急诊医学2011；4：355-359,体外膜氧合对急性呼吸窘迫综合症患者预后影响 的Meta分析和系统评价,ECMO 适应证的认识 ECMO 技术的改进肝素包被的套管旋转泵小型高效、长效的氧合器以及工作人员的规范训练 机械通气策略的改变,ECMO治疗ARF成功率提升的原因何在,2009年EISO制定的体外生命支持应用指南指出 严重急性心肺功能衰竭的患者，当给予最佳的常规治疗方式后FiO2 90%,PaO2/FiO290%,PaO2/FiO280mm

7、Hg和/或Murray评分3-4，当预期病死率高达80时，则推荐使用ECMO,ECMO适应症的认识,澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO顽固性低氧血症，PaO2/FiO2100mmHg，PaO2/FiO2100,法国REVA组织建议ECMO顽固持续性低氧血症，PaO2/FiO20.8或Vt 4ml/kg，Plat 35cmH2O,CESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限定：氧合指数低于100 mmHg，Murray评分30或pH值720病因可逆机械通气时间7 d,Anesthesiology 2009;111:82635,降低VT维持平台压 25-28 cmH2OpH7.

8、25,Lancet 2009;374:135163,推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：PIP 20-25 cmH2OPEEP 10-15 cmH2ORR 10 次/分FiO2 0.3,影响ECMO结果的因素,38,38,38,ARDS vs ECMO,平均机械通气时间为25（13-34）天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO:10d(7-15d)Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU

9、,2例仍进行ECMO治疗有几个因素可能导致死亡率的下降：首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管，旋转泵，小的高效率的长效氧合器）,JAMA.2009;302(17):1888-1895,Support 气体交换提供氧气以及排出二氧化碳Rest 降低呼吸机使用减少肺损伤,ECMO对呼吸的作用,气体交换效率性能血流速度气体流速血液进入膜肺的氧饱和度血红蛋白水平膜肺氧输送要求 新生儿：6mL/kg/min儿童：4-5mL/kg/min成人：3mL/kg/min,ECMO的气体交换,ECMO清除

10、CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢所产生的CO2(3-6mL/kg/min）CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路内的PCO2，膜肺性能,ECMO的气体交换,机械通气改善通气和氧合能力有限保护性通气+肺复张,1016%重症AR死于低氧血症机械通气的不良效应对血流动力学及氧合的影响机械通气相关肺损伤(VILI),胸腔内压力增高肺血管阻力增加肺内分流,膜肺性能、状态与数目再循环泵流量心输出量右心房血容量插管位置,血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1PaCO2高,改善氧合和呼吸力学指标防止和最大限度减少机械通气相关性肺损伤,Extracorpor

11、eal Life Support Organization Registry Report 2012,47,47,47,ARDS vs ECMO,Patients：2009Australia and New Zealand 15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者61例确诊甲流感年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。最常见合并症是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），怀孕6例（9），围产期4例（6），3例儿童（年龄15岁），没有老年病人（年龄65岁）接受ECMO治疗,JAMA.2009;302(17):1888-1895,48,48,48,AR

12、DS vs ECMO,在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67）俯卧位通气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例（22）总体而言，55例（81）病人接受了至少其中一项治疗在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54），最常见的是：ECMO治疗导管出血15例（22），7例（10）胃肠道出血，呼吸道出血7例（10），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出血,JAMA.2009;302(17):1888-1895,ARDS vs ECMO,ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天机械通气前，平均呼

13、吸频率，动脉血氧饱和度，与肺泡氧分压分别为：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3），最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为3.8（3.5-4.0）ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg，和36（33-38）cm H2O,JAMA.2009;302(17):1888-1895,针对特定时期和人群缓解代谢需求,减少呼吸功及氧消耗,维持有效的氧输送和二氧化碳排放保持”理想的”肺膨胀状态,减少机械通气相关肺损伤,53,180例患者按1:1的比例随机分 入ECMO组 或 常规治疗组 实际接受ECMO治疗者68例（75%）入选标准年龄在18-65岁之间病情可逆的严重呼吸衰竭Murray评分大于或等于3分高碳酸血症（pH 30cmH2O，FiO20.8）应用大于7天颅内出血有应用肝素的禁忌继续积极治疗有禁忌,