DRGs支付制度下内部管控与统计分析.ppt
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1、DRGs支付制度下內部管控與統計分析,資料來源台北榮總 醫務企管部病歷組 魏秀美於台灣地區醫院協會2006-11-09&16,大 綱,Tw-DRGs分類架構及原則Tw-DRGs支付原則醫院因應實例分享,NHI(QIO),Physician,Coder,Surveillance,Assistance,Review,Quality Documentation,Tw-DRGs分類架構及原則,Pre-MDC,TransplantationHeart(DRG1030110302)Liver(DRG4800148002)Lung(DRG4950149502)Bone marrow(DRG481014810
2、2)不包括 Kidney transplantTracheostomy(DRG 4820148302),MDC 11DRG 3020130202,MDC 0123,MDC01-23(依照器官及系統的不同來分類)每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複部分MDC12及13主診斷重複之外,導致無法以主診斷碼區分出來,要查看性別來判斷(男性-MDC12,女性-MDC13)MDC05某些DRG須判斷主次診斷,MDC 24、25,MDC24、25判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC0123重複。例如主診斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24,而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多,所以我
3、們會先檢查是否符合MDC24的規則,若不符合才去判斷後面的規則,最後落在MDC01。,Pre-MDC V.S DRG,Tw-DRG之編審依序,以Pre-MDC優先惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項,若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者,得以權重高者申報。,425.4 Cardiomyopathy428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation39.61 Cardiopulmonary bypass31.1 Tra
4、cheostomy,注意:同時符合二個以上DRG規範時,認定順序為有OR procedure,且手術與主診相關之DRG為第一優先,手術與主診不相關之DRG為第二優先,故同一項下有二個以上DRG落點時,以權重高低認定順序。,Pre-MDCDRG 10301Heart transplant with CC,MDC之認定順序,內科系以主診斷為主。外科系Operating room procedures若沒有主診斷之敘述時,以每個MDC為主。所謂Operating room procedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時,以
5、權重高低為認定順序。,住院醫療服務點數清單格式異動,住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明(96.01起適用)(檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes)項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明=22-1 TW-DRGs碼 X(05)依公告之TW-DRGs碼申報,中央健康保險局公告發布日期:95.09.21健保醫字第0950060174號,Tw-DRGs支付原則,第三版Tw-DRG支付原則草案協議會議版本)(更新),不適用Tw-DRGs支付標準-1,主診斷為癌症(、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2),DRG代碼以YYY表示。MDC19、MDC20之精神科案件,DR
6、G代碼以XXX表示。主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3),DRG代碼以ZZZ表示。行政院衛生署公告之罕見疾病案件。住院日超過30日之個案。,不適用Tw-DRGs支付標準-2,排除職災案件(部份負擔006)排除精神科強制住院(病患來源為S)各項試辦計劃乳癌試辦計劃-案件分類4(90.11起試辦)慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M(92.10起試辦)肺結核試辦計劃-給付類別F(90.11起試辦)呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃-給付類別A(89.07起試辦)週產期試辦計劃,相對權重(Relative Weight,RW),計算公式:某Tw-DRG平均每人次點數
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